비만 임산부를 위한 임상 치료 경로: 파일럿 클러스터 RCT

연구 설계:

조사관은 비만 임산부(개입 그룹) 대 표준 치료(대조군)에 대한 임상 치료 경로에 무작위로 배정된 클리닉의 1:1 할당 비율을 가진 파일럿 클러스터 RCT를 제안합니다.

조사관은 SPIRIT 성명서(표준 프로토콜 항목: 중재적 시험에 대한 권장 사항)를 따랐습니다.

무작위화:

무작위화 단위는 임신 관리를 제공하는 클리닉이 됩니다. 중재에 무작위 배정된 클리닉에서 포함 기준을 충족하는 모든 임산부는 중재를 받게 되며, 일반 관리에 무작위 배정된 클리닉에서 포함 기준을 충족하는 모든 임산부는 일반 관리를 받게 됩니다. 조사자들은 개입 그룹과 통제 그룹 간에 1:1 할당을 사용했으며 클리닉 유형(산과 의사 주도 대 조산사 주도, 환자 특성 및 건강 관리 측면에서 다를 가능성이 높기 때문에 쌍을 이룬 무작위화)을 사용했습니다. 작은 표본 크기로 특성의 균형을 맞춥니다.) 조사관은 www.randomization.com을 사용하여 무작위 순서를 생성했습니다. 산부인과 진료소에 대한 무작위 배정 시드는 "21262"이고 조산 진료소에 대한 무작위 배정 시드는 "23340"입니다.

연구 과정:

클리닉은 쌍을 이루는 방식으로 개입 또는 통제 그룹에 무작위로 할당됩니다(따라서 두 조산 클리닉 중 하나는 개입 그룹에 무작위로 배정되고 다른 하나는 통제 그룹에 배정됩니다. 이 두 클리닉 간에 유사할 가능성이 더 높습니다).

이 연구가 최소/무위험 개입을 포함하기 때문에 Hamilton Integrated Research Ethics Board(HiREB)는 클리닉을 무작위 배정하고 개입 클리닉의 모든 적격 여성이 개입을 받을 수 있도록 승인했습니다. ); 개입이 표준 치료이므로 개별 참여자의 동의가 필요하지 않습니다. 중재에 무작위로 배정될 클리닉 직원의 사전 서면 동의는 연구 종료 시 반구조화된 인터뷰 전에 얻을 것입니다. 조사자는 개입의 최소/무위험 특성과 연구의 파일럿 특성을 고려하여 중간 분석을 계획하지 않으므로 조사자는 데이터 안전 모니터링 위원회(DSMB)가 없지만 조정 위원회는 있습니다.

데이터 수집:

데이터는 임신 말기에 다음에서 수집됩니다.

1. 보건부가 의무화한 2페이지 산전 기록: 기본 특성*, 임상 및 과정 결과
2. 임상 치료 경로(개입 그룹에서): 타당성
3. 클리닉 및 병원 차트: 프로세스 및 임상 결과

4. 의료 제공자 설문 조사 및 구조화된 인터뷰(개입 그룹에서): 제공자 결과.

   • 기준선 특성에는 다음이 포함됩니다: 산모 연령, 교육 수준, 기존 당뇨병 또는 고혈압 또는 기타 동반 질환, 무작위 진료소에 처음 방문했을 때 재태 연령, 임신 전 체질량 지수, 중력 및 출산력.

표본의 크기:

조사관은 다음과 같은 이유로 계산이 아닌 샘플 크기 타당성을 제공했습니다.

1. '일반적으로 일부 파일럿 연구에서는 표본 크기 계산이 필요하지 않을 수 있습니다.'
2. 이것이 타당성 연구라는 점을 감안할 때 두 치료 그룹 간의 차이를 감지할 수 있는 통계적 검정력을 갖도록 설계되지 않았습니다.
3. 샘플 크기 계산에 필요한 클래스 내 상관 계수(ICC)의 크기는 현재 알려지지 않았습니다.

샘플 크기는 다음과 같은 타당성 고려 사항을 기반으로 합니다. 조사자들은 모집 기간 10개월 동안 8개 클리닉에서 총 142명의 참가자(그룹당 71명)가 있을 것으로 보수적으로 추정했으며 개입 클리닉의 여성 중 80%가 개입을 받았습니다. , (일반적인 관리를 받는 대조군 여성 100%), 클리닉에 따라 20-30%의 다양한 비만율, 20주 미만에 산전 관리를 위해 클리닉에 내원하는 다양한 비율의 여성+6 산부인과가 주도하는 클리닉의 15%에서 조산사가 주도하는 클리닉의 85%에 이르는 임신 일수).

그룹당 71명인 이 환자 수는 군집 디자인에 추가 검정력이 필요하기 때문에 "그룹당 최소 50명"인 파일럿 연구의 표본 크기에 대한 하나의 일반적인 숫자를 초과합니다.

통계 분석:

중재를 받는 여성과 대조군의 여성 간에 기준선 특성 및 동반이환 상태를 비교할 것입니다. 연구 설계에는 쌍 무작위 배정이 포함되므로 쌍 분석이 수행됩니다. 연속 데이터는 적절한 경우 평균(표준 편차)에 대한 paired t 테스트 또는 paired 중앙값(사분위수 범위)에 대한 Wilcoxon 테스트를 사용하여 비교됩니다. 범주형 변수에 대한 짝을 이루는 비율은 McNemar의 테스트를 사용하여 비교됩니다.

1차 결과인 타당성에 대한 분석은 치료 경로를 완료하고 치료 제공자가 추천할 개입 그룹의 여성 비율(%)에 대한 기술 통계를 기반으로 합니다. 의료 제공자 결과를 제외하고 환자 수준에서 분석이 수행됩니다. 조사자는 분석을 치료하기 위한 의도를 사용합니다. 즉, 개입 클리닉의 모든 적격 여성의 결과는 그녀가 개입을 받았는지 여부에 관계없이 개입 그룹 내에서 평가됩니다.

2차 결과(과정 결과 및 임상 결과)의 분석은 McNemar의 테스트를 사용하여 권장 치료를 받는 개입 그룹의 여성 비율을 권장 치료를 받는 대조군 여성의 비율과 비교하기 위해 수행됩니다.

조사자는 민감도 분석을 수행할 것입니다: 1) "프로토콜별 분석", 즉 임상 치료 경로별 및 임상 치료 경로가 실제로 사용된 개입 클리닉의 여성을 다른 모든 여성(개입에 있었던 두 여성 모두)과 비교합니다. 임상 진료 경로를 받지 않았지만 대조군에 있는 사람들); 2) 완전한 데이터가 있거나 없는 여성의 결과를 비교합니다.

조사관은 산부인과 클리닉의 결과와 산부인과 클리닉의 결과를 별도로 조사하기 위해 하위 그룹 분석을 수행합니다. 개입 그룹과 통제 그룹 사이에 고르게 분포되지 않을 수 있는 잠재적 공변량은 (예: 연령, 사회경제적 지위 등). 각 참여 클리닉 내 관찰이 클리닉 간 관찰보다 유사할 가능성이 더 높다고 가정하기 때문에 조건부(쌍 데이터용) 일반화 추정 방정식(GEE) 방법을 사용하는 로지스틱 모델은 클리닉 내 이러한 클러스터링 효과를 설명하기 위해 수행됩니다. 클리닉 내 및 클리닉 간 변형 모두. 군집 효과의 영향을 평가하기 위해 군집 내 상관 계수(ICC) 및 분산 인플레이션 계수(VIF)도 계산됩니다.

결과는 양측 알파=0.05에서 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 수정된 Bonferroni 보정은 여러 2차 결과에 따라 사용됩니다. 분석은 SAS-PC 통계 소프트웨어(버전 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC)를 사용하여 수행됩니다.

팀:

주요 조사자: Sarah McDonald, MD, MSc(임상 역학)는 산부인과 의사이자 McMaster 대학 부교수이자 모성 및 아동 비만 예방 및 개입 분야의 Tier II Canada 연구 위원장입니다. 산모의 체중과 체중 증가는 그녀의 연구 프로그램의 초점입니다. 그녀는 이 연구의 모든 측면을 감독할 것입니다.

공동 조사자:

Lucy Giglia, MD, MSc(역학), 소아과 의사, McMaster University 임상 부교수 및 전 Health Canada 역학자는 McMaster Children's Hospital의 일반 소아과 부문 연구 책임자입니다.

Lehana Thabane, PhD, 통계학자/RCT 전문가는 임상역학 및 생물통계학과 부의장이자 McMaster University 평가 의학 센터의 생물통계학 부서장이며 다음과 같은 설계, 관리 및 분석에 경험이 있습니다. RCT와 파일럿 RCT 모두.

협력자:

Cindy Maxwell, MD는 비만 임산부 관리에 관한 국가 지침의 공동 저자였으며 토론토의 Mount Sinai 병원에서 임산부를 위한 비만 클리닉 책임자였습니다.

잠재적인 채용 사이트가 될 클리닉의 임상의는 치료 경로의 연구 및 개발의 모든 단계에 참여해 왔으며 앞으로도 계속 참여하게 될 것입니다.