Trattamento parodontale per eliminare la disuguaglianza di minoranza e le disparità rurali nell'ictus (PREMIERS)

L'ictus è la quarta principale causa di morte e la principale causa di disabilità adulta a lungo termine negli Stati Uniti. L'ictus rimane più comune nella Carolina del Nord e del Sud, parte della "fibbia" della cintura dell'ictus, e ha un impatto sproporzionato sugli afroamericani. Le ragioni di questa disparità razziale sono poco conosciute e non sono interamente spiegate dai tradizionali fattori di rischio di ictus. Lo studio REGARDS ha rilevato che la perdita dei denti (un surrogato della malattia parodontale) era più comune tra gli afroamericani rispetto ai bianchi ed era associata a un rischio di ictus e fattori di rischio di ictus più elevati. Alla luce di questo risultato, i ricercatori di REGARDS hanno ipotizzato che la malattia parodontale possa contribuire alla disparità razziale nell'ictus. Ulteriori dati di questo studio mostrano che un basso stato socioeconomico (SES) è associato a una maggiore perdita dei denti, entrambi osservati più frequentemente negli afroamericani rispetto alle loro controparti bianche. Considerando questi fattori, si pone la questione se il basso SES, la razza, una combinazione dei due e/o i tradizionali fattori di rischio contribuiscano alla perdita dei denti, alla malattia parodontale e agli eventi vascolari ricorrenti. Howard e colleghi suggeriscono nel loro articolo che la razza è il fattore predominante che contribuisce agli eventi vascolari dopo aggiustamento per SES e fattori di rischio. Se la predisposizione esiste tra gli afroamericani per una maggiore malattia parodontale e per eventi vascolari incidenti, allora quali modifiche possono apportare i medici per prevenire eventi vascolari ricorrenti in questa popolazione?

Lo studio PREMIERS è una proposta per condurre uno studio controllato randomizzato di fase III a due centri adeguatamente potenziato per verificare se il trattamento parodontale intensivo riduca il rischio di eventi vascolari ricorrenti tra i sopravvissuti a ictus ischemico e TIA. Lo studio utilizza le risorse di entrambi gli stati, compresi i centri odontoiatrici consolidati, i centri per l'ictus certificati dalla Commissione congiunta, le scuole di sanità pubblica e l'Istituto per i partenariati per eliminare le disparità sanitarie. La proposta affronta questioni specifiche per quanto riguarda il reclutamento di pazienti afroamericani e rurali con ictus/TIA, sostenendo l'uso di strategie culturalmente appropriate per educare i soggetti dello studio in merito a ictus, malattia parodontale e collegamento all'ictus parodontale. Lo studio propone di utilizzare la valutazione economica dell'intervento parodontale dal punto di vista del budget. L'attenzione si concentrerà sulla sostenibilità finanziaria della fornitura di una terapia parodontale aggressiva (con spese certe, anche se relativamente basse) in cambio di una riduzione di eventi vascolari ricorrenti incerti che potrebbero richiedere l'utilizzo del pronto soccorso e/o cure ospedaliere ad alto costo. La sostenibilità dell'intervento proposto dopo il completamento del progetto è integralmente legata alla valutazione economico sanitaria per mostrare i risparmi sui costi sanitari. Grazie all'integrazione con un centro di assistenza primaria rurale, con una maggioranza afroamericana e famiglie con redditi medi inferiori alla media statale, lo studio garantisce che l'intervento proposto per ridurre la disparità di ictus sia applicabile a questa popolazione target.

Obiettivi:

I ricercatori propongono di condurre uno studio controllato randomizzato di fase III per verificare se il trattamento parodontale intensivo riduca il rischio di eventi vascolari ricorrenti tra i sopravvissuti a ictus ischemico e TIA.

Poiché gli AA negli Stati Uniti di età compresa tra 50 e 64 anni hanno circa tre volte più PD rispetto ai bianchi nella stessa fascia di età, questo studio contribuirà anche alla comprensione degli investigatori delle disparità razziali esistenti nell'incidenza di ictus negli Stati Uniti.

Si propongono le seguenti finalità specifiche:

Obiettivo 1: Valutare l'effetto del trattamento parodontale sugli eventi vascolari ricorrenti (ESITO PRINCIPALE) tra i sopravvissuti a ictus ischemico/TIA.

Domande di ricerca:

1.1) Gli eventi vascolari ricorrenti sono meno probabili tra gli individui che ricevono un trattamento parodontale intensivo rispetto al trattamento di controllo tra i sopravvissuti a ictus e TIA?

1.2) L'effetto del trattamento parodontale è diverso negli AA e nei bianchi?

Obiettivo 2: valutare l'effetto del trattamento parodontale sui fattori di rischio di ictus (ESITO SECONDARIO) tra i sopravvissuti a ictus e TIA.

Domande di ricerca:

2.1) Qual è l'effetto del trattamento parodontale intensivo sull'ispessimento dell'arteria carotide intimale mediale (IMT) e sulla proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP) nei sopravvissuti a ictus e TIA?

2.2) C'è una differenza tra AA e sopravvissuti a ictus ischemico bianco/TIA nell'effetto del trattamento parodontale intensivo sull'ispessimento dell'IMT carotideo e sull'hs-CRP tra gli individui che ricevono un trattamento parodontale intensivo rispetto al trattamento di controllo?

2.3) Qual è l'effetto del trattamento parodontale intensivo sul controllo della pressione arteriosa e della dislipidemia nei sopravvissuti all'ictus?

2.4) Esiste una differenza tra AA e sopravvissuti a ictus ischemico bianco/TIA nell'effetto del trattamento parodontale intensivo sul controllo della pressione arteriosa e della dislipidemia?

Obiettivo 3: Diffondere informazioni sulla cura parodontale, sui metodi di prevenzione dell'ictus e sui risultati della sperimentazione alla comunità in modo culturalmente appropriato.

Progettazione e procedure

A. Panoramica dello studio: i pazienti consenzienti ricoverati presso l'University of South Carolina (USC) Palmetto Health Hospital e l'University of North Carolina (UNC) Neuroscience Hospital con recente ictus ischemico o TIA (≤ 90 giorni), saranno inizialmente sottoposti a screening per lo stato parodontale. Gli individui con almeno cinque denti presenti e segni di parodontite iniziale/grave saranno presi in considerazione per l'arruolamento. Questi potenziali partecipanti saranno valutati per il marker infiammatorio sierico hs-CRP, i fattori di rischio di ictus, l'IMT carotideo, l'uso di farmaci (ad es. agenti antipiastrinici, anticoagulanti, statine, terapia BP) e SES. I partecipanti saranno randomizzati utilizzando un protocollo di randomizzazione adattiva 1: 1 alla terapia parodontale aggressiva (ridimensionamento e levigatura radicolare [S&RP] + strategie standard di prevenzione dell'ictus di cura) rispetto alle cure dentistiche standard con rinvio dentale della comunità + prevenzione standardizzata dell'ictus. Entrambi i gruppi di pazienti avranno follow-up della durata di 12 mesi per valutare eventi vascolari, fattori di rischio di ictus e IMT carotideo. Un totale di 400 pazienti saranno randomizzati nei due centri per tre anni.

B. Popolazione in studio: la popolazione in studio sarà prelevata da pazienti con ictus e TIA consecutivi che si presentano al servizio ospedaliero e alla clinica ambulatoriale presso l'USC Palmetto Health Richland Stroke Center e l'UNC Comprehensive Stroke Center. Entrambi i centri sono centri per l'ictus certificati dalla Commissione congiunta situati nella cintura dell'ictus che fungono da centro di riferimento regionale per diverse contee rurali e scarsamente servite nei rispettivi stati. C'è una media di 1.330 pazienti con ictus ischemico/TIA ricoverati ogni anno all'USC, il 50% di AA, il 52% di sesso maschile e circa il 20% sono pazienti self-pay/Medicaid; e una media di 875 pazienti con ictus ischemico/TIA ricoverati ogni anno all'UNC, il 38% di AA, il 48% di sesso maschile e circa il 20% sono pazienti self-pay/Medicaid. Le minoranze e le pazienti di sesso femminile saranno reclutate in modo aggressivo per garantire almeno il 50% di minoranza e il 40% di rappresentanza femminile. Entrambi i centri hanno una significativa esperienza nel reclutamento di pazienti con ictus/TIA con altri studi prospettici longitudinali sull'ictus. All'UNC sono stati raccolti i dati preliminari per questo studio proposto. Alla USC, in un periodo di 12 mesi abbiamo arruolato 100 pazienti con ictus/TIA, di cui il 42% erano AA e il 39% donne per uno studio longitudinale prospettico separato. Stimiamo che 2.000 pazienti con ictus ischemico/TIA saranno sottoposti a screening per l'idoneità per un periodo di tre anni (333 screening/anno/centro). I ricercatori stimano che, utilizzando i criteri di screening, saranno ritenuti idonei 800 soggetti, di cui 400 saranno randomizzati (200 per ciascun braccio di trattamento). Con un tasso di abbandono stimato di circa il 10%, i ricercatori stimano che otterremo almeno 180 pazienti valutabili in ciascun braccio con un anno di dati di follow-up.

Risultati dello studio Lo studio utilizzerà gli eventi vascolari sotto forma di ictus ischemico, infarto del miocardio e morte cardiovascolare come eventi di esito primario. Gli eventi di esito saranno giudicati dal Principal Investigator e analizzati come composito di tutti i risultati a tre, sei, nove e 12 mesi dalla randomizzazione.

• Ictus ischemico: viene diagnosticato quando un paziente sviluppa un nuovo deficit neurologico focale che ha un'insorgenza improvvisa, che si pensa abbia una causa vascolare, dura almeno 24 ore e non è associato a un'emorragia cerebrale alla TC cerebrale o alla RM quando disponibile. Le situazioni in cui i sintomi durano <24 ore senza evidenza di un nuovo infarto saranno considerate TIA.
• IM acuto: sarà definito secondo i criteri modificati dalla Consensus Conference del 2000 dei College europei e americani di cardiologia, sulla base dei sintomi e dei cambiamenti dell'elettrocardiogramma, in combinazione con i marcatori biochimici contemporanei della necrosi miocardica (troponina o creatina chinasi).
• Morte cardiovascolare: sarà classificata come "morte cardiaca" o "altra morte cardiovascolare". La morte cardiaca deve avere una causa cardiaca come principale causa di morte. Tutti gli altri decessi cardiovascolari sono definiti come "altri decessi cardiovascolari" (ad es. ictus, episodio emorragico, embolia polmonare e procedure).
• Classificazione eziologica dell'ictus: sarà classificato utilizzando i criteri del Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Questa analisi, insieme alla sottotipizzazione dell'ictus, aiuterà a distinguere tra cardioembolia e eventi aterotrombotici derivanti da fattori di rischio condivisi.

Lo studio misurerà la progressione dell'aterosclerosi (IMT carotideo) e altri fattori di rischio di ictus come esito secondario: Misurazione della progressione dell'aterosclerosi: la variabile dipendente è l'IMT dell'arteria carotidea ≥1 mm, derivata dalla dicotomizzazione dell'IMT a 1 mm. Il punto di taglio di 1 mm viene scelto per il suo significato clinico e prognostico, poiché è stato associato al successivo sviluppo di malattia coronarica e ictus.

• L'IMT carotideo sarà misurato mediante ecografia B-mode in tutti i partecipanti al basale e ad una visita di follow-up di un anno. Le analisi saranno basate sull'IMT medio della parete distale per lunghezze di 1 cm della biforcazione carotidea destra e sinistra e delle arterie carotidi interne e comuni.

Misurazione dei fattori di rischio di ictus:

• La pressione sanguigna (BP) sarà registrata al basale e al follow-up: sei e 12 mesi dalla randomizzazione. Le letture triplicate consecutive medie saranno ottenute con un monitor BP oscillometrico Omron semiautomatico. Gli individui riposeranno per cinque minuti seduti in posizione semi-sdraiata sulla poltrona del dentista, dopodiché verranno eseguite le registrazioni della PA. I pazienti riposeranno per un minuto tra le letture della pressione sanguigna.
• Campioni di sangue: verranno raccolti campioni di sangue in serie al basale e al follow-up: 12 mesi dopo la randomizzazione. Questi campioni di sangue saranno valutati per hs-CRP, emoglobina A1C e profilo lipidico a digiuno in modo cieco.

Misurazione del deterioramento cognitivo vascolare:

• Per valutare il deterioramento cognitivo vascolare, la valutazione clinica standardizzata, Montreal Cognitive Assessment o MOCA, verrà somministrato a tutti i partecipanti al basale e in una visita di follow-up di un anno. Il test valuta otto domini del funzionamento cognitivo: attenzione e concentrazione, funzioni esecutive, memoria, linguaggio, abilità visuocostruttive, pensiero concettuale, calcoli e orientamento.
• La malattia della madre bianca sarà valutata dalle scansioni FLAIR ottenute dalla scansione clinica iniziale, standard di cura MRI e/o TC che i pazienti con ictus/TIA ricevono