Tratamento periodontal para eliminar desigualdades minoritárias e disparidades rurais no AVC (PREMIERS)

O AVC é a quarta principal causa de morte e a principal causa de incapacidade de longo prazo em adultos nos Estados Unidos. O AVC continua sendo mais comum nas Carolinas do Norte e do Sul, parte da "fivela" do cinturão do AVC e afeta desproporcionalmente os afro-americanos. As razões para essa disparidade racial são pouco compreendidas e não são totalmente explicadas pelos fatores de risco tradicionais de AVC. O estudo REGARDS descobriu que a perda dentária (um substituto da doença periodontal) era mais comum entre os afro-americanos do que entre os brancos e estava associada a um maior risco de AVC e a fatores de risco de AVC. Diante desse resultado, os investigadores do REGARDS postularam que a doença periodontal pode estar contribuindo para a disparidade racial no AVC. Dados adicionais deste estudo mostram que o baixo nível socioeconômico (SES) está associado a uma maior perda dentária, sendo que ambos são vistos com mais frequência em afro-americanos do que em brancos. Considerando esses fatores, surge uma questão sobre se o baixo nível socioeconômico, raça, uma combinação dos dois e/ou fatores de risco tradicionais contribuem para a perda dentária, doença periodontal e eventos vasculares recorrentes. Howard e seus colegas sugerem em seu artigo que a raça é o fator predominante que contribui para eventos vasculares após o ajuste para SES e fatores de risco. Se existe uma predisposição entre os afro-americanos para maior doença periodontal e eventos vasculares incidentes, então que modificações os médicos podem fazer para prevenir eventos vasculares recorrentes nessa população?

O estudo PREMIERS é uma proposta para a realização de um estudo randomizado controlado de fase III com potência adequada para testar se o tratamento periodontal intensivo reduz o risco de eventos vasculares recorrentes entre os sobreviventes de AVC isquêmico e AIT. O estudo usa os recursos em ambos os estados, incluindo centros odontológicos estabelecidos, Joint Commission Certified Stroke Centers, Escolas de Saúde Pública e Instituto de Parcerias para Eliminar Disparidades de Saúde. A proposta aborda questões específicas com relação ao recrutamento de pacientes afro-americanos e rurais com AVC/AIT, defendendo o uso de estratégias culturalmente apropriadas para educar os sujeitos do estudo sobre o AVC, doença periodontal e a ligação do AVC periodontal. O estudo propõe utilizar a avaliação econômica da intervenção periodontal do ponto de vista orçamentário. O foco será na sustentabilidade financeira do fornecimento de terapia periodontal agressiva (com gastos certos, embora relativamente baixos) em troca de uma redução de eventos vasculares recorrentes incertos que podem exigir a utilização de alto custo do departamento de emergência e/ou internação. A sustentabilidade da intervenção proposta após a conclusão do projeto está integralmente ligada à avaliação econômica da saúde para mostrar a economia de custos de saúde. Pela integração com um centro rural de atenção primária, com maioria afro-americana e famílias com renda média abaixo da média do estado, o estudo garante que a intervenção proposta para reduzir a disparidade de AVC seja aplicável a essa população-alvo.

Objetivos.

Os investigadores propõem conduzir um estudo controlado randomizado de fase III para testar se o tratamento periodontal intensivo reduz o risco de eventos vasculares recorrentes entre os sobreviventes de AVC isquêmico e AIT.

Uma vez que AAs nos Estados Unidos com 50-64 anos de idade têm aproximadamente três vezes mais DP do que brancos na mesma faixa etária, este estudo também contribuirá para a compreensão dos investigadores sobre as disparidades raciais existentes na incidência de AVC nos Estados Unidos.

São propostos os seguintes objetivos específicos:

Objetivo 1: Avaliar o efeito do tratamento periodontal em eventos vasculares recorrentes (RESULTADO PRIMÁRIO) entre sobreviventes de AVC isquêmico/AIT.

Questões de pesquisa:

1.1) Os eventos vasculares recorrentes são menos prováveis ​​entre os indivíduos que recebem tratamento periodontal intensivo do que o tratamento de controle entre os sobreviventes de AVC e AIT?

1.2) O efeito do tratamento periodontal é diferente em AAs e brancos?

Objetivo 2: Avaliar o efeito do tratamento periodontal nos fatores de risco de AVC (RESULTADO SECUNDÁRIO) entre sobreviventes de AVC e AIT.

Questões de pesquisa:

2.1) Qual é o efeito do tratamento periodontal intensivo no espessamento da camada medial da artéria carótida (IMT) e na proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCR-hs) em sobreviventes de AVC e AIT?

2.2) Existe uma diferença entre os sobreviventes de AA e AVC isquêmico branco/AIT no efeito do tratamento periodontal intensivo no espessamento da IMT carotídea e PCR-us entre indivíduos recebendo tratamento periodontal intensivo versus tratamento controle?

2.3) Qual o efeito do tratamento periodontal intensivo no controle da pressão arterial e dislipidemia em sobreviventes de AVC?

2.4) Existe diferença entre AA e sobreviventes de AVC isquêmico branco/AIT no efeito do tratamento periodontal intensivo no controle da pressão arterial e dislipidemia?

Objetivo 3: Disseminar informações sobre cuidados periodontais, métodos de prevenção de AVC e resultados do estudo para a comunidade de maneira culturalmente apropriada.

Desenho e Procedimentos

A. Visão geral do estudo: pacientes admitidos no Palmetto Health Hospital da Universidade da Carolina do Sul (USC) e no Hospital de Neurociências da Universidade da Carolina do Norte (UNC) com AVC isquêmico recente ou AIT (≤ 90 dias) serão inicialmente examinados quanto ao estado periodontal. Indivíduos com pelo menos cinco dentes presentes e sinais de periodontite inicial/grave serão considerados para inscrição. Esses potenciais participantes serão avaliados quanto ao marcador inflamatório sérico hs-CRP, fatores de risco de AVC, IMT da carótida, uso de medicamentos (por exemplo, agentes antiplaquetários, anticoagulantes, estatinas, terapia de BP) e SES. Os participantes serão randomizados usando um protocolo de randomização adaptativa 1:1 para terapia periodontal agressiva (raspagem e alisamento radicular [S&RP] + estratégias de prevenção de AVC padrão) versus atendimento odontológico padrão com encaminhamento odontológico comunitário + prevenção de AVC padronizada. Ambos os grupos de pacientes terão acompanhamentos de 12 meses para avaliar eventos vasculares, fatores de risco de AVC e IMT da carótida. Um total de 400 pacientes serão randomizados nos dois centros ao longo de três anos.

B. População do estudo: A população do estudo será composta por pacientes consecutivos com AVC e AIT que se apresentam no serviço de internação e no ambulatório do USC Palmetto Health Richland Stroke Center e do UNC Comprehensive Stroke Center. Ambos os centros são Centros de AVC certificados pela Joint Commission localizados no Stroke Belt, servindo como um centro de referência regional para vários condados rurais e carentes em seus respectivos estados. Há uma média de 1.330 pacientes com AVC isquêmico/AIT admitidos anualmente na USC, 50% AAs, 52% homens e aproximadamente 20% são pacientes auto-pagos/Medicaid; e uma média de 875 pacientes com AVC isquêmico/AIT admitidos anualmente na UNC, 38% AAs, 48% homens e aproximadamente 20% são pacientes auto-pagos/Medicaid. Pacientes de minorias e do sexo feminino serão recrutados agressivamente para garantir pelo menos 50% de minorias e 40% de representação feminina. Ambos os centros têm experiência significativa no recrutamento de pacientes com AVC/AIT com outros estudos prospectivos longitudinais de AVC. Na UNC, os dados preliminares foram coletados para este estudo proposto. Na USC, em um período de 12 meses, incluímos 100 pacientes com AVC/AIT, dos quais 42% eram AA e 39% mulheres para um estudo longitudinal prospectivo separado. Estimamos que 2.000 pacientes com AVC isquêmico/AIT serão rastreados para elegibilidade em um período de três anos (333 rastreados/ano/centro). Os pesquisadores estimam que, usando os critérios de triagem, 800 indivíduos serão considerados elegíveis, dos quais 400 serão randomizados (200 para cada braço de tratamento). Com uma taxa de abandono estimada de aproximadamente 10%, os pesquisadores estimam que obteremos pelo menos 180 pacientes avaliáveis ​​em cada braço com dados de acompanhamento de um ano.

Resultados do estudo O estudo usará eventos vasculares na forma de acidente vascular cerebral isquêmico, infarto do miocárdio e morte cardiovascular como eventos de desfecho primário. Os eventos de desfecho serão julgados pelo Investigador Principal e analisados ​​como compostos de todos os desfechos em três, seis, nove e 12 meses a partir da randomização.

• AVC isquêmico: é diagnosticado quando um paciente desenvolve um novo déficit neurológico focal de início súbito, considerado de causa vascular, dura pelo menos 24 horas e não está associado a uma hemorragia cerebral na TC ou RM do cérebro, quando disponível. As situações em que os sintomas duram <24 horas sem evidência de um novo infarto serão consideradas AITs.
• IAM agudo: será definido de acordo com critérios modificados da Conferência de Consenso de 2000 dos Colégios Europeu e Americano de Cardiologia, com base nos sintomas e alterações eletrocardiográficas, em conjunto com marcadores bioquímicos contemporâneos de necrose miocárdica (troponina ou creatina quinase).
• Morte cardiovascular: será classificada como 'morte cardíaca' ou 'outra morte cardiovascular'. A morte cardíaca deve ter como principal causa de morte uma causa cardíaca. Todas as outras mortes cardiovasculares são definidas como 'outras mortes cardiovasculares' (p. AVC, episódio hemorrágico, embolia pulmonar e procedimento).
• Classificação etiológica do AVC: será classificado usando os critérios do Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Essa análise, juntamente com a subtipagem de AVC, ajudará a diferenciar entre cardioembolismo e eventos aterotrombóticos decorrentes de fatores de risco compartilhados.

O estudo medirá a progressão da aterosclerose (IMT da carótida) e outros fatores de risco de AVC como resultado secundário: Progressão da medição da aterosclerose: A variável dependente é IMT da artéria carótida ≥1 mm, derivada da dicotomização de IMT em 1 mm. O ponto de corte de 1 mm é escolhido devido ao seu significado clínico e prognóstico, pois tem sido associado ao desenvolvimento subsequente de doença coronariana e acidente vascular cerebral.

• O IMT da carótida será medido por ultrassom em modo B em todos os participantes na linha de base e em uma visita de acompanhamento de um ano. As análises serão baseadas no IMT médio da parede oposta para comprimentos de 1 cm da bifurcação carótida direita e esquerda e artérias carótidas interna e comum.

Medição dos fatores de risco de AVC:

• A pressão arterial (PA) será registrada no início e no acompanhamento: seis e 12 meses a partir da randomização. As leituras triplicadas consecutivas médias serão obtidas com um monitor oscilométrico de BP semiautomático da Omron. Os indivíduos descansarão por cinco minutos sentados em posição semi-reclinada na cadeira odontológica, após o que serão realizados os registros da PA. Os pacientes descansarão por um minuto entre as leituras da pressão arterial.
• Amostras de sangue: Amostras de sangue em série serão coletadas no início e no acompanhamento: 12 meses após a randomização. Essas amostras de sangue serão avaliadas para hs-CRP, hemoglobina A1C e perfil lipídico em jejum de forma cega.

Medição do comprometimento cognitivo vascular:

• Para avaliar o comprometimento cognitivo vascular, a avaliação clínica padronizada, Montreal Cognitive Assessment ou MOCA, será administrada a todos os participantes na linha de base e em uma visita de acompanhamento de um ano. O teste avalia oito domínios do funcionamento cognitivo: atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, habilidades visuoconstrucionais, pensamento conceitual, cálculos e orientação.
• A doença da substância branca será avaliada a partir de varreduras FLAIR obtidas a partir da ressonância magnética e/ou tomografia computadorizada inicial clínica padrão de tratamento que os pacientes com AVC/AIT recebem