Un percorso di cura clinica per le donne incinte obese: un cluster pilota RCT

PROGETTAZIONE DI STUDIO:

I ricercatori propongono un cluster RCT pilota con un rapporto di allocazione 1:1 di cliniche randomizzate al percorso di assistenza clinica per donne incinte obese (gruppo di intervento) rispetto a cure standard (gruppo di controllo).

Gli investigatori hanno seguito la dichiarazione SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials)

RANDOMIZZAZIONE:

L'unità di randomizzazione sarà la clinica che fornisce assistenza alla gravidanza. Tutte le donne in gravidanza che soddisfano i criteri di inclusione in una clinica randomizzata all'intervento riceveranno l'intervento, mentre tutte le donne in gravidanza che soddisfano i criteri di inclusione in una clinica randomizzata alle cure abituali riceveranno le cure abituali. I ricercatori hanno utilizzato un'allocazione 1:1 tra l'intervento e i gruppi di controllo, con randomizzazione accoppiata per tipo di clinica (guidata dall'ostetrico rispetto alla guida dell'ostetrica, poiché probabilmente differiscono per quanto riguarda le caratteristiche del paziente e l'assistenza sanitaria, e l'associazione aiuterà a fornire un ragionevole equilibrio delle caratteristiche con una piccola dimensione del campione.) Gli investigatori hanno generato la sequenza di randomizzazione utilizzando www.randomization.com. Il seme di randomizzazione per le cliniche ostetriche era "21262" e il seme di randomizzazione per le cliniche ostetriche era "23340".

PROCESSO DI STUDIO:

Le cliniche saranno assegnate casualmente al gruppo di intervento o di controllo, in modo accoppiato (in modo che una delle due cliniche di ostetricia sia randomizzata al gruppo di intervento e l'altra al gruppo di controllo, dato che sia l'assistenza clinica che le donne nelle cliniche hanno maggiori probabilità di essere simili tra queste due cliniche).

Poiché lo studio prevede un intervento minimo/senza rischio, l'Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) ha approvato le cliniche da randomizzare e tutte le donne idonee presso le cliniche di intervento per ricevere l'intervento (e tutte le donne idonee presso le cliniche di controllo per ricevere cure di routine ); dato che l'intervento è standard di cura, non è richiesto il consenso del singolo partecipante. Il consenso informato e scritto del personale delle cliniche che sarà randomizzato all'intervento sarà ottenuto prima delle interviste semi-strutturate alla fine dello studio. Gli investigatori non pianificano un'analisi ad interim data la natura minima/senza rischi dell'intervento e la natura pilota dello studio, e quindi gli investigatori non avranno un Data Safety Monitoring Board (DSMB), ma avranno un comitato direttivo.

RACCOLTA DATI:

I dati verranno raccolti al termine della gravidanza presso:

1. Cartella Prenatale di 2 pagine richiesta dal Ministero della Salute: caratteristiche di base*, esiti clinici e di processo
2. percorso clinico assistenziale (in gruppo di intervento): fattibilità
3. cartelle cliniche e ospedaliere: processo ed esiti clinici

4. Indagine sugli operatori sanitari e interviste strutturate (nel gruppo di intervento): risultati degli operatori.

   • Le caratteristiche di base includeranno: età materna, livello di istruzione, diabete o ipertensione preesistente o altre comorbilità, età gestazionale alla prima visita alla clinica randomizzata, indice di massa corporea pre-gravidanza, gravità e parità.

MISURA DI PROVA:

Gli investigatori hanno fornito una giustificazione della dimensione del campione, piuttosto che un calcolo per i seguenti motivi:

1. "In generale, i calcoli delle dimensioni del campione potrebbero non essere richiesti per alcuni studi pilota"
2. Dato che si tratta di uno studio di fattibilità, non è stato progettato per avere il potere statistico di rilevare una differenza tra i 2 gruppi di trattamento.
3. La dimensione del coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) richiesta per un calcolo della dimensione del campione è attualmente sconosciuta.

La dimensione del campione era basata su considerazioni di fattibilità come segue: i ricercatori stimano prudentemente che ci sarebbe stato un totale di 142 partecipanti disponibili (71 per gruppo) in 10 mesi di reclutamento, in 8 cliniche, con l'80% delle donne nelle cliniche di intervento che ricevevano l'intervento , (e il 100% delle donne nel gruppo di controllo che ricevono cure abituali), un tasso variabile di obesità dal 20 al 30% a seconda della clinica e una proporzione variabile di donne che si presentano alla clinica per cure prenatali a <20 settimane+6 giorni di gestazione che vanno dal 15% nelle cliniche gestite da ostetriche all'85% nelle cliniche gestite da ostetriche).

Questo numero di pazienti, 71 per gruppo, supera un numero comune per una dimensione del campione per uno studio pilota, "di almeno 50 per gruppo", poiché è necessaria una potenza aggiuntiva per i progetti di cluster.

ANALISI STATISTICHE:

Le caratteristiche di base e le condizioni di comorbilità saranno confrontate tra le donne che ricevono l'intervento rispetto a quelle del gruppo di controllo. Poiché il disegno dello studio prevede la randomizzazione accoppiata, verrà eseguita l'analisi accoppiata. I dati continui saranno confrontati utilizzando un test t appaiato per le medie (deviazioni standard) o il test di Wilcoxon per le mediane appaiate (intervallo interquartile), a seconda dei casi. Le proporzioni accoppiate per le variabili categoriali saranno confrontate utilizzando il test di McNemar.

L'analisi dell'esito primario, la fattibilità, si baserà su statistiche descrittive delle proporzioni (%) di donne nel gruppo di intervento che hanno completato il percorso assistenziale e per le quali gli operatori sanitari lo consiglierebbero. L'analisi sarà effettuata a livello del paziente con l'eccezione dei risultati del fornitore di cure. Gli investigatori useranno l'intenzione di trattare l'analisi, ovvero i risultati di tutte le donne idonee presso la clinica di intervento saranno valutati all'interno del gruppo di intervento indipendentemente dal fatto che abbia ricevuto l'intervento o meno.

L'analisi degli esiti secondari (esiti del processo ed esiti clinici) verrà effettuata utilizzando il test di McNemar per confrontare le proporzioni appaiate di donne nel gruppo di intervento che ricevono le cure raccomandate con la proporzione di donne nel gruppo di controllo che le ricevono.

Gli investigatori eseguiranno analisi di sensibilità: 1) "analisi per protocollo", ovvero percorso di assistenza per clinica e confronto tra le donne nelle cliniche di intervento per le quali il percorso di assistenza clinica è stato effettivamente utilizzato con tutte le altre donne (sia quelle che erano in un intervento clinica ma non hanno ricevuto il percorso clinico assistenziale e quelli del gruppo di controllo); 2) confrontare i risultati nelle donne con e senza dati completi.

Gli investigatori eseguiranno l'analisi dei sottogruppi per esaminare i risultati nelle cliniche ostetriche separatamente da quelli nelle cliniche ostetriche. Le potenziali covariate che potrebbero non essere distribuite uniformemente tra i gruppi di intervento e di controllo saranno controllate per (ad es. età, stato socioeconomico, ecc.). Poiché si presumerà che le osservazioni all'interno di ciascuna clinica partecipante siano più probabilmente simili delle osservazioni tra cliniche, verrà eseguito un modello logistico che utilizza un metodo dell'equazione di stima generalizzata (GEE) condizionale (per dati accoppiati) per tenere conto di questo effetto di raggruppamento all'interno delle cliniche, incorporando variazioni sia all'interno della clinica che tra le cliniche. Verranno inoltre calcolati un coefficiente di correlazione intracluster (ICC) e un fattore di inflazione della varianza (VIF) per valutare l'impatto dell'effetto di clustering.

I risultati saranno considerati statisticamente significativi con alfa a due code=0,05. Verrà utilizzata una correzione Bonferroni modificata dati i molteplici esiti secondari. Le analisi saranno eseguite utilizzando il software statistico SAS-PC (versione 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC).

SQUADRA:

Principal Investigator: Sarah McDonald, MD, MSc (Clinical Epidemiology), è ostetrica e Professore Associato, McMaster University e Tier II Canada Research Chair in Maternal and Child Obesity Prevention and Intervention. Il peso materno e l'aumento di peso sono al centro del suo programma di ricerca. Supervisionerà tutti gli aspetti di questo studio.

Co-investigatori:

Lucy Giglia, MD, MSc (Epidemiologia), pediatra, Professore Clinico Associato, McMaster University ed ex epidemiologa di Health Canada, è responsabile della ricerca per la Divisione di Pediatria Generale presso l'ospedale pediatrico McMaster.

Lehana Thabane, PhD, esperta di statistica/RCT, è Associate Chair del Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics e Director of the Biostatistics Unit presso il Center for Evaluation Medicine, McMaster University ed è esperta nella progettazione, gestione e analisi di sia RCT che RCT pilota.

Collaboratore:

Cindy Maxwell, MD, è stata coautrice delle linee guida nazionali sulla cura delle donne incinte obese e direttrice di una clinica per l'obesità per donne incinte presso il Mount Sinai Hospital di Toronto.

I medici le cui cliniche sarebbero potenziali siti di reclutamento sono stati e continueranno ad essere coinvolti in tutte le fasi dello studio e dello sviluppo del percorso assistenziale.