Пародонтальное лечение для устранения неравенства меньшинств и сельских различий в отношении инсульта (PREMIERS)

Инсульт является четвертой по значимости причиной смерти и основной причиной длительной нетрудоспособности взрослых в Соединенных Штатах. Инсульт по-прежнему более распространен в Северной и Южной Каролине, является частью «пряжки» пояса для плавания и непропорционально поражает афроамериканцев. Причины этого расового неравенства плохо изучены и не полностью объясняются традиционными факторами риска инсульта. Исследование REGARDS показало, что потеря зубов (симптом пародонтита) чаще встречается у афроамериканцев, чем у белых, и связана с более высоким риском инсульта и факторами риска инсульта. Учитывая этот результат, исследователи REGARDS постулировали, что заболевание пародонта может способствовать расовому неравенству при инсульте. Дополнительные данные этого исследования показывают, что низкий социально-экономический статус (СЭС) связан с большей потерей зубов, причем оба эти явления чаще наблюдаются у афроамериканцев, чем у их белых коллег. Принимая во внимание эти факторы, возникает вопрос о том, способствуют ли низкий СЭС, раса, комбинация этих двух факторов и/или традиционные факторы риска потере зубов, заболеваниям пародонта и повторным сосудистым событиям. Ховард и его коллеги предполагают в своей статье, что раса является преобладающим фактором, влияющим на сосудистые события после поправки на СЭС и факторы риска. Если среди афроамериканцев существует предрасположенность к более тяжелым заболеваниям пародонта и сосудистым событиям, то какие модификации могут внести клиницисты для предотвращения повторных сосудистых событий в этой популяции?

Исследование PREMIERS представляет собой предложение о проведении достаточно мощного двухцентрового рандомизированного контролируемого исследования фазы III для проверки того, снижает ли интенсивное лечение пародонта риск повторных сосудистых событий у выживших после ишемического инсульта и ТИА. В исследовании используются ресурсы обоих штатов, в том числе созданные стоматологические центры, Центры лечения инсульта, сертифицированные Объединенной комиссией, Школы общественного здравоохранения и Институт партнерства по устранению различий в состоянии здоровья. В предложении рассматриваются конкретные вопросы, касающиеся набора афроамериканцев и сельских пациентов с инсультом / ТИА, пропагандирующих использование культурно приемлемых стратегий для обучения субъектов исследования относительно инсульта, заболеваний пародонта и связи периодонтального инсульта. В исследовании предлагается использовать экономическую оценку пародонтологического вмешательства с точки зрения бюджета. Основное внимание будет уделяться финансовой устойчивости предоставления агрессивной пародонтальной терапии (с определенными, хотя и относительно низкими расходами) в обмен на сокращение неопределенных повторных сосудистых событий, которые могут потребовать использования дорогостоящих отделений неотложной помощи и/или стационарного лечения. Устойчивость предлагаемого вмешательства после завершения проекта неразрывно связана с экономической оценкой здравоохранения, чтобы показать экономию затрат на здравоохранение. Путем интеграции с сельским центром первичной медико-санитарной помощи, где проживает большинство афроамериканцев, и домохозяйствами со средним доходом ниже среднего по штату, исследование гарантирует, что предлагаемое вмешательство по сокращению неравенства в отношении инсульта применимо к этой целевой группе населения.

Цели:

Исследователи предлагают провести рандомизированное контролируемое исследование III фазы, чтобы проверить, снижает ли интенсивное лечение пародонта риск повторных сосудистых событий у выживших после ишемического инсульта и ТИА.

Поскольку у АА в Соединенных Штатах в возрасте 50-64 лет примерно в три раза больше БП, чем у белых в той же возрастной группе, это исследование также поможет исследователям понять существующие расовые различия в частоте инсультов в Соединенных Штатах.

Предлагаются следующие конкретные цели:

Цель 1: Оценить влияние пародонтологического лечения на повторные сосудистые события (ОСНОВНОЙ ИСХОД) среди выживших после ишемического инсульта/ТИА.

Вопросы исследования:

1.1) Являются ли повторные сосудистые события менее вероятными среди лиц, получающих интенсивное пародонтологическое лечение, по сравнению с контрольным лечением среди лиц, перенесших инсульт и ТИА?

1.2) Различается ли эффект пародонтологического лечения у АА и белых?

Цель 2: Оценить влияние пародонтологического лечения на факторы риска инсульта (ВТОРИЧНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ) среди выживших после инсульта и ТИА.

Вопросы исследования:

2.1) Каков эффект интенсивного пародонтологического лечения на утолщение интимы-медиа сонной артерии (IMT) и высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) у перенесших инсульт и ТИА?

2.2) Есть ли разница между АА и белыми пациентами, перенесшими ишемический инсульт/ТИА, по влиянию интенсивного пародонтологического лечения на утолщение КИМ сонных артерий и вч-СРБ среди лиц, получающих интенсивное пародонтальное лечение, по сравнению с контрольной группой?

2.3) Каково влияние интенсивного пародонтологического лечения на контроль артериального давления и дислипидемии у перенесших инсульт?

2.4) Есть ли разница между АА и белыми, перенесшими ишемический инсульт/ТИА, в эффекте интенсивного лечения пародонта на контроль артериального давления и дислипидемии?

Цель 3: Распространение информации о пародонтологической помощи, методах профилактики инсульта и результатах испытаний среди населения в соответствии с культурными традициями.

Дизайн и процедуры

A. Обзор исследования. Давшие согласие пациенты, поступившие в Больницу здоровья Пальметто Университета Южной Каролины (USC) и Неврологическую больницу Университета Северной Каролины (UNC) с недавним ишемическим инсультом или ТИА (≤ 90 дней), будут первоначально проверены на предмет пародонтального статуса. Для зачисления будут рассматриваться лица с наличием не менее пяти зубов и признаками начального/тяжелого периодонтита. Эти потенциальные участники будут оцениваться на предмет сывороточного маркера воспаления вч-СРБ, факторов риска инсульта, КИМ сонных артерий, приема лекарств (например, антиагреганты, антикоагулянты, статины, терапия АД) и СЭС. Участники будут рандомизированы с использованием протокола адаптивной рандомизации 1:1 для агрессивной периодонтальной терапии (масштабирование и полировка корней [S&RP] + стандартные стратегии профилактики инсульта) по сравнению со стандартной стоматологической помощью с направлением к стоматологу по месту жительства + стандартизированной профилактикой инсульта. Обе группы пациентов будут проходить 12-месячное наблюдение для оценки сосудистых событий, факторов риска инсульта и КИМ сонных артерий. В общей сложности 400 пациентов будут рандомизированы в двух центрах в течение трех лет.

B. Исследуемая популяция. Исследуемая популяция будет состоять из пациентов с последовательным инсультом и ТИА, обратившихся в стационарную службу и амбулаторную клинику в Центре инсульта Ричленда USC Palmetto Health и Комплексном центре инсульта UNC. Оба центра являются центрами лечения инсульта, сертифицированными Объединенной комиссией, расположенными в поясе инсульта, и служат региональными справочными центрами для нескольких сельских и недостаточно обслуживаемых округов в своих штатах. Ежегодно в USC госпитализируют в среднем 1330 пациентов с ишемическим инсультом/ТИА, 50 % из них — члены АА, 52 % — мужчины и примерно 20 % — пациенты с самооплатой/медикейд; и в среднем 875 пациентов с ишемическим инсультом / ТИА ежегодно госпитализируются в UNC, 38% AA, 48% мужчин и примерно 20% являются самооплачиваемыми пациентами / пациентами Medicaid. Пациенты из числа меньшинств и женщин будут активно набираться, чтобы обеспечить представительство как минимум 50% меньшинств и 40% женщин. Оба центра имеют значительный опыт включения пациентов с инсультом/ТИА в другие проспективные лонгитюдные исследования инсульта. В UNC были собраны предварительные данные для предлагаемого исследования. В Университете Южной Калифорнии за 12-месячный период мы включили 100 пациентов с инсультом/ТИА, из которых 42% были АА и 39% женщины, для отдельного проспективного продольного исследования. По нашим оценкам, 2000 пациентов с ишемическим инсультом/ТИА будут обследованы на соответствие требованиям в течение трех лет (333 обследования в год в центре). Исследователи подсчитали, что, используя критерии скрининга, 800 субъектов будут признаны подходящими, из которых 400 будут рандомизированы (по 200 в каждую группу лечения). По оценкам исследователей, при предполагаемом уровне отсева примерно в 10% мы получим не менее 180 поддающихся оценке пациентов в каждой группе с данными последующего наблюдения в течение одного года.

Результаты исследования В исследовании будут использоваться сосудистые события в форме ишемического инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в качестве первичных исходов. Исходные события будут оцениваться Главным исследователем и анализироваться как совокупность всех исходов через три, шесть, девять и 12 месяцев после рандомизации.

• Ишемический инсульт: диагностируется, когда у пациента развивается новый очаговый неврологический дефицит, который возникает внезапно, предположительно имеет сосудистую причину, длится не менее 24 часов и не связан с кровоизлиянием в мозг на КТ или МРТ головного мозга, если они доступны. Ситуации, при которых симптомы длятся менее 24 часов без признаков нового инфаркта, будут расцениваться как ТИА.
• Острый ИМ: будет определяться в соответствии с критериями, измененными на Консенсусной конференции 2000 года Европейского и Американского колледжей кардиологов, на основе симптомов и изменений электрокардиограммы в сочетании с современными биохимическими маркерами некроза миокарда (тропонин или креатинкиназа).
• Сердечно-сосудистая смерть: классифицируется как «смерть от сердечно-сосудистых заболеваний» или «смерть от других сердечно-сосудистых заболеваний». Сердечная смерть должна иметь кардиальную причину в качестве основной причины смерти. Все другие смерти от сердечно-сосудистых заболеваний определяются как «смерть от других сердечно-сосудистых заболеваний» (например, инсульт, эпизод кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии и процедурные).
• Этиологическая классификация инсульта: будет классифицироваться с использованием критериев Trial of Org 10172 в лечении острого инсульта (TOAST). Этот анализ, наряду с подтипом инсульта, поможет дифференцировать кардиоэмболию от атеротромботических событий, возникающих из-за общих факторов риска.

В исследовании будет измеряться прогрессирование атеросклероза (ТИМ сонных артерий) и другие факторы риска инсульта в качестве вторичного исхода: Прогрессирование атеросклероза Измерение: Зависимой переменной является ТИМ сонной артерии ≥1 мм, полученная путем дихотомии ТИМ на уровне 1 мм. Точка отсечения 1 мм выбрана из-за ее клинического и прогностического значения, поскольку она связана с последующим развитием ишемической болезни сердца и инсульта.

• ТИМ сонных артерий будет измеряться с помощью УЗИ в B-режиме у всех участников в начале исследования и через год после визита. Анализы будут основываться на среднем значении ТИМ дальней стенки для 1 см длины бифуркации правой и левой сонных артерий, а также внутренней и общей сонных артерий.

Измерение факторов риска инсульта:

• Артериальное давление (АД) будет регистрироваться на исходном уровне и при последующем наблюдении: через шесть и 12 месяцев после рандомизации. Усредненные последовательные трехкратные показания будут получены с помощью полуавтоматического осциллометрического монитора АД Omron. Люди будут отдыхать в течение пяти минут, сидя в полулежачем положении на стоматологическом кресле, после чего будут выполняться записи АД. Пациенты будут отдыхать в течение одной минуты между показаниями артериального давления.
• Образцы крови: Серийные образцы крови будут собираться на исходном уровне и при последующем наблюдении: через 12 месяцев после рандомизации. Эти образцы крови будут оцениваться на вч-СРБ, гемоглобин A1C и профиль липидов натощак слепым методом.

Измерение сосудистых когнитивных нарушений:

• Для оценки сосудистых когнитивных нарушений всем участникам будет проводиться стандартизированная клиническая оценка, Монреальская когнитивная оценка или MOCA, на исходном уровне и при последующем посещении через один год. Тест оценивает восемь областей когнитивного функционирования: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, концептуальное мышление, расчеты и ориентацию.
• Заболевание белой мозговой оболочки будет оцениваться по FLAIR-сканам, полученным в ходе первоначального клинического, стандартного лечения, МРТ и/или КТ, которые получают пациенты с инсультом/ТИА.