Ein klinischer Versorgungsweg für adipöse schwangere Frauen: Ein Pilotcluster RCT

STUDIENDESIGN:

Die Ermittler schlagen einen Pilot-Cluster-RCT mit einem 1:1-Zuteilungsverhältnis von Kliniken vor, die randomisiert dem klinischen Versorgungspfad für adipöse schwangere Frauen (Interventionsgruppe) gegenüber der Standardversorgung (Kontrollgruppe) zugewiesen wurden.

Die Ermittler haben sich an die SPIRIT-Erklärung (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) gehalten.

RANDOMISIERUNG:

Die Einheit der Randomisierung ist die Klinik, die die Schwangerschaftsversorgung anbietet. Alle schwangeren Frauen, die die Einschlusskriterien in einer für die Intervention randomisierten Klinik erfüllen, erhalten die Intervention, während alle schwangeren Frauen, die die Einschlusskriterien in einer Klinik erfüllen, die für die übliche Versorgung randomisiert ist, die übliche Versorgung erhalten. Die Ermittler verwendeten eine 1:1-Zuordnung zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe mit paarweiser Randomisierung nach Art der Klinik (Geburtshelfer-geführt versus Hebammen-geführt, da sie sich wahrscheinlich in Bezug auf Patientenmerkmale und Gesundheitsversorgung unterscheiden und die Paarung dazu beitragen wird, eine angemessene zu bieten Ausgewogenheit der Merkmale bei kleiner Stichprobengröße.) Die Ermittler generierten die Randomisierungssequenz unter Verwendung von www.randomization.com. Der Randomisierungsstartwert für Geburtshilfekliniken war „21262“ und der Randomisierungsstartwert für Hebammenkliniken war „23340“.

STUDIENVERLAUF:

Die Kliniken werden paarweise zufällig der Interventions- oder Kontrollgruppe zugeteilt (so dass eine der beiden Hebammenkliniken randomisiert der Interventionsgruppe und die andere der Kontrollgruppe zugeteilt wird, da sowohl die klinische Versorgung als auch die Frauen in den Kliniken zwischen diesen beiden Kliniken eher ähnlich sind).

Da die Studie eine minimale/risikolose Intervention beinhaltet, hat das Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) zugelassen, dass Kliniken randomisiert werden und alle geeigneten Frauen in Interventionskliniken die Intervention erhalten (und alle geeigneten Frauen in Kontrollkliniken Routineversorgung erhalten). ); Da es sich bei der Intervention um eine Standardbehandlung handelt, ist die Zustimmung des einzelnen Teilnehmers nicht erforderlich. Vor halbstrukturierten Interviews am Ende der Studie wird eine informierte, schriftliche Zustimmung des Personals der Kliniken, die für die Intervention randomisiert werden, eingeholt. Die Ermittler planen keine Zwischenanalyse angesichts des minimalen/risikolosen Charakters der Intervention und des Pilotcharakters der Studie, und daher werden die Ermittler kein Data Safety Monitoring Board (DSMB) haben, aber einen Lenkungsausschuss haben.

DATENSAMMLUNG:

Die Daten werden am Ende der Schwangerschaft erhoben von:

1. 2-seitige vorgeburtliche Aufzeichnungen im Auftrag des Gesundheitsministeriums: Ausgangsmerkmale*, klinische Ergebnisse und Prozessergebnisse
2. Klinischer Versorgungspfad (in Interventionsgruppe): Durchführbarkeit
3. Klinik- und Krankenhausdiagramme: Prozess und klinische Ergebnisse

4. Befragung von Leistungserbringern und strukturierte Interviews (in der Interventionsgruppe): Ergebnisse der Leistungserbringer.

   • Zu den Basismerkmalen gehören: Alter der Mutter, Bildungsniveau, vorbestehender Diabetes oder Bluthochdruck oder andere Komorbiditäten, Gestationsalter beim ersten Besuch in einer randomisierten Klinik, Body-Mass-Index vor der Schwangerschaft, Gravidität und Parität.

PROBENGRÖSSE:

Die Ermittler haben aus folgenden Gründen eine Stichprobengröße anstelle einer Berechnung angegeben:

1. "Im Allgemeinen sind für einige Pilotstudien keine Berechnungen der Stichprobengröße erforderlich"
2. Da es sich hierbei um eine Machbarkeitsstudie handelt, war sie nicht darauf ausgelegt, statistische Aussagekraft zu haben, um einen Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen zu erkennen.
3. Die Größe des für eine Stichprobengrößenberechnung erforderlichen Intraclass-Korrelationskoeffizienten (ICC) ist derzeit nicht bekannt.

Die Stichprobengröße basierte auf Machbarkeitsüberlegungen wie folgt: Die Ermittler schätzen konservativ, dass über einen Zeitraum von 10 Monaten der Rekrutierung insgesamt 142 Teilnehmer (71 pro Gruppe) in 8 Kliniken zur Verfügung stehen würden, wobei 80 % der Frauen in den Interventionskliniken die Intervention erhalten würden , (und 100 % der Frauen in der Kontrollgruppe, die die übliche Versorgung erhalten), eine variable Adipositasrate von 20-30 % je nach Klinik und ein unterschiedlicher Anteil von Frauen, die sich <20+6 Wochen zur Schwangerschaftsvorsorge in der Klinik vorstellen Tage der Schwangerschaft zwischen 15 % in von Geburtshelfern geleiteten Kliniken und 85 % in von Hebammen geleiteten Kliniken).

Diese Anzahl von Patienten, 71 pro Gruppe, übersteigt eine übliche Zahl für eine Stichprobengröße für eine Pilotstudie, die "von mindestens 50 pro Gruppe", da für Clusterdesigns zusätzliche Leistung erforderlich ist.

STATISTISCHE ANALYSEN:

Baseline-Charakteristika und Komorbiditäten werden zwischen Frauen, die die Intervention erhalten, mit denen in der Kontrollgruppe verglichen. Da das Design der Studie eine gepaarte Randomisierung beinhaltet, wird daher eine gepaarte Analyse durchgeführt. Kontinuierliche Daten werden je nach Bedarf unter Verwendung eines gepaarten t-Tests für Mittelwerte (Standardabweichungen) oder eines Wilcoxon-Tests für gepaarte Mediane (Quartilsabstand) verglichen. Gepaarte Anteile für kategoriale Variablen werden mit einem McNemar-Test verglichen.

Die Analyse des primären Ergebnisses, der Durchführbarkeit, basiert auf deskriptiven Statistiken der Anteile (%) der Frauen in der Interventionsgruppe, die den Pflegepfad abgeschlossen haben und für die Pflegeanbieter ihn empfehlen würden. Die Analyse erfolgt auf Patientenebene mit Ausnahme der Ergebnisse des Leistungserbringers. Die Ermittler verwenden eine Intention-to-treat-Analyse, d. h. die Ergebnisse aller in Frage kommenden Frauen in der Interventionsklinik werden innerhalb der Interventionsgruppe bewertet, unabhängig davon, ob sie die Intervention erhalten haben oder nicht.

Die Analyse der sekundären Ergebnisse (Prozessergebnisse und klinische Ergebnisse) wird unter Verwendung des McNemar-Tests durchgeführt, um die gepaarten Anteile von Frauen in der Interventionsgruppe, die die empfohlene Behandlung erhalten, mit dem Anteil von Frauen in der Kontrollgruppe zu vergleichen, die dies tun.

Die Untersucher führen Sensitivitätsanalysen durch: 1) „per-protocol analysis“, d.h. pro-klinischer Versorgungspfad und Vergleich der Frauen in den Interventionskliniken, bei denen der klinische Versorgungspfad tatsächlich genutzt wurde, mit allen anderen Frauen (beide, die bei einer Intervention waren Klinik, die jedoch nicht den klinischen Behandlungspfad erhalten haben, und diejenigen in der Kontrollgruppe); 2) Vergleich der Ergebnisse bei Frauen mit und ohne vollständige Daten.

Die Ermittler werden eine Untergruppenanalyse durchführen, um die Ergebnisse in Geburtshilfekliniken getrennt von denen in Hebammenkliniken zu untersuchen. Potenzielle Kovariablen, die möglicherweise nicht gleichmäßig zwischen Interventions- und Kontrollgruppe verteilt sind, werden kontrolliert (z. Alter, sozioökonomischer Status usw.). Da davon ausgegangen wird, dass Beobachtungen innerhalb jeder teilnehmenden Klinik mit größerer Wahrscheinlichkeit ähnlich sind als Beobachtungen zwischen Kliniken, wird ein logistisches Modell unter Verwendung einer bedingten (für gepaarte Daten) generalisierten Schätzungsgleichungsmethode (GEE) durchgeführt, um diesen Clustering-Effekt innerhalb von Kliniken zu berücksichtigen sowohl innerhalb der Klinik als auch zwischen Klinikvariationen. Ein Intracluster-Korrelationskoeffizient (ICC) und ein Varianzinflationsfaktor (VIF) werden ebenfalls berechnet, um die Auswirkungen des Clustering-Effekts zu bewerten.

Die Ergebnisse werden bei zweiseitigem Alpha=0,05 als statistisch signifikant angesehen. Angesichts der multiplen sekundären Ergebnisse wird eine modifizierte Bonferroni-Korrektur verwendet. Analysen werden unter Verwendung von SAS-PC-Statistiksoftware (Version 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC) durchgeführt.

TEAM:

Hauptforscherin: Sarah McDonald, MD, MSc (Klinische Epidemiologie), ist Geburtshelferin und außerordentliche Professorin an der McMaster University und Tier II Canada Research Chair für Prävention und Intervention von Adipositas bei Müttern und Kindern. Mütterliches Gewicht und Gewichtszunahme stehen im Mittelpunkt ihres Forschungsprogramms. Sie wird alle Aspekte dieser Studie beaufsichtigen.

Co-Ermittler:

Lucy Giglia, MD, MSc (Epidemiologie), Kinderärztin, außerordentliche klinische Professorin an der McMaster University und ehemalige Epidemiologin von Health Canada, ist die Forschungsleiterin der Abteilung für allgemeine Pädiatrie am McMaster Children's Hospital.

Lehana Thabane, PhD, Statistikerin/RCT-Expertin, ist stellvertretende Vorsitzende der Abteilung für klinische Epidemiologie und Biostatistik und Direktorin der Abteilung für Biostatistik am Center for Evaluation Medicine der McMaster University und hat Erfahrung in der Konzeption, Verwaltung und Analyse von sowohl RCTs als auch Pilot-RCTs.

Mitarbeiter:

Cindy Maxwell, MD, war Co-Autorin der nationalen Leitlinie zur Pflege adipöser Schwangerer und Leiterin einer Adipositas-Klinik für schwangere Frauen am Mount Sinai Hospital in Toronto.

Kliniker, deren Kliniken potenzielle Rekrutierungsorte wären, waren und werden weiterhin in alle Phasen der Studie und Entwicklung des Behandlungspfads einbezogen.