TRATAMIENTO PERIODONTAL PARA ELIMINAR LA DESIGUALDAD DE LAS MINORÍAS Y LAS DISPARIDADES RURALES EN EL ACV (PREMIERS)

El accidente cerebrovascular es la cuarta causa principal de muerte y la principal causa de discapacidad a largo plazo en adultos en los Estados Unidos. El accidente cerebrovascular sigue siendo más común en Carolina del Norte y Carolina del Sur, forma parte de la "hebilla" del cinturón del accidente cerebrovascular y afecta de manera desproporcionada a los afroamericanos. Las razones de esta disparidad racial no se conocen bien y no se explican por completo por los factores de riesgo de accidente cerebrovascular tradicionales. El estudio REGARDS encontró que la pérdida de dientes (un sustituto de la enfermedad periodontal) era más común entre los afroamericanos que entre los blancos y estaba asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Dado este resultado, los investigadores de REGARDS postularon que la enfermedad periodontal puede estar contribuyendo a la disparidad racial en el accidente cerebrovascular. Datos adicionales de este estudio muestran que el nivel socioeconómico bajo (SES, por sus siglas en inglés) está asociado con una mayor pérdida de dientes, los cuales se observan con más frecuencia en los afroamericanos que en sus contrapartes blancos. Teniendo en cuenta estos factores, surge la pregunta de si el bajo nivel socioeconómico, la raza, una combinación de ambos y/o los factores de riesgo tradicionales contribuyen a la pérdida de dientes, la enfermedad periodontal y los eventos vasculares recurrentes. Howard y sus colegas sugieren en su artículo que la raza es el factor predominante que contribuye a los eventos vasculares después del ajuste por SES y factores de riesgo. Si existe predisposición entre los afroamericanos a una mayor enfermedad periodontal y eventos vasculares incidentes, entonces, ¿qué modificaciones pueden hacer los médicos para prevenir eventos vasculares recurrentes en esta población?

El estudio PREMIERS es una propuesta para realizar un ensayo controlado aleatorizado de fase III de dos centros con potencia adecuada para evaluar si el tratamiento periodontal intensivo reduce el riesgo de eventos vasculares recurrentes entre los sobrevivientes de accidente cerebrovascular isquémico y AIT. El estudio utiliza los recursos en ambos estados, incluidos los centros dentales establecidos, los Centros de accidentes cerebrovasculares certificados por la Comisión Conjunta, las Escuelas de Salud Pública y el Instituto de Asociaciones para Eliminar las Disparidades en la Salud. La propuesta aborda cuestiones específicas con respecto al reclutamiento de pacientes afroamericanos y rurales con accidente cerebrovascular/AIT y aboga por el uso de estrategias culturalmente apropiadas para educar a los sujetos del estudio sobre el accidente cerebrovascular, la enfermedad periodontal y el vínculo del accidente cerebrovascular periodontal. El estudio propone utilizar la evaluación económica de la intervención periodontal desde la perspectiva presupuestaria. La atención se centrará en la sostenibilidad financiera de proporcionar una terapia periodontal agresiva (con ciertos gastos, aunque relativamente bajos) a cambio de una reducción de eventos vasculares recurrentes inciertos que pueden requerir la utilización de un departamento de emergencias de alto costo y/o atención hospitalaria. La sostenibilidad de la intervención propuesta después de la finalización del proyecto está integralmente vinculada a la evaluación económica de la salud para mostrar los ahorros en costos de atención médica. Al integrarse con un centro de atención primaria rural, con mayoría afroamericana y hogares con ingresos promedio por debajo del promedio estatal, el estudio asegura que la intervención propuesta para reducir la disparidad de accidentes cerebrovasculares es aplicable a esta población objetivo.

Objetivos:

Los investigadores proponen realizar un ensayo controlado aleatorio de fase III para evaluar si el tratamiento periodontal intensivo reduce el riesgo de eventos vasculares recurrentes entre los sobrevivientes de accidente cerebrovascular isquémico y AIT.

Dado que los AA en los Estados Unidos que tienen entre 50 y 64 años tienen aproximadamente tres veces más EP que los blancos del mismo grupo de edad, este estudio también contribuirá a que los investigadores comprendan las disparidades raciales existentes en la incidencia de accidentes cerebrovasculares en los Estados Unidos.

Se proponen los siguientes objetivos específicos:

Objetivo 1: Evaluar el efecto del tratamiento periodontal sobre los eventos vasculares recurrentes (RESULTADO PRIMARIO) entre los sobrevivientes de accidente cerebrovascular isquémico/AIT.

Preguntas de investigación:

1.1) ¿Los eventos vasculares recurrentes son menos probables entre las personas que reciben tratamiento periodontal intensivo en comparación con el tratamiento de control entre los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares y AIT?

1.2) ¿El efecto del tratamiento periodontal es diferente en AA y blancos?

Objetivo 2: Evaluar el efecto del tratamiento periodontal sobre los factores de riesgo de accidente cerebrovascular (RESULTADO SECUNDARIO) entre los sobrevivientes de accidente cerebrovascular y AIT.

Preguntas de investigación:

2.1) ¿Cuál es el efecto del tratamiento periodontal intensivo sobre el engrosamiento de la íntima medial de la arteria carótida (IMT) y la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) entre los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares y AIT?

2.2) ¿Existe alguna diferencia entre los sobrevivientes de accidente cerebrovascular isquémico/AIT de raza blanca y AA en el efecto del tratamiento periodontal intensivo sobre el engrosamiento del GIM carotídeo y la PCR-as entre los individuos que reciben tratamiento periodontal intensivo versus el tratamiento de control?

2.3) ¿Cuál es el efecto del tratamiento periodontal intensivo sobre el control de la presión arterial y la dislipidemia entre los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular?

2.4) ¿Existe alguna diferencia entre los supervivientes de ictus isquémico/AIT AA y blancos en el efecto del tratamiento periodontal intensivo sobre el control de la presión arterial y la dislipidemia?

Objetivo 3: Difundir información sobre el cuidado periodontal, los métodos de prevención de accidentes cerebrovasculares y los resultados del ensayo a la comunidad de una manera culturalmente apropiada.

Diseño y Procedimientos

A. Descripción general del estudio: los pacientes admitidos en el Palmetto Health Hospital de la Universidad de Carolina del Sur (USC) y en el Neuroscience Hospital de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) con accidente cerebrovascular isquémico reciente o AIT (≤ 90 días) serán evaluados inicialmente para determinar el estado periodontal. Las personas con al menos cinco dientes presentes y signos de periodontitis inicial/grave serán consideradas para la inscripción. Estos participantes potenciales serán evaluados para el marcador inflamatorio sérico hs-CRP, factores de riesgo de accidente cerebrovascular, GIM carotídeo, uso de medicamentos (p. agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, estatinas, terapia BP) y SES. Los participantes serán aleatorizados utilizando un protocolo de aleatorización adaptativo 1:1 a la terapia periodontal agresiva (raspado y alisado radicular [S&RP] + estrategias de prevención de accidentes cerebrovasculares estándar de atención) versus atención dental estándar con derivación dental comunitaria + prevención de accidentes cerebrovasculares estandarizada. Ambos grupos de pacientes tendrán seguimientos de 12 meses de duración para evaluar eventos vasculares, factores de riesgo de accidente cerebrovascular y GIM carotídeo. Un total de 400 pacientes serán aleatorizados en los dos centros durante tres años.

B. Población del estudio: La población del estudio se extraerá de pacientes consecutivos con accidentes cerebrovasculares y AIT que se presenten en el servicio para pacientes hospitalizados y en la clínica para pacientes ambulatorios del USC Palmetto Health Richland Stroke Center y el UNC Comprehensive Stroke Center. Ambos centros son centros de accidentes cerebrovasculares certificados por la Comisión Conjunta ubicados en medio de Stroke Belt y sirven como un centro de referencia regional para varios condados rurales y desatendidos en sus respectivos estados. Hay un promedio de 1330 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico/AIT admitidos anualmente en la USC, 50 % AA, 52 % hombres y aproximadamente 20 % son pacientes que pagan por cuenta propia/Medicaid; y un promedio de 875 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico/AIT admitidos anualmente en la UNC, 38 % AA, 48 % hombres y aproximadamente 20 % son pacientes que pagan por cuenta propia/Medicaid. Los pacientes de minorías y mujeres serán reclutados agresivamente para garantizar al menos un 50% de representación de minorías y un 40% de mujeres. Ambos centros tienen una experiencia significativa en el reclutamiento de pacientes con ictus/AIT con otros estudios longitudinales prospectivos de ictus. En la UNC se recopilaron los datos preliminares para este estudio propuesto. En la USC, en un período de 12 meses inscribimos a 100 pacientes con accidente cerebrovascular/AIT, de los cuales el 42 % eran AA y el 39 % mujeres para un estudio longitudinal prospectivo independiente. Estimamos que 2000 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico/AIT serán evaluados para determinar su elegibilidad durante un período de tres años (333 evaluados/año/centro). Los investigadores estiman que utilizando los criterios de selección, se considerarán elegibles 800 sujetos, de los cuales 400 serán aleatorizados (200 a cada brazo de tratamiento). Con una tasa de abandono estimada de aproximadamente el 10 %, los investigadores estiman que obtendremos al menos 180 pacientes evaluables en cada grupo con un año de datos de seguimiento.

Resultados del estudio El estudio utilizará eventos vasculares en forma de accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y muerte cardiovascular como eventos de resultado primarios. Los eventos de resultado serán adjudicados por el investigador principal y analizados como una combinación de todos los resultados a los tres, seis, nueve y 12 meses desde la aleatorización.

• Accidente cerebrovascular isquémico: se diagnostica cuando un paciente desarrolla un nuevo déficit neurológico focal que es de inicio repentino, se cree que tiene una causa vascular, dura al menos 24 horas y no está asociado con una hemorragia cerebral en la TC o la RM del cerebro cuando están disponibles. Las situaciones en las que los síntomas duran <24 horas sin evidencia de un nuevo infarto se considerarán AIT.
• MI agudo: se definirá de acuerdo con los criterios modificados de la Conferencia de Consenso de los Colegios Europeos y Americanos de Cardiología de 2000, en función de los síntomas y los cambios en el electrocardiograma, junto con los marcadores bioquímicos contemporáneos de necrosis miocárdica (troponina o creatina quinasa).
• Muerte cardiovascular: se clasificará como 'muerte cardíaca' u 'otra muerte cardiovascular'. La muerte cardiaca debe tener una causa cardiaca como principal motivo de muerte. Todas las demás muertes cardiovasculares se definen como 'otra muerte cardiovascular' (p. ictus, episodio hemorrágico, embolismo pulmonar y procedimientos).
• Clasificación etiológica del ictus: se clasificará utilizando los criterios Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Este análisis, junto con la subtipificación de accidentes cerebrovasculares, ayudará a diferenciar entre eventos cardioembolismo y aterotrombóticos que surgen de factores de riesgo compartidos.

El estudio medirá la progresión de la aterosclerosis (IMT carotídeo) y otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular como resultado secundario: Medición de la progresión de la aterosclerosis: la variable dependiente es el IMT de la arteria carótida ≥1 mm, derivado de la dicotomización del IMT en 1 mm. El punto de corte de 1 mm se elige por su importancia clínica y pronóstica, ya que se ha asociado con el desarrollo posterior de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular.

• El IMT de la carótida se medirá mediante ecografía en modo B en todos los participantes al inicio y en una visita de seguimiento al año. Los análisis se basarán en el IMT medio de la pared opuesta para longitudes de 1 cm de la bifurcación carótida derecha e izquierda y las arterias carótidas común e interna.

Medición de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular:

• La presión arterial (PA) se registrará al inicio y en el seguimiento: seis y 12 meses desde la aleatorización. Las lecturas por triplicado consecutivas promediadas se obtendrán con un monitor de presión arterial oscilométrico Omron semiautomático. Los individuos descansarán durante cinco minutos sentados en posición semirreclinada en el sillón dental, luego de lo cual se realizarán registros de PA. Los pacientes descansarán durante un minuto entre las lecturas de la presión arterial.
• Muestras de sangre: Se recolectarán muestras de sangre en serie al inicio y en el seguimiento: 12 meses después de la aleatorización. Estas muestras de sangre serán evaluadas para hs-CRP, hemoglobina A1C y perfil de lípidos en ayunas de manera ciega.

Medición del deterioro cognitivo vascular:

• Para evaluar el deterioro cognitivo vascular, la evaluación clínica estandarizada, Evaluación Cognitiva de Montreal o MOCA, se administrará a todos los participantes al inicio y en una visita de seguimiento de un año. La prueba evalúa ocho dominios del funcionamiento cognitivo: atención y concentración, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, habilidades visoconstructivas, pensamiento conceptual, cálculos y orientación.
• La enfermedad de la sustancia blanca se evaluará a partir de exploraciones FLAIR obtenidas de la resonancia magnética y/o tomografía computarizada clínica inicial estándar de atención que reciben los pacientes con accidente cerebrovascular/AIT