En klinisk behandlingsvei for overvektige gravide kvinner: En pilotklynge RCT

STUDERE DESIGN:

Etterforskere foreslår en pilotklynge RCT med et tildelingsforhold på 1:1 av klinikker randomisert til den kliniske behandlingsveien for overvektige gravide kvinner (intervensjonsgruppe) versus standardbehandling (kontrollgruppe).

Etterforskere har fulgt SPIRIT-erklæringen (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials)

RANDOMISERING:

Enheten for randomisering vil være klinikken som gir svangerskapsomsorg. Alle gravide som oppfyller inklusjonskriteriene ved en klinikk randomisert til intervensjonen vil få intervensjonen, mens alle gravide som oppfyller inklusjonskriteriene ved en klinikk randomisert til vanlig omsorg vil få vanlig omsorg. Etterforskerne brukte en 1:1-fordeling mellom intervensjonen og kontrollgruppene, med paret randomisering etter type klinikk (fødselslege-leder versus jordmor-leder, siden de sannsynligvis er forskjellige med hensyn til pasientkarakteristikker og helsehjelp, og sammenkobling vil hjelpe til med å gi en rimelig balanse mellom egenskaper med en liten prøvestørrelse.) Etterforskere genererte randomiseringssekvensen ved å bruke www.randomization.com. Randomiseringsfrøet for obstetriske klinikker var "21262" og randomiseringsfrøet for jordmorklinikker var "23340".

STUDIEPROSESS:

Klinikker vil bli tilfeldig allokert til intervensjons- eller kontrollgruppen, på en paret måte (slik at en av de to jordmorklinikkene er randomisert til intervensjonsgruppen og den andre til kontrollen, gitt at både den kliniske omsorgen og kvinnene i klinikkene er mer sannsynlig å være like mellom disse to klinikkene).

Siden studien involverer en minimal/ingen risiko intervensjon, har Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) godkjent klinikker som skal randomiseres og alle kvalifiserte kvinner ved intervensjonsklinikker skal motta intervensjonen (og alle kvalifiserte kvinner ved kontrollklinikker for å motta rutinemessig behandling ); gitt at intervensjonen er standard omsorg, er det ikke nødvendig med individuell deltakersamtykke. Informert, skriftlig samtykke fra personalet ved klinikkene som vil bli randomisert til intervensjonen vil bli innhentet før semistrukturerte intervjuer på slutten av studien. Etterforskere planlegger ikke en foreløpig analyse gitt intervensjonens minimale/ingen risiko karakter, og pilotkarakteren til studien, og derfor vil etterforskerne ikke ha et Data Safety Monitoring Board (DSMB), men vil ha en styringskomité.

DATAINNSAMLING:

Data vil bli samlet inn ved slutten av svangerskapet fra:

1. 2-siders svangerskapsjournal pålagt av helsedepartementet: grunnlinjekarakteristikker*, kliniske og prosessresultater
2. klinisk behandlingsvei (i intervensjonsgruppe): gjennomførbarhet
3. klinikk- og sykehusdiagrammer: prosess og kliniske resultater

4. omsorgsleverandørundersøkelse og strukturerte intervjuer (i intervensjonsgruppe): leverandørresultater.

   • Baseline-karakteristika vil inkludere: mors alder, utdanningsnivå, eksisterende diabetes eller hypertensjon eller andre komorbiditeter, svangerskapsalder ved første besøk til randomisert klinikk, kroppsmasseindeks før graviditet, graviditet og paritet.

PRØVESTØRRELSE:

Etterforskere har gitt en begrunnelse for prøvestørrelse i stedet for en beregning av følgende grunner:

1. "Generelt kan det hende at det ikke er nødvendig med prøvestørrelsesberegninger for enkelte pilotstudier"
2. Gitt at dette er en mulighetsstudie, ble den ikke designet for å ha statistisk kraft for å oppdage en forskjell mellom de 2 behandlingsgruppene.
3. Størrelsen på intraklassekorrelasjonskoeffisienten (ICC) som kreves for en prøvestørrelsesberegning er foreløpig ukjent.

Utvalgsstørrelsen ble basert på gjennomførbarhetshensyn som følger: Etterforskere anslår konservativt at det vil være totalt 142 deltakere tilgjengelig (71 per gruppe) over 10 måneders rekruttering, ved 8 klinikker, med 80 % av kvinnene i intervensjonsklinikkene som mottar intervensjonen , (og 100 % av kvinnene i kontrollgruppen som mottar vanlig behandling), en variabel fedmerate fra 20-30 % avhengig av klinikken, og en variabel andel kvinner som møter til klinikken for svangerskapspleie ved <20 uker+6 svangerskapsdager som varierer fra 15 % i fødselslege-ledende klinikker til 85 % i jordmor-ledende klinikker).

Dette antallet pasienter, 71 per gruppe, overskrider ett vanlig antall for en prøvestørrelse for en pilotstudie, "på minst 50 per gruppe", siden det kreves ekstra kraft for klyngedesign.

STATISTISKE ANALYSER:

Baseline-karakteristikker og komorbide tilstander vil bli sammenlignet mellom kvinner som mottar intervensjonen versus de i kontrollgruppen. Siden utformingen av studien involverer paret randomisering, vil derfor paret analyse bli utført. Kontinuerlige data vil bli sammenlignet ved å bruke en paret t-test for gjennomsnitt (standardavvik) eller Wilcoxon-test for parede medianer (interkvartilområde), etter behov. Parede proporsjoner for kategoriske variabler vil bli sammenlignet ved hjelp av en McNemars test.

Analysen av primærresultatet, gjennomførbarhet, vil være basert på beskrivende statistikk over andelene (%) kvinner i intervensjonsgruppen som har gjennomført omsorgsveien, og som omsorgsleverandører vil anbefale den for. Analyse vil bli gjort på pasientnivå med unntak av behandlerresultater. Undersøkere vil bruke intensjonsanalyse, det vil si at resultatene av alle kvalifiserte kvinner ved intervensjonsklinikken vil bli evaluert i intervensjonsgruppen om hun mottok intervensjonen eller ikke.

Analysen av de sekundære resultatene (prosessresultater og kliniske utfall) vil bli gjort ved hjelp av McNemars test for å sammenligne parede andeler kvinner i intervensjonsgruppen som får anbefalt pleie med andelen kvinner i kontrollgruppen som gjør det.

Utrederne skal utføre sensitivitetsanalyser: 1) "per-protokollanalyse", dvs. per-klinisk behandlingsvei og sammenligne kvinnene i intervensjonsklinikkene som den kliniske behandlingsveien faktisk ble brukt for med alle andre kvinner (begge de som var på en intervensjon) klinikk, men mottok ikke den kliniske behandlingsveien og de i kontrollgruppen); 2) sammenligne resultater hos kvinner med og uten fullstendige data.

Etterforskere vil utføre undergruppeanalyser for å undersøke resultatene ved fødselslegeklinikker separat fra de ved jordmorklinikker. Potensielle kovariater som kanskje ikke er jevnt fordelt mellom intervensjons- og kontrollgruppene vil bli kontrollert for (f.eks. alder, sosioøkonomisk status osv.). Siden observasjoner innen hver deltakende klinikk vil antas å være mer sannsynlig å være like enn observasjoner mellom klinikker, vil en logistisk modell som bruker en betinget (for sammenkoblede data) generaliserte estimeringslikninger (GEE)-metoden bli utført for å ta høyde for denne klyngeeffekten i klinikker, som inkluderer både innen klinikk og mellom klinikk variasjoner. En intracluster korrelasjonskoeffisient (ICC) og variansinflasjonsfaktor (VIF) vil også bli beregnet for å vurdere virkningen av klyngeeffekten.

Resultatene vil bli vurdert som statistisk signifikante ved tosidig alfa=0,05. En modifisert Bonferroni-korreksjon vil bli brukt gitt de flere sekundære resultatene. Analyser vil bli utført ved hjelp av SAS-PC statistisk programvare (versjon 9.2; SAS institute Inc, Cary, NC).

TEAM:

Hovedetterforsker: Sarah McDonald, MD, MSc (klinisk epidemiologi), er en fødselslege og førsteamanuensis, McMaster University og Tier II Canada Research Chair in Maternal and Child Obesity Prevention and Intervention. Mors vekt og vektøkning er fokus i forskningsprogrammet hennes. Hun vil overvåke alle aspekter av denne studien.

Medetterforskere:

Lucy Giglia, MD, MSc (Epidemiology), en barnelege, førsteamanuensis ved McMaster University og en tidligere epidemiolog i Health Canada, er forskningsleder for avdelingen for generell pediatri ved McMaster Children's Hospital.

Lehana Thabane, PhD, en statistiker/RCT-ekspert, er assisterende styreleder for avdelingen for klinisk epidemiologi og biostatistikk og direktør for biostatistikkenheten ved Center for Evaluation Medicine, McMaster University og har erfaring med design, ledelse og analyse av både RCT-er og pilot-RCT-er.

Samarbeidspartner:

Cindy Maxwell, MD, var medforfatter på den nasjonale retningslinjen for omsorg for overvektige gravide kvinner, og leder for en fedmeklinikk for gravide ved Mount Sinai Hospital i Toronto.

Klinikere hvis klinikker vil være potensielle rekrutteringssteder har vært og vil fortsette å være involvert i alle faser av studiet og utviklingen av omsorgsveien.