Evaluering af hurtig nødekografi for akut dyspnø (READ)

Antallet af skadestuebesøg er konstant stigende, og det er derfor nødvendigt at minimere varigheden af ​​hvert besøg og derved øge effektiviteten af ​​den diagnostiske proces, hvilket fører til hurtigere orientering af hver patient for passende pleje. I denne sammenhæng er nøjagtig triage og en hurtig indledende diagnostisk oparbejdning af afgørende betydning for at nå dette mål.

Ældre udgør den største andel af skadestuepatienter med 12 % af alle skadestueindlæggelser. Behovet for diagnostiske tests eller terapeutiske interventioner er meget større i denne patientpopulation, hvor 4 ud af 5 patienter har behov for sådanne foranstaltninger. Ældre lider faktisk ofte af flere sygdomme, der kræver et større antal tests (kilde: Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), undersøgelse på skadestuen) (1).

Hjerte-kar-sygdomme og symptomer udgør 12 % af årsagerne til skadestueindlæggelse, og patienter, der lider af hjerte-kar-sygdomme, er dem, hvis skadestuebesøg varer længst. Faktisk bliver næsten 50 % af patienter med hjerte-kar-sygdomme mere end 4 timer på skadestuen, ifølge en fransk national undersøgelse offentliggjort i juli 2014.

Den diagnostiske tilgang på skadestuen hos ældre patienter indlagt for akut dypsnøe er kompleks, og tidlig identifikation af akut venstresidig hjertesvigt (ALSHF) er afgørende, da det har indflydelse på prognosen.

Akut dyspnø og akut respiratorisk insufficiens er hyppige årsager til indlæggelse på skadestuen. Den ætiologiske diagnose er vanskelig, især hos ældre patienter, som ofte har en historie med hjerte- og luftvejssygdomme (2)(3)(4)(5). I denne specifikke population er der ofte talrige komorbiditeter, såsom kronisk respirationssvigt, kronisk nyresvigt og iskæmisk hjertesygdom (6). Derudover kan akut respiratorisk insufficiens være forårsaget af en række forskellige patologier, såsom akut hjertesvigt, lungebetændelse, forværring af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), pleural effusion eller lungeemboli. Der er således klart et presserende behov for en præcis og tidlig diagnose af den korrekte ætiologi hos disse patienter, især for at identificere ALSHF, en tilstand, der kræver øjeblikkelig påbegyndelse af passende terapi for at forbedre prognosen. Hos disse patienter har undersøgelser vist, at uhensigtsmæssig eller forsinket behandling på skadestuen er en uafhængig forudsigelse for død (2)(3)(7).

European Society of Cardiology (ESC) offentliggjorde for nylig en gennemgang af standarddiagnostiske metoder for ALSHF, der beskriver fordelene og begrænsningerne ved hver (klinisk undersøgelse, elektrokardiogram (EKG), røntgen af ​​thorax, NT-proBNP vurdering) (8).

De kliniske tegn er svære at fortolke og er uspecifikke, især i den akutte fase og hos ældre eller overvægtige patienter (9). Nogle forfattere har faktisk rapporteret op til 50 % af diagnostiske fejl hos ældre patienter (10).

Røntgen af ​​thorax, som normalt udføres på skadestuen, er ikke specifik på grund af de forhold, hvorunder det udføres i nødsituationer. Generelt overholdes forudsætningerne for korrekt implementering ikke fuldt ud på grund af undersøgelsens nødsituation, og røntgen af ​​thorax er derfor primært kun nyttig til differentialdiagnose (8).

Tidlig ekkokardiografi anbefales til patienter, der kommer på hospitalet i en nødsituation med mistanke om hjertesvigt (HF) og akut indtræden af ​​symptomer. Billeddiagnostiske teknikker spiller en central rolle i diagnosticering af HF og i vejledning af behandling. Blandt de mange tilgængelige billeddiagnostiske modaliteter er ekkokardiografi den foretrukne metode hos patienter med mistanke om HF af hensyn til nøjagtighed, tilgængelighed (herunder portabilitet), sikkerhed og omkostninger. Udtrykket ekkokardiografi bruges her til at henvise til alle hjerte-ultralydsbilleddannelsesteknikker, herunder to- eller tredimensionel ekkokardiografi, pulseret og kontinuerlig bølge-doppler, farveflow-doppler og vævs-doppler-billeddannelse. Til vurdering af venstre ventrikulær systolisk og diastolisk dysfunktion er ingen enkelt ekkokardiografisk parameter tilstrækkelig nøjagtig og reproducerbar til at blive brugt isoleret. Derfor anbefales en omfattende ekkokardiografisk undersøgelse, der inkorporerer alle relevante todimensionelle og Doppler-data. Dette bør omfatte evaluering af både strukturelle og funktionelle abnormiteter.

Imidlertid er denne type specialiseret ekkokardiografi ikke rutinemæssigt tilgængelig i de fleste skadestuer. I rutinepraksis er systematisk specialiseret ekkokardiografi af en kardiolog i alle tilfælde af akut respirationssvigt ikke mulig på grund af manglen på uddannede operatører. Uddannelse i specialiseret ekkokardiografi er faktisk ikke en forudsætning for at blive en kvalificeret skadestuelæge i Frankrig. Endelig er specialiserede ekkokardiografi-undersøgelser tidskrævende og uforenelige med behovet for at styre den store strøm af patienter gennem en travl skadestue.

En alternativ tilgang til diagnose er at måle blodkoncentrationen af ​​et natriuretisk peptid, en familie af hormoner, der udskilles i øgede mængder, når hjertet er sygt, eller belastningen på ethvert kammer øges (11)(12)(13)(14)( 15)(16). Peptider lider dog af flere begrænsninger, især i situationer, der ofte ses hos ældre patienter, såsom sepsis, nyresvigt, akut koronarsyndrom, lungeemboli, kronisk respirationssvigt, atrieflimren og højt kropsmasseindeks (17). Diagnostisk ydeevne forringes med stigende alder, og der er en signifikant stigning i denne gråzone hos patienter i alderen ≥75 år (8)(16)(18)(19). I kritiske situationer hos ældre patienter tjener vurdering af natriuretiske peptider hovedsageligt til at udelukke en diagnose af venstre hjertesvigt (8)(16)(19).

Nogle forfattere har foreslået at bruge lunge-ultralyd i den indledende oparbejdning af akut respirationssvigt (20)(21)(22)(23)(24)(25)(26), da nogle specifikke profiler vides at være relateret til tilstedeværelse af interstitielt ødem, hvilket afspejler nedsat venstre hjertefunktion (f. tilstedeværelse af B-linjer) (27)(28). Disse undersøgelser blev udført i forbindelse med intensiv eller kritisk behandling, men data er sparsomme vedrørende anvendelsen af ​​denne tilgang på skadestuen.

I et foreløbigt enkeltcenterstudie blev anvendeligheden af ​​en hurtig transthoracisk ekografi tilgang undersøgt, nemlig READ-metoden (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), som forbandt målrettet lunge-ultralyd og måling af transmitral flow hos 51 patienter i alderen ≥75 år. Ved udførelse ved patientens indlæggelse på skadestuen viste READ-metoden en sensitivitet på 95 % for identifikation af ALSHF. Faktisk er analyse af transmitral flow let tilgængelig ved transthorax ekkografi. Tilstedeværelsen af ​​et "restriktivt" mønster i tilfælde af akut dypsnø er forbundet med eksistensen af ​​ALSHF (29)(30)(31)(32)(33).

Ekkografi er et diagnostisk værktøj, hvis brug på skadestuen stiger eksponentielt. For eksempel er "Focused Assessment with Sonography in Trauma" (FAST) ultralydsvurderingsteknikken hos traumepatienter blevet hjørnestenen i indledende triage hos traumepatienter. Ideen er at bruge målrettet ultralyd, som ikke nødvendigvis udføres af en specialist, for at opnå nøjagtig triage af patienter på kun få minutter til at vejlede efterfølgende diagnostiske og terapeutiske tilgange.

Der er en mangel på veludførte undersøgelser i litteraturen, der vurderer nytten af ​​målrettet thorax-ultralyd i den diagnostiske oparbejdning af akut dyspnø hos ældre patienter indlagt på akutmodtagelsen. Der eksisterer i øjeblikket ingen konsensus om brugen af ​​ekkografi hos disse patienter, og brugen heraf afhænger i høj grad af kompetencen og tilgængeligheden af ​​operatører i nødstilfælde, i mangel af formelt bevis, der beviser dets nytte. Biomarkører såsom hjernenatriuretisk peptid (BNP) eller NT-proBNP mangler følsomhed i denne alderskategori af patienter, selvom de er meget udbredt i rutinepraksis på grund af umuligheden af ​​hurtig og 24/7 adgang til specialiseret ekkokardiografi.

I denne sammenhæng er undersøgelsens hypotese, at den diagnostiske nøjagtighed af en målrettet og hurtig ekkografisk tilgang, nemlig READ-metoden (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), omfattende målrettet lunge-ultralyd kombineret med isoleret mål for transmitral flow, ville være overlegen end NT-proBNP vurdering til diagnosticering af ALSHF hos ældre patienter (≥75 år) indlagt på skadestuen.