En klinisk vårdväg för överviktiga gravida kvinnor: ett pilotkluster RCT

STUDERA DESIGN:

Utredarna föreslår ett pilotkluster RCT med ett tilldelningsförhållande på 1:1 av kliniker randomiserade till den kliniska vårdvägen för feta gravida kvinnor (interventionsgrupp) kontra standardvård (kontrollgrupp).

Utredarna har följt SPIRIT-utlåtandet (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials)

RANDOMISERING:

Enheten för randomisering kommer att vara den klinik som tillhandahåller graviditetsvård. Alla gravida kvinnor som uppfyller inklusionskriterierna på en klinik randomiserad till insatsen kommer att få insatsen, medan alla gravida kvinnor som uppfyller inklusionskriterierna på en klinik randomiserad till vanlig vård får sedvanlig vård. Utredarna använde en 1:1-allokering mellan interventionen och kontrollgrupperna, med parad randomisering efter typ av klinik (förlossningsläkare kontra barnmorska, eftersom de sannolikt skiljer sig åt vad gäller patientegenskaper och hälsovård, och parning kommer att hjälpa till att tillhandahålla en rimlig balans av egenskaper med en liten urvalsstorlek.) Utredarna skapade randomiseringssekvensen med hjälp av www.randomization.com. Randomiseringsfröet för förlossningsmottagningar var "21262" och randomiseringsfröet för barnmorskemottagningar var "23340".

STUDIEPROCESS:

Kliniker kommer att slumpmässigt fördelas till interventions- eller kontrollgruppen, på ett parat sätt (så att en av de två barnmorskemottagningarna randomiseras till interventionsgruppen och den andra till kontrollen, givet att både den kliniska vården och kvinnorna på klinikerna är mer benägna att vara lika mellan dessa två kliniker).

Eftersom studien involverar en minimal/ingen risk intervention, har Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) godkänt kliniker som ska randomiseras och alla berättigade kvinnor på interventionskliniker ska ta emot interventionen (och alla berättigade kvinnor på kontrollkliniker att få rutinvård ); med tanke på att insatsen är standardvård krävs inte individuellt samtycke. Informerat, skriftligt samtycke från personal på klinikerna som kommer att randomiseras till interventionen kommer att erhållas före semistrukturerade intervjuer i slutet av studien. Utredarna planerar inte en interimsanalys med tanke på interventionens minimala/ingen riskkaraktär och studiens pilotkaraktär, och därför kommer utredarna inte att ha en Data Safety Monitoring Board (DSMB), utan kommer att ha en styrkommitté.

DATAINSAMLING:

Data kommer att samlas in i slutet av graviditeten från:

1. 2-sidiga förlossningsregister på uppdrag av hälsoministeriet: baslinjeegenskaper*, kliniska resultat och processresultat
2. klinisk vårdväg (i interventionsgrupp): genomförbarhet
3. klinik- och sjukhusdiagram: process och kliniska resultat

4. vårdgivareundersökning och strukturerade intervjuer (i interventionsgrupp): vårdgivarens resultat.

   • Baslinjeegenskaper kommer att inkludera: moderns ålder, utbildningsnivå, redan existerande diabetes eller hypertoni eller andra samsjukligheter, graviditetsålder vid första besöket på randomiserad klinik, kroppsmassaindex före graviditeten, graviditet och paritet.

PROVSTORLEK:

Utredarna har lämnat en motivering till provstorleken snarare än en beräkning av följande skäl:

1. "I allmänhet kanske inte beräkningar av urvalsstorlek krävs för vissa pilotstudier"
2. Med tanke på att detta är en genomförbarhetsstudie var den inte utformad för att ha statistisk kraft för att upptäcka skillnader mellan de två behandlingsgrupperna.
3. Storleken på den intraklasskorrelationskoefficient (ICC) som krävs för en beräkning av urvalsstorlek är för närvarande okänd.

Urvalsstorleken baserades på genomförbarhetsöverväganden enligt följande: Utredarna uppskattar konservativt att det skulle finnas totalt 142 deltagare tillgängliga (71 per grupp) under 10 månaders rekrytering, vid 8 kliniker, med 80 % av kvinnorna på interventionsklinikerna som fick interventionen , (och 100 % av kvinnorna i kontrollgruppen som får vanlig vård), en variabel andel fetma från 20-30 % beroende på klinik och en varierande andel kvinnor som kommer till kliniken för mödravård vid <20 veckor+6 dräktighetsdagar från 15 % på förlossningsläkarmottagningar till 85 % på barnmorskemottagningar).

Detta antal patienter, 71 per grupp, överstiger ett vanligt antal för en provstorlek för en pilotstudie, "minst 50 per grupp", eftersom ytterligare kraft krävs för klusterdesign.

STATISTISKA ANALYSER:

Baslinjekarakteristika och komorbida tillstånd kommer att jämföras mellan kvinnor som får interventionen och de i kontrollgruppen. Eftersom designen av studien involverar parad randomisering kommer därför parad analys att utföras. Kontinuerliga data kommer att jämföras med hjälp av ett parat t-test för medelvärden (standardavvikelser) eller Wilcoxon-test för parade medianer (interkvartilintervall), beroende på vad som är lämpligt. Parade proportioner för kategoriska variabler kommer att jämföras med ett McNemars test.

Analysen av det primära resultatet, genomförbarheten, kommer att baseras på beskrivande statistik över andelen (%) kvinnor i interventionsgruppen som har vårdvägen genomförd, och för vilka vårdgivare skulle rekommendera den. Analys kommer att göras på patientnivå med undantag för vårdgivarens resultat. Utredarna kommer att använda intention till behandlingsanalys, det vill säga resultatet av alla kvalificerade kvinnor på interventionskliniken kommer att utvärderas inom interventionsgruppen oavsett om hon fick interventionen eller inte.

Analysen av de sekundära resultaten (processresultat och kliniska utfall) kommer att göras med hjälp av McNemars test för att jämföra parade andelar kvinnor i interventionsgruppen som får den rekommenderade vården med andelen kvinnor i kontrollgruppen som gör det.

Utredarna kommer att utföra känslighetsanalyser: 1) "per-protokollanalys", det vill säga per-klinisk vårdväg och jämföra kvinnorna på interventionsklinikerna för vilka den kliniska vårdvägen faktiskt användes med alla andra kvinnor (båda de som var på en intervention klinik men fick inte den kliniska vårdvägen och de i kontrollgruppen); 2) jämföra resultat hos kvinnor med och utan fullständiga data.

Utredarna kommer att utföra subgruppsanalyser för att undersöka resultaten på förlossningskliniker separat från dem på barnmorskemottagningar. Potentiella kovariater som kanske inte är jämnt fördelade mellan interventions- och kontrollgrupperna kommer att kontrolleras för (t.ex. ålder, socioekonomisk status, etc). Eftersom observationer inom varje deltagande klinik kommer att antas mer sannolikt vara lika än observationer mellan kliniker, kommer en logistisk modell som använder en villkorad (för parad data) generaliserad skattningsekvationsmetod (GEE) att utföras för att ta hänsyn till denna klustringseffekt inom kliniker, inklusive både inom klinik och mellan klinik variationer. En intraklusterkorrelationskoefficient (ICC) och variansinflationsfaktor (VIF) kommer också att beräknas för att bedöma effekten av klustringseffekten.

Resultaten kommer att betraktas som statistiskt signifikanta vid dubbelsidig alfa=0,05 . En modifierad Bonferroni-korrigering kommer att användas med tanke på de multipla sekundära resultaten. Analyser kommer att utföras med hjälp av SAS-PC statistisk programvara (version 9.2; SAS institute Inc, Cary, NC).

TEAM:

Huvudutredare: Sarah McDonald, MD, MSc (klinisk epidemiologi), är obstetriker och docent, McMaster University och Tier II Canada Research Chair in Maternal and Child Obesity Prevention and Intervention. Moderns vikt och viktökning är i fokus för hennes forskningsprogram. Hon kommer att övervaka alla aspekter av denna studie.

Medutredare:

Lucy Giglia, MD, MSc (Epidemiology), en barnläkare, biträdande klinisk professor, McMaster University och en före detta epidemiolog i Health Canada, är forskningsledare för avdelningen för allmän pediatrik vid McMaster Children's Hospital.

Lehana Thabane, PhD, en statistiker/RCT-expert, är biträdande ordförande för avdelningen för klinisk epidemiologi och biostatistik och chef för biostatistikenheten vid Center for Evaluation Medicine, McMaster University och har erfarenhet av design, ledning och analys av både RCT och pilot-RCT.

Medarbetare:

Cindy Maxwell, MD, var medförfattare till den nationella riktlinjen för vård av feta gravida kvinnor och chef för en fetmaklinik för gravida kvinnor på Mount Sinai Hospital i Toronto.

Kliniker vars kliniker skulle vara potentiella rekryteringsplatser har varit och kommer att fortsätta att vara involverade i alla faser av studien och utvecklingen av vårdvägen.