Ścieżka opieki klinicznej dla otyłych kobiet w ciąży: klaster pilotażowy RCT

PROJEKT BADANIA:

Badacze proponują pilotażowy klaster RCT ze stosunkiem alokacji 1: 1 klinik przydzielonych losowo do ścieżki opieki klinicznej dla otyłych kobiet w ciąży (grupa interwencyjna) w porównaniu ze standardową opieką (grupa kontrolna).

Badacze postępowali zgodnie z oświadczeniem SPIRIT (Elementy standardowego protokołu: zalecenia dotyczące badań interwencyjnych)

RANDOMIZACJA:

Jednostką randomizacji będzie poradnia prowadząca opiekę nad ciążą. Wszystkie kobiety w ciąży, które spełniają kryteria włączenia w klinice zrandomizowanej do interwencji, otrzymają interwencję, podczas gdy wszystkie kobiety w ciąży, które spełniają kryteria włączenia w klinice zrandomizowanej do zwykłej opieki, otrzymają zwykłą opiekę. Badacze zastosowali alokację 1:1 między grupą interwencyjną a grupą kontrolną, z randomizacją w parach według rodzaju kliniki (prowadząca położnik kontra położna prowadząca, ponieważ prawdopodobnie różnią się one pod względem charakterystyki pacjentki i opieki zdrowotnej, a parowanie pomoże w zapewnieniu rozsądnego równowagę cech przy małej liczebności próby). Badacze wygenerowali sekwencję randomizacji za pomocą www.randomization.com. Ziarno randomizacji dla klinik położniczych to „21262”, a ziarno randomizacji dla klinik położniczych to „23340”.

PROCES STUDIÓW:

Kliniki zostaną losowo przydzielone do grupy interwencyjnej lub kontrolnej w parach (tak, że jedna z dwóch poradni położniczych zostanie losowo przydzielona do grupy interwencyjnej, a druga do grupy kontrolnej, biorąc pod uwagę, że zarówno opieka kliniczna, jak i kobiety w klinikach są bardziej podobne w tych dwóch klinikach).

Ponieważ badanie obejmuje interwencję minimalną/bez ryzyka, Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) zatwierdziła kliniki do randomizacji i wszystkie kwalifikujące się kobiety w klinikach interwencyjnych do otrzymania interwencji (oraz wszystkie kwalifikujące się kobiety w klinikach kontrolnych do otrzymania rutynowej opieki) ); biorąc pod uwagę, że interwencja jest standardową opieką, indywidualna zgoda uczestnika nie jest wymagana. Świadoma, pisemna zgoda personelu klinik, które zostaną losowo przydzielone do interwencji, zostanie uzyskana przed częściowo ustrukturyzowanymi wywiadami pod koniec badania. Badacze nie planują tymczasowej analizy, biorąc pod uwagę minimalny/bez ryzyka charakter interwencji oraz pilotażowy charakter badania, dlatego badacze nie będą mieli Rady ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych (DSMB), ale będą mieli Komitet Sterujący.

GROMADZENIE DANYCH:

Dane będą zbierane pod koniec ciąży z:

1. 2-stronicowa karta prenatalna zlecona przez Ministerstwo Zdrowia: charakterystyka wyjściowa*, wyniki kliniczne i procesowe
2. ścieżka opieki klinicznej (w grupie interwencyjnej): wykonalność
3. wykresy kliniki i szpitala: proces i wyniki kliniczne

4. ankieta świadczeniodawcy i ustrukturyzowane wywiady (w grupie interwencyjnej): wyniki świadczeniodawcy.

   • Charakterystyka wyjściowa będzie obejmować: wiek matki, poziom wykształcenia, istniejącą wcześniej cukrzycę lub nadciśnienie lub inne choroby współistniejące, wiek ciążowy podczas pierwszej wizyty w randomizowanej klinice, wskaźnik masy ciała przed ciążą, ciąża i rodność.

WIELKOŚĆ PRÓBKI:

Badacze przedstawili uzasadnienie wielkości próby zamiast obliczeń z następujących powodów:

1. „Ogólnie rzecz biorąc, obliczenia wielkości próby mogą nie być wymagane w przypadku niektórych badań pilotażowych”
2. Biorąc pod uwagę, że jest to studium wykonalności, nie zostało zaprojektowane tak, aby miało moc statystyczną do wykrycia różnicy między dwiema grupami leczenia.
3. Wielkość współczynnika korelacji wewnątrzklasowej (ICC) wymaganego do obliczenia wielkości próby jest obecnie nieznana.

Wielkość próby została oparta na rozważaniach wykonalności w następujący sposób: Badacze ostrożnie szacują, że w ciągu 10 miesięcy rekrutacji w 8 klinikach dostępnych będzie łącznie 142 uczestników (71 na grupę), przy czym 80% kobiet w klinikach interwencyjnych otrzyma interwencję , (i 100% kobiet w grupie kontrolnej otrzymujących zwykłą opiekę), zmienny wskaźnik otyłości od 20-30% w zależności od kliniki oraz zmienny odsetek kobiet zgłaszających się do kliniki na opiekę prenatalną <20 tygodni +6 dni ciąży od 15% w poradniach prowadzonych przez położników do 85% w poradniach prowadzonych przez położne).

Ta liczba pacjentów, 71 na grupę, przekracza jedną wspólną liczbę dla wielkości próby w badaniu pilotażowym, „co najmniej 50 na grupę”, ponieważ do projektów klastrów wymagana jest dodatkowa moc.

ANALIZY STATYSTYCZNE:

Charakterystyka wyjściowa i stany współistniejące zostaną porównane między kobietami otrzymującymi interwencję a kobietami z grupy kontrolnej. Ponieważ projekt badania obejmuje randomizację w parach, zostanie przeprowadzona analiza w parach. Dane ciągłe zostaną porównane przy użyciu odpowiednio sparowanego testu t dla średnich (odchylenia standardowe) lub testu Wilcoxona dla sparowanych median (rozstęp międzykwartylowy). Pary proporcji dla zmiennych kategorycznych zostaną porównane za pomocą testu McNemara.

Analiza podstawowego wyniku, wykonalności, będzie oparta na statystykach opisowych proporcji (%) kobiet w grupie interwencyjnej, które ukończyły ścieżkę opieki i dla których świadczeniodawcy by ją zalecili. Analiza zostanie przeprowadzona na poziomie pacjenta, z wyjątkiem wyników świadczeniodawcy. Badacze wykorzystają analizę zamiaru leczenia, tj. wyniki wszystkich kwalifikujących się kobiet w klinice interwencyjnej zostaną ocenione w grupie interwencyjnej, niezależnie od tego, czy otrzymała interwencję, czy nie.

Analiza wyników drugorzędnych (wyników procesu i wyników klinicznych) zostanie przeprowadzona przy użyciu testu McNemara w celu porównania par proporcji kobiet w grupie interwencyjnej, które otrzymują zalecaną opiekę, z odsetkiem kobiet w grupie kontrolnej, które to robią.

Badacze wykonają analizy wrażliwości: 1) „analizę per-protocol”, czyli per-kliniczną ścieżkę opieki i porównanie kobiet w poradniach interwencyjnych, dla których faktycznie zastosowano ścieżkę opieki klinicznej, do wszystkich innych kobiet (zarówno tych, które były na interwencji przychodni, ale nie otrzymali ścieżki opieki klinicznej oraz w grupie kontrolnej); 2) porównanie wyników u kobiet z pełnymi danymi i bez nich.

Badacze przeprowadzą analizę podgrup, aby zbadać wyniki w klinikach położniczych oddzielnie od tych w klinikach położniczych. Potencjalne współzmienne, które mogą nie być równomiernie rozłożone między grupami interwencyjną i kontrolną, będą kontrolowane pod kątem (np. wiek, status socjoekonomiczny itp.). Ponieważ zakłada się, że obserwacje w każdej uczestniczącej klinice będą bardziej podobne niż obserwacje między klinikami, zostanie przeprowadzony model logistyczny wykorzystujący metodę warunkowego (dla sparowanych danych) uogólnionego równania szacowania (GEE), aby uwzględnić ten efekt grupowania w klinikach, obejmujący zarówno w obrębie kliniki, jak i między klinikami. Współczynnik korelacji wewnątrzklastrowej (ICC) i współczynnik inflacji wariancji (VIF) zostaną również obliczone w celu oceny wpływu efektu skupienia.

Wyniki zostaną uznane za statystycznie istotne przy dwustronnym alfa=0,05. Zmodyfikowana poprawka Bonferroniego zostanie zastosowana, biorąc pod uwagę wiele drugorzędnych wyników. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania statystycznego SAS-PC (wersja 9.2; SAS institute Inc, Cary, NC).

ZESPÓŁ:

Główny badacz: Sarah McDonald, MD, mgr (epidemiologia kliniczna), jest położnikiem i profesorem nadzwyczajnym na McMaster University i kanadyjskiej katedrze badawczej Tier II w zakresie zapobiegania i interwencji w otyłości matek i dzieci. Jej program badawczy koncentruje się na wadze matki i przybieraniu na wadze. Będzie nadzorować wszystkie aspekty tego badania.

Współbadacze:

Lucy Giglia, lekarz medycyny, mgr epidemiologii, pediatra, profesor nadzwyczajny na Uniwersytecie McMaster i była epidemiolog Health Canada, jest kierownikiem badań na oddziale pediatrii ogólnej w szpitalu dziecięcym McMaster.

Dr Lehana Thabane, statystyk/ekspert RCT, jest współprzewodniczącą Wydziału Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki oraz Dyrektorem Oddziału Biostatystyki w Centrum Medycyny Oceny Uniwersytetu McMaster i ma doświadczenie w projektowaniu, zarządzaniu i analizie zarówno RCT, jak i pilotażowe RCT.

Współpracownik:

Cindy Maxwell, MD, była współautorką krajowych wytycznych dotyczących opieki nad otyłymi kobietami w ciąży oraz kierownikiem kliniki otyłości dla kobiet w ciąży w Mount Sinai Hospital w Toronto.

Klinicyści, których kliniki byłyby potencjalnymi miejscami rekrutacji, byli i nadal będą zaangażowani we wszystkie fazy badania i rozwoju ścieżki opieki.