Periodontal behandling for å eliminere minoritetsulikhet og landlige forskjeller i hjerneslag (PREMIERS)

Hjerneslag er den fjerde ledende dødsårsaken og den ledende årsaken til langvarig funksjonshemming hos voksne i USA. Hjerneslag er fortsatt mer vanlig i Nord- og Sør-Carolina, en del av "spennen" til slagbeltet, og påvirker afroamerikanere uforholdsmessig. Årsakene til denne raseforskjellen er dårlig forstått og er ikke helt forklart av tradisjonelle hjerneslagrisikofaktorer. REGARDS-studien fant at tanntap (et surrogat av periodontal sykdom) var mer vanlig blant afroamerikanere enn hvite og var assosiert med høyere hjerneslagrisiko og hjerneslagrisikofaktorer. Gitt dette resultatet, postulerte REGARDS-etterforskere at periodontal sykdom kan bidra til raseforskjellen i hjerneslag. Ytterligere data fra denne studien viser at lav sosioøkonomisk status (SES) er assosiert med større tanntap, som begge sees hyppigere hos afroamerikanere i motsetning til deres hvite kolleger. Tatt i betraktning disse faktorene, oppstår et spørsmål om lav SES, rase, en kombinasjon av de to og/eller tradisjonelle risikofaktorer bidrar til tanntap, periodontal sykdom og tilbakevendende vaskulære hendelser. Howard og kolleger antyder i deres artikkel at rase er den dominerende faktoren som bidrar til vaskulære hendelser etter justering for SES og risikofaktorer. Hvis det er disposisjon blant afroamerikanere for større periodontal sykdom og tilfeldige vaskulære hendelser, hvilke modifikasjoner kan da klinikere gjøre for å forhindre tilbakevendende vaskulære hendelser i denne populasjonen?

PREMIERS-studien er et forslag om å gjennomføre en tilstrekkelig drevet tosenter fase III randomisert kontrollert studie for å teste om intensiv periodontal behandling reduserer risikoen for tilbakevendende vaskulære hendelser blant iskemisk hjerneslag og TIA-overlevende. Studien bruker ressursene i begge stater, inkludert etablerte tannlegesentre, Joint Commission Certified Stroke Centers, Schools of Public Health og Institute for Partnerships to Eliminate Health Disparities. Forslaget tar for seg spesifikke problemer med hensyn til rekruttering av afroamerikanske og landlige hjerneslag/TIA-pasienter som tar til orde for bruken av kulturelt passende strategier for å utdanne studieobjektene angående slag, periodontal sykdom og periodontal hjerneslag. Studien foreslår å utnytte økonomisk evaluering av periodontal intervensjon fra et budsjettmessig perspektiv. Fokuset vil være på den økonomiske bærekraften av å gi aggressiv periodontal terapi (med visse, men relativt lave utgifter) i bytte mot en reduksjon av usikre tilbakevendende vaskulære hendelser som kan kreve høye kostnader akuttmottak og/eller døgnbehandling. Bærekraften til den foreslåtte intervensjonen etter fullføring av prosjektet er integrert knyttet til den helseøkonomiske vurderingen for å vise kostnadsbesparelsene i helsevesenet. Ved integrering med et primærhelsesenter på landsbygda, med et afroamerikansk flertall og husholdninger med gjennomsnittsinntekter under statens gjennomsnitt, sikrer studien at den foreslåtte intervensjonen for å redusere slagforskjeller er anvendelig for denne målgruppen.

Mål:

Etterforskerne foreslår å gjennomføre en fase III randomisert kontrollert studie for å teste om intensiv periodontal behandling reduserer risikoen for tilbakevendende vaskulære hendelser blant iskemisk hjerneslag og TIA-overlevende.

Siden AA-er i USA som er 50-64 år gamle har omtrent tre ganger mer PD enn hvite i samme aldersgruppe, vil denne studien også bidra til at etterforskerne forstår eksisterende raseforskjeller i slagforekomst i USA.

Følgende spesifikke mål er foreslått:

Mål 1: Vurdere effekten av periodontal behandling på tilbakevendende vaskulære hendelser (PRIMÆRT UTKOMST) blant iskemisk hjerneslag/TIA overlevende.

Forskningsspørsmål:

1.1) Er tilbakevendende vaskulære hendelser mindre sannsynlige blant individer som får intensiv periodontal behandling versus kontrollbehandling blant hjerneslag og TIA-overlevende?

1.2) Er effekten av periodontal behandling forskjellig hos AA-er og hvite?

Mål 2: Vurdere effekten av periodontal behandling på risikofaktorer for hjerneslag (SEKUNDÆR UTKOMST) blant hjerneslag- og TIA-overlevende.

Forskningsspørsmål:

2.1) Hva er effekten av intensiv periodontal behandling på carotidarterie intimal mediaal (IMT) fortykkelse og høysensitivt C-reaktivt protein (hs-CRP) blant slag- og TIA-overlevere?

2.2) Er det forskjell mellom AA- og hvite iskemiske slag/TIA-overlevende i effekten av intensiv periodontal behandling på carotis IMT-fortykkelse og hs-CRP blant individer som får intensiv periodontalbehandling versus kontrollbehandling?

2.3) Hva er effekten av intensiv periodontal behandling på kontroll av blodtrykk og dyslipidemi blant slagoverlevere?

2.4) Er det forskjell mellom AA- og hvite iskemiske slag/TIA-overlevere i effekten av intensiv periodontal behandling på kontroll av blodtrykk og dyslipidemi?

Mål 3: Formidle informasjon om periodontal pleie, metoder for slagforebygging og resultater fra forsøket til samfunnet på en kulturelt hensiktsmessig måte.

Design og prosedyrer

A. Studieoversikt: Pasienter som samtykker innlagt ved University of South Carolina (USC) Palmetto Health Hospital og University of North Carolina (UNC) Nevroscience Hospital med nylig iskemisk slag eller TIA (≤ 90 dager), vil initialt bli screenet for periodontal status. Personer med minst fem tenner tilstede og tegn på initial/alvorlig periodontitt vil bli vurdert for påmelding. Disse potensielle deltakerne vil bli vurdert for seruminflammatorisk markør hs-CRP, slagrisikofaktorer, carotis IMT, medisinbruk (f.eks. antiplatemidler, antikoagulantia, statiner, BP-terapi) og SES. Deltakerne vil bli randomisert ved å bruke en 1:1 adaptiv randomiseringsprotokoll til aggressiv periodontal terapi (skalering og rotplaning [S&RP] + standard behandlingsstrategier for slagforebygging) versus standard tannpleie med henvisning fra lokal tannlege + standardisert slagforebygging. Begge pasientgruppene vil ha 12 måneders oppfølging for å vurdere for vaskulære hendelser, risikofaktorer for hjerneslag og carotis IMT. Totalt skal 400 pasienter randomiseres ved de to sentrene over tre år.

B. Studiepopulasjon: Studiepopulasjonen vil bli trukket fra påfølgende hjerneslag- og TIA-pasienter som presenterer for døgntjenesten og poliklinikken ved USC Palmetto Health Richland Stroke Center og UNC Comprehensive Stroke Center. Begge sentrene er Joint Commission Certified Stroke Centers som ligger midt i Stroke Belt og fungerer som et regionalt henvisningssenter for flere landlige og underbetjente fylker i deres respektive stater. Det er et gjennomsnitt på 1330 iskemiske hjerneslag/TIA-pasienter innlagt årlig ved USC, 50 % AA-er, 52 % menn og ca. 20 % er selvbetalende/Medicaid-pasienter; og et gjennomsnitt på 875 iskemiske hjerneslag/TIA-pasienter innlagt årlig ved UNC, 38 % AA-er, 48 % menn og omtrent 20 % er selvbetalende/Medicaid-pasienter. Minoritetspasienter og kvinnelige pasienter vil bli aggressivt rekruttert for å sikre minst 50 % minoritet og 40 % kvinnelig representasjon. Begge sentrene har betydelig erfaring med å rekruttere hjerneslag/TIA-pasienter med andre prospektive longitudinelle hjerneslagstudier. Ved UNC ble de foreløpige dataene samlet inn for denne foreslåtte studien. Ved USC, i løpet av en 12-måneders periode, registrerte vi 100 slag/TIA-pasienter, hvorav 42 % var AA og 39 % kvinner for en separat prospektiv longitudinell studie. Vi anslår at 2000 iskemiske hjerneslag/TIA-pasienter vil bli screenet for valgbarhet over en periode på tre år (333 screenet/år/senter). Forskerne anslår at ved bruk av screeningskriteriene vil 800 forsøkspersoner bli ansett som kvalifiserte, hvorav 400 vil bli randomisert (200 til hver behandlingsarm). Med en estimert frafallsrate på omtrent 10 %, anslår forskerne at vi vil få minst 180 evaluerbare pasienter i hver arm med ett års oppfølgingsdata.

Studieresultater Studien vil bruke vaskulære hendelser i form av iskemisk hjerneslag, MI og kardiovaskulær død som de primære utfallshendelsene. Utfallshendelser vil bli bedømt av hovedetterforskeren og analysert som sammensatt av alle utfall tre, seks, ni og 12 måneder etter randomisering.

• Iskemisk hjerneslag: diagnostiseres når en pasient utvikler et nytt fokalt nevrologisk underskudd som plutselig begynner, antas å ha en vaskulær årsak, varer i minst 24 timer, og er ikke assosiert med hjerneblødning på hjerne-CT eller MR når tilgjengelig. Situasjoner der symptomene varer <24 timer uten tegn på nytt infarkt vil bli sett på som TIA.
• Akutt MI: vil bli definert i henhold til kriterier modifisert fra 2000 Consensus Conference of the European and American Colleges of Cardiology, basert på symptomer og elektrokardiogramendringer, i forbindelse med moderne biokjemiske markører for myokardiell nekrose (troponin eller kreatinkinase).
• Kardiovaskulær død: vil bli klassifisert som 'hjertedød' eller 'annen kardiovaskulær død'. Hjertedød må ha en hjerteårsak som hovedårsak til døden. Alle andre kardiovaskulære dødsfall er definert som «annen kardiovaskulær død» (f. slag, blødningsepisode, lungeemboli og prosedyre).
• Etiologisk klassifisering av hjerneslag: vil bli klassifisert ved hjelp av Trial of Org 10172 i Acute Stroke Treatment (TOAST) kriterier. Denne analysen, sammen med slagsubtyping, vil bidra til å skille mellom kardioemboli versus aterotrombotiske hendelser som oppstår fra delte risikofaktorer.

Studien vil måle progresjon av aterosklerose (carotid IMT) og andre slagrisikofaktorer som et sekundært resultat: Progresjon av aterosklerose Måling: Den avhengige variabelen er carotis arterie IMT ≥1-mm, utledet ved dikotomisering av IMT ved 1-mm. 1 mm kuttpunktet er valgt på grunn av dets kliniske og prognostiske betydning, da det har vært assosiert med den påfølgende utviklingen av koronar hjertesykdom og hjerneslag.

• Carotis IMT vil bli målt ved B-modus ultralyd hos alle deltakere ved baseline og ved et ettårig oppfølgingsbesøk. Analysene vil være basert på gjennomsnittlig IMT av den fjerne veggen for 1 cm lengder av høyre og venstre carotisbifurkasjon og interne og felles halspulsårer.

Måling av risikofaktorer for hjerneslag:

• Blodtrykk (BP) vil bli registrert ved baseline og ved oppfølging: seks og 12 måneder fra randomisering. Gjennomsnittlige påfølgende triplikatavlesninger vil bli oppnådd med en halvautomatisk Omron oscillometrisk BP-monitor. Individer vil hvile i fem minutter sittende i en delvis tilbakelent stilling på tannlegestolen, hvoretter BP-registreringer vil bli utført. Pasientene vil hvile i ett minutt mellom blodtrykksmålingene.
• Blodprøver: Serieblodprøver vil bli tatt ved baseline og ved oppfølging: 12 måneder etter randomisering. Disse blodprøvene vil bli vurdert for hs-CRP, hemoglobin A1C og fastende lipidprofil på en blind måte.

Måling av vaskulær kognitiv svikt:

• For å vurdere for vaskulær kognitiv svikt, vil den standardiserte kliniske vurderingen, Montreal Cognitive Assessment eller MOCA, bli administrert til alle deltakerne ved baseline og ved et ettårig oppfølgingsbesøk. Testen vurderer åtte domener av kognitiv funksjon: oppmerksomhet og konsentrasjon, eksekutive funksjoner, hukommelse, språk, visuelle ferdigheter, konseptuell tenkning, beregninger og orientering.
• White mater-sykdom vil bli vurdert fra FLAIR-skanninger oppnådd fra den første kliniske standardbehandlingen MR- og/eller CT-skanning som slag-/TIA-pasienter får