Kliininen hoitopolku liikalihaville raskaana oleville naisille: Pilot Cluster RCT

SUUNNITTELU:

Tutkijat ehdottavat pilottiklusteri-RCT:tä, jossa kliinisten klinikoiden jakosuhde on 1:1, jotka on satunnaistettu liikalihavien raskaana olevien naisten kliiniseen hoitoon (interventioryhmä) verrattuna normaalihoitoon (kontrolliryhmä).

Tutkijat ovat seuranneet SPIRIT-lausuntoa (Standard Protocol Items: Recommendations for Intervention Trials)

SATUNNISTAMINEN:

Satunnaistuksen yksikkö on raskaushoitoa tarjoava klinikka. Kaikki raskaana olevat naiset, jotka täyttävät osallistumiskriteerit interventioon satunnaistetulla klinikalla, saavat interventiota, kun taas kaikki raskaana olevat naiset, jotka täyttävät valintakriteerit tavanomaiseen hoitoon satunnaistetulla klinikalla, saavat normaalia hoitoa. Tutkijat käyttivät 1:1-jakoa interventio- ja kontrolliryhmien välillä, ja satunnaistettiin pareittain klinikan tyypin mukaan (synnyttäjä-johto vs. kätilöjohto, koska ne todennäköisesti eroavat potilaan ominaisuuksista ja terveydenhuollosta, ja parittaminen auttaa tarjoamaan kohtuullisen ominaisuuksien tasapaino pienen otoskoon kanssa.) Tutkijat loivat satunnaistussekvenssin käyttämällä www.randomization.com-sivustoa. Synnytysklinikoiden satunnaistuksen siemen oli "21262" ja kätilöklinikan satunnaistuksen siemen "23340".

TUTKIMUSPROSESSI:

Klinikat jaetaan satunnaisesti interventio- tai kontrolliryhmään pareittain (niin, että toinen kahdesta kätilöklinikasta satunnaistetaan interventioryhmään ja toinen kontrolliryhmään, kun otetaan huomioon, että sekä kliininen hoito että klinikoiden naiset ovat todennäköisemmin samanlaisia ​​näiden kahden klinikan välillä).

Koska tutkimukseen sisältyy minimaalinen/riskitön interventio, Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) on hyväksynyt klinikat satunnaistettavaksi ja kaikki tukikelpoiset naiset interventioklinikoilla saamaan interventiota (ja kaikki kelvolliset naiset kontrolliklinikoilla rutiinihoitoon) ); Koska interventio on tavanomaista hoitoa, yksittäisen osallistujan suostumusta ei vaadita. Interventioon satunnaistettujen klinikoiden henkilöstön tietoinen kirjallinen suostumus hankitaan ennen puolistrukturoituja haastatteluja tutkimuksen lopussa. Tutkijat eivät suunnittele välianalyysiä toimenpiteen minimaalisen/riskittömän luonteen ja tutkimuksen pilottiluonteen vuoksi, joten tutkijoilla ei ole Data Safety Monitoring Boardia (DSMB), mutta heillä on ohjauskomitea.

TIEDONKERUU:

Tietoja kerätään raskauden lopussa seuraavista:

1. Terveysministeriön valtuuttamat 2-sivuiset synnytystä koskevat tiedot: perusominaisuudet*, kliiniset ja prosessitulokset
2. kliininen hoitopolku (interventioryhmässä): toteutettavuus
3. klinikka- ja sairaalakaaviot: prosessi ja kliiniset tulokset

4. hoitajan kysely ja jäsennellyt haastattelut (interventioryhmässä): palveluntarjoajan tulokset.

   • Perusominaisuuksia ovat: äidin ikä, koulutustaso, aiempi diabetes tai verenpainetauti tai muut samanaikaiset sairaudet, raskausaika ensimmäisellä satunnaistetulla klinikalla käynnillä, raskautta edeltävä painoindeksi, painovoima ja pariteetti.

OTOSKOKO:

Tutkijat ovat toimittaneet otoskoon perustelut laskelman sijaan seuraavista syistä:

1. "Yleensä otoskoon laskemista ei välttämättä vaadita joissakin pilottitutkimuksissa"
2. Koska tämä on toteutettavuustutkimus, sillä ei ollut tilastollista voimaa havaita eroa kahden hoitoryhmän välillä.
3. Otoskoon laskennassa vaaditun luokan sisäisen korrelaatiokertoimen (ICC) kokoa ei tällä hetkellä tunneta.

Otoskoko perustui toteutettavuusnäkökohtiin seuraavasti: Tutkijat arvioivat varovaisesti, että yhteensä 142 osallistujaa (71 ryhmää kohden) olisi käytettävissä 10 kuukauden rekrytoinnin aikana kahdeksassa klinikassa, ja 80 % interventioklinikan naisista saa interventiota. , (ja 100 % tavanomaista hoitoa saaneista kontrolliryhmän naisista), liikalihavuuden vaihteluaste 20-30 % riippuen klinikasta ja vaihteleva osuus naisista, jotka saapuvat klinikalle raskaushoitoon alle 20 viikkoa + 6 raskauspäivät vaihtelevat 15 %:sta synnytyslääkärin johtavissa klinikoissa 85 %:iin kätilön johtavissa klinikoissa).

Tämä potilaiden määrä, 71 ryhmää kohden, ylittää yhden yleisen otoskoon pilottitutkimuksen, "vähintään 50 ryhmää kohti", koska klusterisuunnittelu vaatii lisätehoa.

TILASTOLLISET ANALYYSIT:

Perusominaisuuksia ja samanaikaisia ​​sairauksia verrataan interventiota saavien naisten ja kontrolliryhmän naisten välillä. Koska tutkimuksen suunnitteluun sisältyy parillinen satunnaistaminen, parianalyysi suoritetaan. Jatkuvat tiedot verrataan käyttämällä paritettua t-testiä keskiarvoille (keskihajontoja) tai Wilcoxon-testiä parillisiin mediaaneihin (kvartiilien välinen alue), tapauksen mukaan. Kategoristen muuttujien parisuhteita verrataan McNemarin testillä.

Ensisijaisen tuloksen, toteutettavuuden, analyysi perustuu kuvaaviin tilastoihin siitä, kuinka suuri osuus (%) interventioryhmässä on naisia, joilla hoitopolku on suoritettu ja joille hoidon tarjoajat sitä suosittelevat. Analyysi tehdään potilastasolla hoitajan tuloksia lukuun ottamatta. Tutkijat käyttävät aikomusta hoitaa analyysia, eli kaikkien hoitoon osallistuvien naisten tuloksia arvioidaan interventioryhmässä riippumatta siitä, onko hän saanut interventiota vai ei.

Toissijaisten tulosten (prosessin tulokset ja kliiniset tulokset) analyysi tehdään McNemarin testillä, jolla verrataan suositeltua hoitoa saaneiden interventioryhmän naisten parisuhteita kontrolliryhmän naisten osuuteen.

Tutkijat tekevät herkkyysanalyysejä: 1) "protokollakohtaisen analyysin", eli kliinisen hoitopolun ja vertaamalla interventioklinikoilla olevia naisia, joille kliinistä hoitopolkua todellisuudessa käytettiin, kaikkiin muihin naisiin (molemmat ne, jotka olivat interventiossa) klinikalla, mutta eivät saaneet kliinistä hoitopolkua ja vertailuryhmään kuuluvat); 2) naisten tulosten vertailu täydellisillä tiedoilla ja ilman.

Tutkijat tekevät alaryhmäanalyysin selvittääkseen tuloksia synnytyslääkäriklinikoilla erillään kätilön klinikoista. Mahdollisia yhteismuuttujia, jotka eivät ehkä ole jakautuneet tasaisesti interventio- ja kontrolliryhmien välillä, ohjataan (esim. ikä, sosioekonominen asema jne.). Koska kunkin osallistuvan klinikan sisällä tehtyjen havaintojen oletetaan olevan todennäköisemmin samankaltaisia ​​kuin klinikoiden välisten havaintojen, tehdään logistinen malli, jossa käytetään ehdollista (paritietoa varten) yleistettyä estimointiyhtälömenetelmää (GEE) tämän klusterointivaikutuksen huomioon ottamiseksi klinikoiden sisällä. sekä klinikan sisäisiä että klinikoiden välisiä variaatioita. Klusterin vaikutuksen arvioimiseksi lasketaan myös klusterin sisäinen korrelaatiokerroin (ICC) ja varianssiinflaatiokerroin (VIF).

Tuloksia pidetään tilastollisesti merkitsevinä, kun kaksipuolinen alfa = 0,05. Muokattua Bonferroni-korjausta käytetään useiden toissijaisten tulosten vuoksi. Analyysit suoritetaan SAS-PC-tilastoohjelmistolla (versio 9.2; SAS institute Inc, Cary, NC).

TIIMI:

Päätutkija: Sarah McDonald, MD, MSc (kliininen epidemiologia), on synnytyslääkäri ja apulaisprofessori, McMaster University ja Tier II Kanadan äitien ja lasten liikalihavuuden ehkäisy ja interventio -tutkimusjohtaja. Äidin paino ja painonnousu ovat hänen tutkimusohjelmansa painopiste. Hän valvoo kaikkia tämän tutkimuksen näkökohtia.

Yhteistutkijat:

Lucy Giglia, MD, MSc (epidemiologia), lastenlääkäri, kliininen apulaisprofessori, McMaster University ja entinen Health Canadan epidemiologi, on McMasterin lastensairaalan yleisen pediatrian osaston tutkimusjohtaja.

Lehana Thabane, PhD, tilastotieteilijä/RCT-asiantuntija, on kliinisen epidemiologian ja biostatistiikan osaston apulaispuheenjohtaja ja Biostatistiikkayksikön johtaja McMasterin yliopiston Evaluation Medicine -keskuksessa ja hänellä on kokemusta lääketieteen suunnittelusta, hallinnasta ja analysoinnista. sekä RCT:t että pilotti-RCT:t.

Yhteistyökumppani:

Cindy Maxwell, MD, oli kansallisen liikalihavien raskaana olevien naisten hoitoa koskevien ohjeiden toinen kirjoittaja ja raskaana oleville naisille tarkoitetun liikalihavuusklinikan johtaja Mount Sinai -sairaalassa Torontossa.

Kliinikot, joiden klinikat olisivat mahdollisia rekrytointipaikkoja, ovat olleet ja tulevat jatkossakin olemaan mukana hoitopolun tutkimuksen ja kehittämisen kaikissa vaiheissa.