脳卒中におけるマイノリティの不平等と農村格差を解消するための歯周病治療 (PREMIERS)

脳卒中は、米国における死因の第 4 位であり、長期にわたる成人の身体障害の主な原因です。 脳卒中は、ノースカロライナ州とサウスカロライナ州でより一般的であり、脳卒中ベルトの「バックル」の一部であり、アフリカ系アメリカ人に不均衡に影響を与えます. この人種格差の理由はよくわかっておらず、伝統的な脳卒中の危険因子によって完全に説明されているわけではありません。 REGARDS研究では、歯の喪失（歯周病の代用）は白人よりもアフリカ系アメリカ人でより一般的であり、より高い脳卒中リスクおよび脳卒中危険因子と関連していることがわかった. この結果を考慮して、REGARDS の研究者は、歯周病が脳卒中の人種格差に寄与している可能性があると仮定しました。 この研究の追加データは、社会経済的地位 (SES) が低いほど、歯の喪失が多く、どちらも白人とは対照的にアフリカ系アメリカ人でより頻繁に見られることを示しています。 これらの要因を考慮すると、低SES、人種、2つの組み合わせ、および/または従来のリスク要因が、歯の喪失、歯周病、および再発性血管イベントに寄与するかどうかについて疑問が生じます. Howard と同僚は論文で、SES と危険因子を調整した後の血管イベントに寄与する主な要因は人種であると示唆しています。 アフリカ系アメリカ人が歯周病や血管イベントを起こしやすい傾向にあるとすれば、臨床医はこの集団で血管イベントの再発を防ぐためにどのような修正を加えることができるでしょうか?

PREMIERS 研究は、強力な歯周治療が虚血性脳卒中および TIA 生存者の再発血管イベントのリスクを低下させるかどうかを検証するために、適切に検出された 2 施設の第 III 相ランダム化比較試験を実施することを提案しています。 この研究では、確立された歯科センター、合同委員会認定脳卒中センター、公衆衛生学校、健康格差を解消するためのパートナーシップ研究所など、両方の州のリソースを使用しています。 この提案は、脳卒中、歯周病、および歯周病の関連性について研究対象者を教育するための文化的に適切な戦略の使用を提唱する、アフリカ系アメリカ人および地方の脳卒中/TIA患者の募集に関する特定の問題に対処しています。 この研究では、予算の観点から歯周治療の経済的評価を利用することを提案しています。 焦点は、高コストの救急部門の利用および/または入院治療を必要とする可能性のある不確実な再発性血管イベントの減少と引き換えに、積極的な歯周治療を提供することの財政的持続可能性にあります (比較的低い支出ではありますが)。 プロジェクト完了後の提案された介入の持続可能性は、医療費の節約を示す医療経済評価に統合的にリンクされています。 アフリカ系アメリカ人が過半数を占め、平均所得が州平均を下回る世帯を持つ地方のプライマリケアセンターと統合することにより、この研究は、脳卒中の格差を減らすために提案された介入がこの対象集団に適用できることを保証します。

目的:

研究者らは、集中的な歯周治療が虚血性脳卒中およびTIA生存者の再発血管イベントのリスクを軽減するかどうかをテストするために、第III相ランダム化比較試験を実施することを提案しています.

米国の 50 ～ 64 歳の AA は、同年齢グループの白人よりも約 3 倍の PD を持っているため、この研究は、米国における脳卒中発生率の既存の人種格差を研究者が理解するのにも役立ちます。

次の具体的な目的が提案されています。

目的 1: 虚血性脳卒中/TIA 生存者の再発性血管イベント (主要な結果) に対する歯周治療の効果を評価します。

リサーチクエスチョン:

1.1) 脳卒中および TIA 生存者の対照治療と比較して、集中的な歯周治療を受けている個人では血管イベントの再発の可能性は低いですか?

1.2) AA と白人では歯周治療の効果に違いはありますか?

目的 2: 脳卒中および TIA 生存者の脳卒中危険因子に対する歯周治療の効果 (二次的結果) を評価する。

リサーチクエスチョン:

2.1) 脳卒中および TIA 生存者の頸動脈内膜内側 (IMT) 肥厚および高感度 C 反応性タンパク質 (hs-CRP) に対する集中的な歯周治療の効果は何ですか?

2.2) 強力な歯周治療を受けている患者と対照治療を受けている患者の間で、頚動脈 IMT 肥厚および hs-CRP に対する集中的な歯周治療の効果に、AA と白色虚血性脳卒中/TIA 生存者の間に違いはありますか?

2.3) 脳卒中生存者の血圧と脂質異常症のコントロールに対する集中的な歯周治療の効果は何ですか?

2.4) 集中的な歯周治療が血圧と脂質異常症のコントロールに及ぼす効果に、AA と白色虚血性脳卒中/TIA 生存者の間に違いはありますか?

目的 3: 歯周病のケア、脳卒中予防の方法、試験の結果に関する情報を、文化的に適切な方法で地域社会に広める。

設計と手順

A. 研究の概要: サウスカロライナ大学 (USC) パルメット健康病院およびノー​​スカロライナ大学 (UNC) 神経科学病院に最近虚血性脳卒中または TIA (≤ 90 日) で入院した同意患者は、歯周病の状態について最初にスクリーニングされます。 少なくとも5本の歯が存在し、初期/重度の歯周炎の兆候がある個人は、登録が考慮されます。 これらの潜在的な参加者は、血清炎症マーカーhs-CRP、脳卒中の危険因子、頸動脈IMT、薬物使用（例： 抗血小板剤、抗凝固剤、スタチン、BP 療法) および SES。 参加者は、積極的な歯周治療（スケーリングとルートプレーニング[S＆RP] +標準的な脳卒中予防戦略）に対する1：1の適応的無作為化プロトコルを使用して無作為化されます対コミュニティ歯科紹介による標準的な歯科治療+標準化された脳卒中予防。 どちらのグループの患者も、血管イベント、脳卒中の危険因子、および頸動脈 IMT を評価するために 12 か月間の追跡調査を受けます。 合計 400 人の患者が 3 年間にわたって 2 つのセンターで無作為に割り付けられます。

B. 研究対象集団: 研究対象集団は、USC Palmetto Health Richland Stroke Center および UNC Comprehensive Stroke Center の入院サービスおよび外来クリニックを受診する連続脳卒中および TIA 患者から抽出されます。 どちらのセンターも、脳卒中ベルトの中央に位置する共同委員会認定の脳卒中センターであり、それぞれの州のいくつかの農村部およびサービスが行き届いていない郡の地域紹介センターとして機能しています。 USC には平均 1,330 人の虚血性脳卒中 / TIA 患者が毎年入院しており、50% が AA、52% が男性、約 20% が自己負担 / メディケイド患者です。 UNC で毎年入院する平均 875 人の虚血性脳卒中 / TIA 患者、38% の AA、48% の男性、および約 20% が自己負担 / メディケイドの患者です。 マイノリティと女性の患者は積極的に募集され、少なくとも 50% がマイノリティ、40% が女性であることが保証されます。 どちらのセンターも、他の前向き縦断的脳卒中研究で脳卒中/TIA 患者を募集する重要な経験を持っています。 UNC では、この提案された研究のために予備データが収集されました。 USC では、12 か月間に 100 人の脳卒中 / TIA 患者を登録しました。そのうち 42% が AA で、39% が女性で、別の前向き縦断研究を行いました。 3 年間で 2,000 人の虚血性脳卒中/TIA 患者が適格性についてスクリーニングされると推定されます (333 人のスクリーニング/年/センター)。 研究者は、スクリーニング基準を使用すると、800 人の被験者が適格と見なされ、そのうち 400 人が無作為化される (各治療群に 200 人) と見積もっています。 約 10% の推定脱落率で、研究者は、1 年間の追跡データで、各群で少なくとも 180 人の評価可能な患者が得られると見積もっています。

研究結果 この研究では、虚血性脳卒中、MI、および心血管死の形の血管イベントを主要な結果イベントとして使用します。 結果イベントは、主任研究者によって裁定され、無作為化から3、6、9、および12か月ですべての結果の複合として分析されます。

• 虚血性脳卒中: 患者が突然発症し、血管が原因であると考えられ、少なくとも 24 時間持続し、利用可能な場合は脳 CT または MRI で脳出血と関連していない、新しい限局性神経障害を発症した場合に診断されます。 新たな梗塞の証拠がなく、症状が 24 時間未満続く状況は、TIA と見なされます。
• 急性心筋梗塞: 心筋壊死の現代の生化学的マーカー (トロポニンまたはクレアチンキナーゼ) と併せて、症状および心電図の変化に基づいて、ヨーロッパおよびアメリカの心臓病学会の 2000 年コンセンサス会議から修正された基準に従って定義されます。
• 心血管死：「心臓死」または「その他の心血管死」に分類されます。 心臓死は、死の主な理由として心臓の原因がなければなりません。 他のすべての心血管死は、「その他の心血管死」として定義されます (例: 脳卒中、出血エピソード、肺塞栓症および手続き）。
• 脳卒中の病因分類: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) 基準を使用して分類されます。 この分析は、脳卒中のサブタイピングとともに、共通の危険因子から生じる心塞栓症とアテローム血栓性イベントを区別するのに役立ちます。

この研究では、アテローム性動脈硬化症の進行 (頸動脈 IMT) およびその他の脳卒中危険因子を副次的結果として測定します。 1 mm のカット ポイントは、その後の冠状動脈性心疾患や脳卒中の発症に関連しているため、臨床的および予後的重要性から選択されています。

• 頸動脈 IMT は、ベースライン時および 1 年間のフォローアップ訪問時に、すべての参加者の B モード超音波によって測定されます。 分析は、左右の頸動脈分岐部および内頸動脈と総頸動脈の長さ 1 cm の遠壁の平均 IMT に基づいて行われます。

脳卒中危険因子の測定:

• 血圧（BP）は、ベースライン時およびフォローアップ時に記録されます：無作為化から6か月および12か月。 半自動オムロンオシロメトリックBPモニターを使用して、連続3回の平均読み取り値を取得します。 個人は、歯科用椅子の半リクライニング位置に座って 5 分間休憩し、その後 BP 記録が実行されます。 患者は、血圧測定の間に 1 分間休憩します。
• 血液サンプル：連続血液サンプルは、ベースライン時およびフォローアップ時に収集されます：無作為化の12か月後。 これらの血液サンプルは、ブラインド方式で hs-CRP、ヘモグロビン A1C、および空腹時脂質プロファイルについて評価されます。

血管認知障害の測定:

• 血管認知障害を評価するために、標準化された臨床評価、モントリオール認知評価またはMOCAが、ベースライン時および1年間の追跡訪問時にすべての参加者に投与されます。 このテストでは、注意力と集中力、実行機能、記憶力、言語力、視覚構成能力、概念的思考力、計算力、方向性など、認知機能の 8 つの領域を評価します。
• 白血球疾患は、脳卒中/TIA患者が受ける最初の臨床、標準治療のMRIおよび/またはCTスキャンから得られたFLAIRスキャンから評価されます