Een klinisch zorgtraject voor zwaarlijvige zwangere vrouwen: een proefcluster RCT

STUDIE ONTWERP:

Onderzoekers stellen een proefcluster RCT voor met een 1:1 toewijzingsratio van klinieken gerandomiseerd naar het klinische zorgpad voor zwaarlijvige zwangere vrouwen (interventiegroep) versus standaardzorg (controlegroep).

Onderzoekers hebben de SPIRIT-verklaring gevolgd (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials)

RANDOMISATIE:

De eenheid van randomisatie is de kliniek die zwangerschapszorg levert. Alle zwangere vrouwen die voldoen aan de inclusiecriteria in een kliniek die is gerandomiseerd naar de interventie, krijgen de interventie, terwijl alle zwangere vrouwen die voldoen aan de inclusiecriteria in een kliniek die is gerandomiseerd naar de gebruikelijke zorg, de gebruikelijke zorg krijgen. Onderzoekers gebruikten een 1:1 toewijzing tussen de interventie- en de controlegroepen, met gepaarde randomisatie per type kliniek (verloskundige geleid versus vroedvrouw geleid, aangezien ze waarschijnlijk verschillen wat betreft patiëntkenmerken en gezondheidszorg, en koppelen zal helpen om een ​​redelijk evenwicht van kenmerken met een kleine steekproefomvang.) Onderzoekers hebben de randomisatiereeks gegenereerd met behulp van www.randomization.com. Het randomisatiezaad voor verloskundige klinieken was "21262" en het randomisatiezaad voor verloskundige klinieken was "23340".

STUDIEPROCES:

Klinieken worden willekeurig toegewezen aan de interventie- of controlegroep, in paren gerangschikt (zodat één van de twee verloskundige klinieken gerandomiseerd wordt aan de interventiegroep en de andere aan de controlegroep, aangezien zowel de klinische zorg als de vrouwen in de klinieken zijn waarschijnlijk meer vergelijkbaar tussen deze twee klinieken).

Aangezien de studie een minimale/geen-risico-interventie inhoudt, heeft de Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) goedgekeurde klinieken om te worden gerandomiseerd en alle in aanmerking komende vrouwen in interventieklinieken om de interventie te krijgen (en alle in aanmerking komende vrouwen in controleklinieken om routinematige zorg te krijgen). ); aangezien de interventie standaardzorg is, is toestemming van de individuele deelnemer niet vereist. Geïnformeerde, schriftelijke toestemming van het personeel van de klinieken die gerandomiseerd zullen worden voor de interventie zal worden verkregen voorafgaand aan semi-gestructureerde interviews aan het einde van het onderzoek. Onderzoekers plannen geen tussentijdse analyse gezien de minimale/geen-risico aard van de interventie en het pilootkarakter van de studie, en daarom zullen onderzoekers geen Data Safety Monitoring Board (DSMB) hebben, maar wel een stuurgroep.

GEGEVENSVERZAMELING:

Aan het einde van de zwangerschap worden gegevens verzameld van:

1. Prenatale dossiers van 2 pagina's in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid: basiskenmerken*, klinische en procesresultaten
2. klinisch zorgpad (in interventiegroep): haalbaarheid
3. kliniek- en ziekenhuisgrafieken: proces- en klinische resultaten

4. enquête zorgverlener en gestructureerde interviews (in interventiegroep): uitkomsten zorgverlener.

   • Basiskenmerken zijn onder meer: ​​leeftijd van de moeder, opleidingsniveau, reeds bestaande diabetes of hypertensie of andere comorbiditeiten, zwangerschapsduur bij het eerste bezoek aan een gerandomiseerde kliniek, body mass index vóór de zwangerschap, graviditeit en pariteit.

STEEKPROEFGROOTTE:

Onderzoekers hebben om de volgende redenen een rechtvaardiging gegeven voor de steekproefomvang in plaats van een berekening:

1. 'Over het algemeen zijn voor sommige pilotstudies geen berekeningen van de steekproefomvang vereist'
2. Aangezien dit een haalbaarheidsonderzoek is, was het niet ontworpen om statistisch vermogen te hebben om een ​​verschil tussen de 2 behandelingsgroepen te detecteren.
3. De grootte van de intraclass-correlatiecoëfficiënt (ICC) die nodig is voor een berekening van de steekproefomvang is momenteel niet bekend.

De steekproefomvang was als volgt gebaseerd op haalbaarheidsoverwegingen: Onderzoekers schatten voorzichtig dat er in totaal 142 deelnemers beschikbaar zouden zijn (71 per groep) gedurende 10 maanden rekrutering, in 8 klinieken, waarbij 80% van de vrouwen in de interventieklinieken de interventie zou ontvangen , (en 100% van de vrouwen in de controlegroep die de gebruikelijke zorg krijgen), een variabel percentage zwaarlijvigheid van 20-30%, afhankelijk van de kliniek, en een variabel percentage vrouwen dat zich bij de kliniek meldt voor prenatale zorg na <20 weken+6 dagen zwangerschap variërend van 15% in klinieken onder leiding van verloskundigen tot 85% in klinieken onder leiding van verloskundigen).

Dit aantal patiënten, 71 per groep, overschrijdt één gemeenschappelijk aantal voor een steekproefomvang voor een pilootstudie, de "van ten minste 50 per groep", aangezien er extra vermogen nodig is voor clusterontwerpen.

STATISTISCHE ANALYSE:

Basiskenmerken en comorbide aandoeningen zullen worden vergeleken tussen vrouwen die de interventie ondergaan en die in de controlegroep. Aangezien het ontwerp van de studie gepaarde randomisatie inhoudt, zal daarom gepaarde analyse worden uitgevoerd. Continue gegevens zullen worden vergeleken met behulp van een gepaarde t-toets voor gemiddelden (standaarddeviaties) of Wilcoxon-toets voor gepaarde medianen (interkwartielafstand), naargelang het geval. Gepaarde proporties voor categorische variabelen zullen worden vergeleken met behulp van een McNemar's test.

De analyse van de primaire uitkomst, haalbaarheid, zal worden gebaseerd op beschrijvende statistieken van de proporties (%) van vrouwen in de interventiegroep die het zorgtraject hebben doorlopen en voor wie zorgverleners dit zouden aanbevelen. Analyse vindt plaats op patiëntniveau met uitzondering van zorgaanbiederuitkomsten. Onderzoekers zullen de intentie tot behandelen-analyse gebruiken, d.w.z. de uitkomsten van alle in aanmerking komende vrouwen in de interventiekliniek zullen binnen de interventiegroep worden geëvalueerd, ongeacht of zij de interventie heeft ondergaan of niet.

De analyse van de secundaire uitkomsten (procesuitkomsten en klinische uitkomsten) zal worden uitgevoerd met behulp van McNemar's test om de gepaarde proporties van vrouwen in de interventiegroep die de aanbevolen zorg krijgen te vergelijken met de proportie van vrouwen in de controlegroep die dat wel doen.

Onderzoekers zullen gevoeligheidsanalyses uitvoeren: 1) "per-protocolanalyse", d.w.z. per-klinisch zorgpad en vergelijking van de vrouwen in de interventieklinieken voor wie het klinische zorgpad daadwerkelijk werd gebruikt met alle andere vrouwen (zowel degenen die bij een interventie waren kliniek maar niet het klinische zorgtraject hebben gevolgd en die in de controlegroep); 2) het vergelijken van resultaten bij vrouwen met en zonder volledige gegevens.

Onderzoekers zullen subgroepanalyses uitvoeren om de resultaten bij verloskundige klinieken afzonderlijk te onderzoeken van die bij verloskundige klinieken. Potentiële covariaten die mogelijk niet gelijk verdeeld zijn tussen de interventie- en controlegroep zullen worden gecontroleerd voor (bijv. leeftijd, sociaaleconomische status, enz.). Aangezien de kans groter is dat waarnemingen binnen elke deelnemende kliniek vergelijkbaar zijn dan waarnemingen tussen klinieken, zal een logistiek model dat gebruikmaakt van een voorwaardelijke (voor gepaarde gegevens) gegeneraliseerde schattingsvergelijking (GEE)-methode worden uitgevoerd om rekening te houden met dit clustereffect binnen klinieken, waarbij rekening wordt gehouden met zowel variaties binnen de kliniek als tussen de klinieken. Een intraclustercorrelatiecoëfficiënt (ICC) en variantie-inflatiefactor (VIF) zullen ook worden berekend om de impact van het clustereffect te beoordelen.

Resultaten worden als statistisch significant beschouwd bij tweezijdige alfa=0,05. Er zal een aangepaste Bonferroni-correctie worden gebruikt gezien de meerdere secundaire uitkomsten. Analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van SAS-PC statistische software (versie 9.2; SAS institute Inc, Cary, NC).

TEAM:

Hoofdonderzoeker: Sarah McDonald, MD, MSc (Clinical Epidemiology), is verloskundige en universitair hoofddocent, McMaster University en Tier II Canada Research Chair in Maternal and Child Obesity Prevention and Intervention. Het gewicht en de gewichtstoename van de moeder staan ​​centraal in haar onderzoeksprogramma. Zij zal alle aspecten van deze studie overzien.

Mede-onderzoekers:

Lucy Giglia, MD, MSc (Epidemiology), een kinderarts, Associate Clinical Professor, McMaster University en een voormalig epidemioloog van Health Canada, is de onderzoeksleider voor de afdeling Algemene kindergeneeskunde in het McMaster Children's Hospital.

Lehana Thabane, PhD, een statisticus/RCT-expert, is de medevoorzitter van de afdeling Klinische epidemiologie en biostatistiek en de directeur van de biostatistiekeenheid van het Center for Evaluation Medicine, McMaster University en heeft ervaring met het ontwerpen, beheren en analyseren van zowel RCT's als pilot-RCT's.

Medewerker:

Cindy Maxwell, MD, was de co-auteur van de nationale richtlijn over de zorg voor zwaarlijvige zwangere vrouwen, en het hoofd van een obesitaskliniek voor zwangere vrouwen in het Mount Sinai Hospital in Toronto.

Clinici wier klinieken potentiële wervingssites zouden zijn, zijn en blijven betrokken bij alle fasen van het onderzoek en de ontwikkeling van het zorgtraject.