뇌졸중의 소수자 불평등과 농촌 격차를 없애기 위한 치과 치료 (PREMIERS)

뇌졸중은 미국에서 네 번째 주요 사망 원인이자 장기 성인 장애의 주요 원인입니다. 뇌졸중은 뇌졸중 벨트의 "버클"의 일부인 노스캐롤라이나와 사우스캐롤라이나에서 더 흔하며 아프리카계 미국인에게 불균형적으로 영향을 미칩니다. 이러한 인종적 불균형의 이유는 제대로 이해되지 않았으며 전통적인 뇌졸중 위험 요인으로는 완전히 설명되지 않습니다. REGARDS 연구에서는 치아 손실(치주 질환의 대용물)이 백인보다 아프리카계 미국인에서 더 흔하며 뇌졸중 위험 및 뇌졸중 위험 요인이 더 높다는 사실을 발견했습니다. 이 결과를 감안할 때 REGARDS 조사관은 치주 질환이 뇌졸중의 인종적 불균형에 기여할 수 있다고 가정했습니다. 이 연구의 추가 데이터에 따르면 낮은 사회경제적 지위(SES)는 더 큰 치아 손실과 관련이 있으며, 둘 다 백인에 비해 아프리카계 미국인에서 더 자주 나타납니다. 이러한 요인을 고려할 때 낮은 SES, 인종, 이 둘의 조합 및/또는 전통적인 위험 요인이 치아 손실, 치주 질환 및 재발성 혈관 사건에 기여하는지 여부에 대한 의문이 생깁니다. Howard와 동료들은 그들의 논문에서 인종이 SES 및 위험 요인에 대한 조정 후 혈관 사건에 기여하는 주요 요인이라고 제안합니다. 더 큰 치주 질환 및 우발적 혈관 사건에 대한 소인이 아프리카계 미국인 사이에 존재한다면, 임상의는 이 집단에서 재발하는 혈관 사건을 예방하기 위해 어떤 수정을 할 수 있습니까?

PREMIERS 연구는 집중적인 치주 치료가 허혈성 뇌졸중 및 일과성 허혈발작 생존자 사이에서 재발성 혈관 사건의 위험을 감소시키는지 여부를 테스트하기 위해 적절하게 강화된 2개 센터 3상 무작위 통제 시험을 수행하기 위한 제안입니다. 이 연구는 설립된 치과 센터, Joint Commission Certified Stroke Centers, 공중 보건 학교, Institute for Partnerships to Eliminate Health Disparities를 포함하여 두 주의 자원을 사용합니다. 이 제안은 뇌졸중, 치주 질환 및 치주 뇌졸중 연결에 관해 연구 주제를 교육하기 위해 문화적으로 적절한 전략의 사용을 옹호하는 아프리카계 미국인 및 농촌 뇌졸중/TIA 환자 모집과 관련하여 특정 문제를 해결합니다. 본 연구는 예산적 관점에서 치주 개입의 경제적 평가를 활용할 것을 제안한다. 높은 비용의 응급실 활용 및/또는 입원 환자 치료가 필요할 수 있는 불확실한 재발성 혈관 사건의 감소에 대한 대가로 공격적인 치주 치료(상대적으로 낮은 비용이지만 특정)를 제공하는 재정적 지속 가능성에 중점을 둘 것입니다. 프로젝트 완료 후 제안된 개입의 지속 가능성은 건강 관리 비용 절감을 보여주기 위해 건강 경제 평가와 통합적으로 연결됩니다. 아프리카계 미국인이 대다수이고 평균 소득이 주 평균보다 낮은 가구가 있는 시골 1차 진료 센터와의 통합을 통해 이 연구는 뇌졸중 불균형을 줄이기 위해 제안된 개입이 이 대상 인구에 적용 가능하도록 보장합니다.

목표:

조사관은 집중적인 치주 치료가 허혈성 뇌졸중 및 일과성 허혈발작 생존자 사이에서 재발성 혈관 사건의 위험을 감소시키는지 여부를 테스트하기 위해 3상 무작위 통제 시험을 수행할 것을 제안합니다.

50-64세인 미국의 AA는 같은 연령 그룹의 백인보다 약 3배 더 많은 PD를 가지고 있기 때문에, 이 연구는 미국 내 뇌졸중 발병률의 기존 인종적 불균형에 대한 연구자의 이해에도 기여할 것입니다.

다음과 같은 구체적인 목표가 제안됩니다.

목표 1: 허혈성 뇌졸중/TIA 생존자 중 재발성 혈관 사건(일차 결과)에 대한 치주 치료의 효과를 평가합니다.

연구 질문:

1.1) 뇌졸중 및 일과성 허혈발작 생존자에서 대조군 치료에 비해 집중적인 치주 치료를 받는 개인에서 재발성 혈관 사건의 가능성이 낮습니까?

1.2) AA와 White에서 치주치료의 효과가 다른가?

목표 2: 뇌졸중 및 일과성 허혈발작 생존자에서 치주 치료가 뇌졸중 위험 요인(2차 결과)에 미치는 영향을 평가합니다.

연구 질문:

2.1) 뇌졸중 및 일과성 허혈 발작 환자에서 경동맥 내내막(IMT) 비후 및 고감도 C 반응성 단백질(hs-CRP)에 대한 집중 치주 치료의 효과는 무엇입니까?

2.2) 집중 치주 치료를 받는 개인과 대조 치료를 받는 개인 사이에서 경동맥 IMT 비후 및 hs-CRP에 대한 집중 치주 치료의 효과에서 AA와 백색 허혈성 뇌졸중/TIA 생존자 사이에 차이가 있습니까?

2.3) 뇌졸중 생존자의 혈압 및 이상지질혈증 조절에 대한 집중적인 치주치료의 효과는 무엇인가?

2.4) 혈압과 이상지질혈증의 조절에 대한 집중적인 치주 치료의 효과에서 AA와 백색 허혈성 뇌졸중/TIA 생존자 사이에 차이가 있습니까?

목표 3: 치주 관리, 뇌졸중 예방 방법 및 시험 결과에 관한 정보를 문화적으로 적절한 방식으로 지역 사회에 전파합니다.

설계 및 절차

A. 연구 개요: 최근 허혈성 뇌졸중 또는 TIA(≤ 90일)로 사우스캐롤라이나 대학교(USC) 팔메토 건강 병원 및 노스캐롤라이나 대학교(UNC) 신경과학 병원에 입원한 동의 환자는 초기에 치주 상태에 대해 선별 검사를 받게 됩니다. 치아가 5개 이상 있고 초기/심각한 치주염의 징후가 있는 개인이 등록 대상으로 고려됩니다. 이러한 잠재적 참가자는 혈청 염증 마커 hs-CRP, 뇌졸중 위험 인자, 경동맥 IMT, 약물 사용(예: 항혈소판제, 항응고제, 스타틴, BP 요법) 및 SES. 참여자는 1:1 적응형 무작위화 프로토콜을 사용하여 공격적인 치주 치료(스케일링 및 치근 활택술[S&RP] + 표준 관리 뇌졸중 예방 전략)와 지역사회 치과 위탁을 통한 표준 치과 치료 + 표준화된 뇌졸중 예방으로 무작위 배정됩니다. 두 그룹의 환자 모두 혈관 사건, 뇌졸중 위험 인자 및 경동맥 IMT를 평가하기 위해 12개월 동안 추적 조사를 받게 됩니다. 총 400명의 환자가 3년에 걸쳐 두 센터에서 무작위 배정됩니다.

B. 연구 모집단: 연구 모집단은 USC Palmetto Health Richland Stroke Center 및 UNC Comprehensive Stroke Center의 입원 환자 서비스 및 외래 환자 클리닉에 내원하는 연속 뇌졸중 및 일과성 허혈발작 환자에서 추출됩니다. 두 센터는 각각의 주에서 여러 농촌 및 서비스가 부족한 카운티를 위한 지역 소개 센터 역할을 하는 Stroke Belt에 위치한 Joint Commission Certified Stroke Center입니다. USC에는 매년 평균 1,330명의 허혈성 뇌졸중/TIA 환자가 입원하며, 50%는 AA, 52%는 남성, 약 20%는 자기부담/메디케이드 환자입니다. 평균 875명의 허혈성 뇌졸중/TIA 환자가 매년 UNC에 입원했으며, 38%는 AA, 48%는 남성, 약 20%는 자기부담/메디케이드 환자입니다. 소수자 및 여성 환자는 최소 50%의 소수자 및 40%의 여성 대표를 보장하기 위해 적극적으로 모집될 것입니다. 두 센터 모두 다른 전향적 종단 뇌졸중 연구를 통해 뇌졸중/TIA 환자 모집에 상당한 경험을 가지고 있습니다. UNC에서 이 제안된 연구를 위해 예비 데이터를 수집했습니다. USC에서는 12개월 동안 100명의 뇌졸중/TIA 환자를 등록했으며, 이 중 42%는 AA였고 39%는 여성이었습니다. 우리는 2,000명의 허혈성 뇌졸중/TIA 환자가 3년 동안 적격성 검사를 받을 것으로 추정합니다(333명/년/센터). 연구자들은 선별 기준을 사용하여 800명의 피험자가 자격이 있는 것으로 간주되고 그 중 400명이 무작위 배정될 것이라고 추정합니다(각 치료 부문에 200명). 약 10%의 탈락률로 추정되는 연구원들은 1년간의 후속 데이터로 각 팔에서 최소 180명의 평가 가능한 환자를 확보할 것으로 추정합니다.

연구 결과 연구는 허혈성 뇌졸중, MI 및 심혈관 사망의 형태로 혈관 사건을 주요 결과 사건으로 사용할 것입니다. 결과 이벤트는 주임 조사자가 판단하고 무작위화로부터 3, 6, 9 및 12개월에 모든 결과의 종합으로 분석됩니다.

• 허혈성 뇌졸중: 환자가 갑자기 발병하고, 혈관성 원인이 있는 것으로 생각되며, 최소 24시간 지속되고 가능한 경우 뇌 CT 또는 MRI에서 뇌출혈과 관련되지 않는 새로운 국소 신경학적 결손이 환자에게 발생하는 경우 진단됩니다. 새로운 경색의 증거 없이 증상이 24시간 미만 지속되는 상황은 TIA로 간주됩니다.
• 급성 심근경색: 심근 괴사의 현대 생화학적 표지자(트로포닌 또는 크레아틴 키나제)와 함께 증상 및 심전도 변화를 기반으로 2000년 유럽 및 미국 심장병 대학 합의 회의에서 수정된 기준에 따라 정의됩니다.
• 심혈관 사망: '심장 사망' 또는 '기타 심혈관 사망'으로 분류됩니다. 심장사는 사망의 주요 원인으로 심장 원인이 있어야 합니다. 다른 모든 심혈관 사망은 '기타 심혈관 사망'으로 정의됩니다(예: 뇌졸중, 출혈 에피소드, 폐색전증 및 시술).
• 뇌졸중의 병인학적 분류: 급성 뇌졸중 치료(TOAST) 기준에서 Org 10172 시험을 사용하여 분류됩니다. 뇌졸중 하위 분류와 함께 이 분석은 공유된 위험 요인에서 발생하는 심장색전증 대 죽상혈전증 사건을 구별하는 데 도움이 될 것입니다.

이 연구는 죽상동맥경화증(경동맥 IMT) 및 기타 뇌졸중 위험 인자의 진행을 2차 결과로 측정할 것입니다: 죽상동맥경화증 진행 측정: 종속 변수는 IMT를 1mm로 이분화하여 도출된 경동맥 IMT ≥1mm입니다. 1mm 컷 포인트는 관상 동맥 심장 질환 및 뇌졸중의 후속 발달과 관련되어 있기 때문에 임상 및 예후 중요성 때문에 선택됩니다.

• 경동맥 IMT는 기준선과 1년 후속 방문에서 모든 참가자의 B-모드 초음파로 측정됩니다. 분석은 오른쪽 및 왼쪽 경동맥 분기점과 내경동맥 및 총경동맥의 1cm 길이에 대한 먼 벽의 평균 IMT를 기반으로 합니다.

뇌졸중 위험 인자 측정:

• 혈압(BP)은 기준선 및 후속 조치(무작위화로부터 6개월 및 12개월)에 기록됩니다. 반자동 Omron 오실로메트릭 BP 모니터로 평균 연속 삼중 판독값을 얻습니다. 개인은 치과용 의자에 반쯤 누운 자세로 앉아 5분 동안 휴식을 취한 후 BP 기록을 수행합니다. 환자는 혈압 측정 사이에 1분 동안 휴식을 취합니다.
• 혈액 샘플: 일련의 혈액 샘플은 기준선과 후속 조치(무작위화 후 12개월)에 수집됩니다. 이 혈액 샘플은 블라인드 방식으로 hs-CRP, 헤모글로빈 A1C 및 공복 지질 프로필에 대해 평가됩니다.

혈관 인지 장애의 측정:

• 혈관 인지 장애를 평가하기 위해 표준화된 임상 평가인 MOCA(Montreal Cognitive Assessment)가 기준선과 1년 후 후속 방문에서 모든 참가자에게 시행됩니다. 이 테스트는 인지 기능의 8가지 영역인 주의력 및 집중력, 실행 기능, 기억력, 언어, 시각 구성 기술, 개념적 사고, 계산 및 방향성을 평가합니다.
• 뇌졸중/TIA 환자가 받는 초기 임상 표준 치료 MRI 및/또는 CT 스캔에서 얻은 FLAIR 스캔에서 백교병을 평가합니다.