En klinisk behandlingsvej for overvægtige gravide kvinder: En pilotklynge RCT

STUDERE DESIGN:

Efterforskere foreslår en pilotklynge RCT med et 1:1 tildelingsforhold af klinikker randomiseret til den kliniske behandlingsvej for overvægtige gravide kvinder (interventionsgruppe) versus standardbehandling (kontrolgruppe).

Efterforskere har fulgt SPIRIT-erklæringen (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials)

RANDOMISERING:

Enheden for randomisering vil være den klinik, der yder graviditetspleje. Alle gravide, der opfylder inklusionskriterierne på en klinik, der er randomiseret til interventionen, vil modtage interventionen, mens alle gravide, der opfylder inklusionskriterierne på en klinik, der er randomiseret til sædvanlig pleje, får sædvanlig pleje. Efterforskerne brugte en 1:1-allokering mellem interventionen og kontrolgrupperne med parret randomisering efter type klinik (fødselslæge-leder versus jordemoder-leder, da de sandsynligvis er forskellige med hensyn til patientkarakteristika og sundhedspleje, og parring vil hjælpe med at give en rimelig balance mellem karakteristika med en lille stikprøvestørrelse.) Efterforskere genererede randomiseringssekvensen ved hjælp af www.randomization.com. Randomiseringsseedet for obstetriske klinikker var "21262" og randomiseringsseedet for jordemoderklinikker var "23340".

STUDIEPROCES:

Klinikker vil blive tilfældigt allokeret til interventions- eller kontrolgruppen på en parret måde (så den ene af de to jordemoderklinikker er randomiseret til interventionsgruppen og den anden til kontrollen, da både den kliniske pleje og kvinderne i klinikkerne er mere tilbøjelige til at være ens mellem disse to klinikker).

Da undersøgelsen involverer en minimal/ingen risiko intervention, har Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) godkendt klinikker til at blive randomiseret, og alle kvalificerede kvinder på interventionsklinikker til at modtage interventionen (og alle kvalificerede kvinder på kontrolklinikker til at modtage rutinemæssig behandling ); Da interventionen er standardbehandling, kræves der ikke samtykke fra den enkelte deltager. Informeret, skriftligt samtykke fra personalet på klinikkerne, som vil blive randomiseret til interventionen, vil blive indhentet forud for semistrukturerede interviews ved afslutningen af ​​undersøgelsen. Efterforskere planlægger ikke en foreløbig analyse i betragtning af den minimale/ingen risiko karakter af interventionen og undersøgelsens pilotkarakter, og derfor vil efterforskerne ikke have et Data Safety Monitoring Board (DSMB), men vil have et styringsudvalg.

DATAINDSAMLING:

Data vil blive indsamlet i slutningen af ​​graviditeten fra:

1. 2-siders svangerskabsjournaler bemyndiget af sundhedsministeriet: baseline karakteristika*, kliniske og procesresultater
2. klinisk plejeforløb (i interventionsgruppe): gennemførlighed
3. klinik- og hospitalsdiagrammer: proces og kliniske resultater

4. plejeudbyderundersøgelse og strukturerede interviews (i interventionsgruppe): udbyderresultater.

   • Baseline-karakteristika vil omfatte: moderens alder, uddannelsesniveau, allerede eksisterende diabetes eller hypertension eller andre komorbiditeter, gestationsalder ved første besøg på randomiseret klinik, før graviditetens kropsmasseindeks, graviditet og paritet.

PRØVE STØRRELSE:

Efterforskere har givet en begrundelse for stikprøvestørrelse snarere end en beregning af følgende årsager:

1. "Generelt er stikprøvestørrelsesberegninger muligvis ikke nødvendige for nogle pilotundersøgelser"
2. Da dette er en feasibility-undersøgelse, var den ikke designet til at have statistisk magt til at påvise en forskel mellem de 2 behandlingsgrupper.
3. Størrelsen af ​​den intraklasse-korrelationskoefficient (ICC), der kræves til en stikprøvestørrelsesberegning, er i øjeblikket ukendt.

Stikprøvestørrelsen var baseret på gennemførlighedsovervejelser som følger: Forskere vurderer konservativt, at der ville være i alt 142 deltagere til rådighed (71 pr. gruppe) over 10 måneders rekruttering på 8 klinikker, hvor 80 % af kvinderne i interventionsklinikkerne modtager interventionen , (og 100 % af kvinderne i kontrolgruppen, der modtager sædvanlig pleje), en variabel forekomst af fedme fra 20-30 % afhængigt af klinikken, og en variabel andel af kvinder, der møder op til klinikken til prænatal behandling ved <20 uger+6 drægtighedsdage, der spænder fra 15 % i fødselslæge-ledende klinikker til 85 % i jordemoder-ledende klinikker).

Dette antal patienter, 71 pr. gruppe, overstiger et almindeligt tal for en stikprøvestørrelse for en pilotundersøgelse, "på mindst 50 pr. gruppe", da der kræves yderligere strøm til klyngedesign.

STATISTISKE ANALYSER:

Baseline karakteristika og co-morbide tilstande vil blive sammenlignet mellem kvinder, der modtager interventionen, versus dem i kontrolgruppen. Da designet af undersøgelsen involverer parret randomisering, vil der derfor blive udført parret analyse. Kontinuerlige data vil blive sammenlignet ved hjælp af en parret t-test for middelværdier (standardafvigelser) eller Wilcoxon-test for parrede medianer (interkvartilområde), alt efter hvad der er relevant. Parrede proportioner for kategoriske variable vil blive sammenlignet ved hjælp af en McNemars test.

Analysen af ​​det primære udfald, feasibility, vil være baseret på beskrivende statistikker over andelen (%) af kvinder i interventionsgruppen, som får gennemført plejeforløbet, og for hvem plejepersonalet vil anbefale det. Analyse vil blive udført på patientniveau med undtagelse af plejepersonalets resultater. Undersøgere vil bruge intention til at behandle analyse, dvs. resultaterne af alle kvalificerede kvinder på interventionsklinikken vil blive evalueret inden for interventionsgruppen, om hun modtog interventionen eller ej.

Analysen af ​​de sekundære resultater (procesresultater og kliniske udfald) vil blive udført ved hjælp af McNemars test for at sammenligne parrede proportioner af kvinder i interventionsgruppen, som modtager den anbefalede pleje, med andelen af ​​kvinder i kontrolgruppen, der gør.

Undersøgere vil udføre sensitivitetsanalyser: 1) "per-protokol analyse", dvs. per-klinisk behandlingsforløb og sammenligne kvinderne i interventionsklinikkerne, for hvilke den kliniske behandlingsvej faktisk blev brugt, med alle andre kvinder (begge dem, der var ved en intervention klinik, men modtog ikke den kliniske behandlingsvej og dem i kontrolgruppen); 2) sammenligning af resultater hos kvinder med og uden fuldstændige data.

Efterforskere vil udføre undergruppeanalyser for at undersøge resultaterne på fødselslægeklinikker adskilt fra dem på jordemoderklinikker. Potentielle kovariater, som muligvis ikke er jævnt fordelt mellem interventions- og kontrolgrupperne, vil blive kontrolleret for (f.eks. alder, socioøkonomisk status osv.). Da observationer inden for hver deltagende klinik antages at være mere tilbøjelige til at være ens end observationer mellem klinikker, vil der blive udført en logistisk model, der anvender en betinget (for parrede data) generaliseret estimeringsligning (GEE) metode for at tage højde for denne klyngeeffekt inden for klinikker, som inkorporerer både inden for klinik og mellem klinik variationer. En intracluster-korrelationskoefficient (ICC) og variansinflationsfaktor (VIF) vil også blive beregnet for at vurdere virkningen af ​​klyngeeffekten.

Resultater vil blive betragtet som statistisk signifikante ved tosidet alfa=0,05. En modificeret Bonferroni-korrektion vil blive brugt i betragtning af de flere sekundære resultater. Analyser vil blive udført ved hjælp af SAS-PC statistisk software (version 9.2; SAS institute Inc, Cary, NC).

HOLD:

Principal investigator: Sarah McDonald, MD, MSc (Clinical Epidemiology), er fødselslæge og lektor, McMaster University og Tier II Canada Research Chair in Maternal and Child Obesity Prevention and Intervention. Moderens vægt og vægtøgning er i fokus for hendes forskningsprogram. Hun vil overvåge alle aspekter af denne undersøgelse.

Medforskere:

Lucy Giglia, MD, MSc (Epidemiology), en børnelæge, associeret klinisk professor, McMaster University og en tidligere Health Canada epidemiolog, er forskningsleder for afdelingen for generel pædiatri på McMaster Children's Hospital.

Lehana Thabane, PhD, en statistiker/RCT-ekspert, er Associate Chair for Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics og direktør for Biostatistics Unit ved Center for Evaluation Medicine, McMaster University og har erfaring med design, ledelse og analyse af både RCT'er og pilot-RCT'er.

Samarbejdspartner:

Cindy Maxwell, MD, var medforfatter på den nationale retningslinje for pleje af overvægtige gravide kvinder og leder af en fedmeklinik for gravide kvinder på Mount Sinai Hospital i Toronto.

Klinikere, hvis klinikker ville være potentielle rekrutteringssteder, har været og vil fortsat være involveret i alle faser af undersøgelsen og udviklingen af ​​plejeforløbet.