Leczenie okołozębowe w celu wyeliminowania nierówności mniejszościowych i różnic w udarach na obszarach wiejskich (PREMIERS)

Udar jest czwartą najczęstszą przyczyną śmierci i główną przyczyną długotrwałej niepełnosprawności dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Udar pozostaje bardziej powszechny w Karolinie Północnej i Południowej, będąc częścią „klamry” pasa uderzeniowego, i nieproporcjonalnie dotyka Afroamerykanów. Przyczyny tej dysproporcji rasowej są słabo poznane i nie można ich całkowicie wyjaśnić tradycyjnymi czynnikami ryzyka udaru mózgu. Badanie REGARDS wykazało, że utrata zębów (następca choroby przyzębia) była bardziej powszechna wśród Afroamerykanów niż rasy białej i wiązała się z wyższym ryzykiem udaru i czynnikami ryzyka udaru. Biorąc pod uwagę ten wynik, badacze projektu REGARDS postulowali, że choroby przyzębia mogą przyczyniać się do różnic rasowych w udarach. Dodatkowe dane z tego badania pokazują, że niski status społeczno-ekonomiczny (SES) wiąże się z większą utratą zębów, z których oba są częściej obserwowane u Afroamerykanów, w przeciwieństwie do ich białych odpowiedników. Biorąc pod uwagę te czynniki, pojawia się pytanie, czy niski SES, rasa, kombinacja tych dwóch i/lub tradycyjne czynniki ryzyka przyczyniają się do utraty zębów, chorób przyzębia i nawracających incydentów naczyniowych. Howard i współpracownicy sugerują w swoim artykule, że rasa jest dominującym czynnikiem przyczyniającym się do incydentów naczyniowych po uwzględnieniu SES i czynników ryzyka. Jeśli wśród Afroamerykanów istnieją predyspozycje do częstszych chorób przyzębia i incydentów naczyniowych, jakie modyfikacje mogą wprowadzić klinicyści, aby zapobiec nawrotom incydentów naczyniowych w tej populacji?

Badanie PREMIERS jest propozycją przeprowadzenia dwuośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania fazy III o odpowiedniej mocy, mającego na celu sprawdzenie, czy intensywne leczenie periodontologiczne zmniejsza ryzyko nawrotów incydentów naczyniowych wśród osób, które przeżyły udar niedokrwienny mózgu i TIA. W badaniu wykorzystano zasoby w obu stanach, w tym ustanowione centra dentystyczne, certyfikowane centra udarowe Joint Commission, Schools of Public Health oraz Institute for Partnerships to Eliminate Health Disparities. Propozycja dotyczy konkretnych kwestii związanych z rekrutacją afroamerykańskich i wiejskich pacjentów z udarem/TIA, opowiadających się za stosowaniem odpowiednich kulturowo strategii w celu edukowania badanych w zakresie udaru, chorób przyzębia i związku z udarem przyzębia. W pracy zaproponowano wykorzystanie oceny ekonomicznej interwencji periodontologicznej z perspektywy budżetowej. Nacisk zostanie położony na stabilność finansową prowadzenia agresywnej terapii periodontologicznej (przy pewnych, choć stosunkowo niskich nakładach) w zamian za zmniejszenie niepewnych nawracających zdarzeń naczyniowych, które mogą wymagać kosztownego wykorzystania oddziałów ratunkowych i/lub opieki szpitalnej. Trwałość proponowanej interwencji po zakończeniu projektu jest integralnie powiązana z oceną ekonomiczną zdrowia w celu wykazania oszczędności kosztów opieki zdrowotnej. Dzięki integracji z wiejskim ośrodkiem podstawowej opieki zdrowotnej, z większością Afroamerykanów i gospodarstwami domowymi o średnich dochodach poniżej średniej stanowej, badanie zapewnia, że ​​proponowana interwencja mająca na celu zmniejszenie dysproporcji udaru mózgu ma zastosowanie do tej populacji docelowej.

Cele:

Badacze proponują przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania III fazy w celu sprawdzenia, czy intensywne leczenie periodontologiczne zmniejsza ryzyko nawrotów incydentów naczyniowych wśród osób, które przeżyły udar niedokrwienny mózgu i TIA.

Ponieważ AA w Stanach Zjednoczonych w wieku 50-64 lat mają około trzy razy więcej ChP niż biali w tej samej grupie wiekowej, to badanie przyczyni się również do zrozumienia przez badaczy istniejących różnic rasowych w częstości występowania udaru mózgu w Stanach Zjednoczonych.

Proponuje się następujące cele szczegółowe:

Cel 1: Ocena wpływu leczenia periodontologicznego na nawroty incydentów naczyniowych (PIERWOTNY WYNIK) wśród osób, które przeżyły udar niedokrwienny mózgu/TIA.

Pytania badawcze:

1.1) Czy nawracające zdarzenia naczyniowe są mniej prawdopodobne u osób poddanych intensywnemu leczeniu przyzębia w porównaniu z leczeniem kontrolnym wśród osób, które przeżyły udar mózgu i TIA?

1.2) Czy efekt leczenia periodontologicznego jest inny w przypadku AA i białych?

Cel 2: Ocena wpływu leczenia periodontologicznego na czynniki ryzyka udaru mózgu (WYNIK WTÓRNY) wśród osób po udarze mózgu i TIA.

Pytania badawcze:

2.1) Jaki jest wpływ intensywnego leczenia periodontologicznego na pogrubienie błony wewnętrznej przyśrodkowej tętnicy szyjnej (IMT) i białko C-reaktywne o wysokiej czułości (hs-CRP) u osób po udarze mózgu i TIA?

2.2) Czy istnieje różnica między AA i białymi pacjentami po udarze niedokrwiennym/TIA we wpływie intensywnego leczenia periodontologicznego na pogrubienie IMT tętnicy szyjnej i hs-CRP wśród osób otrzymujących intensywne leczenie przyzębia w porównaniu z grupą kontrolną?

2.3) Jaki jest wpływ intensywnego leczenia periodontologicznego na kontrolę ciśnienia krwi i dyslipidemii u osób po udarze mózgu?

2.4) Czy istnieje różnica między osobami po udarze niedokrwiennym/TIA u osób z AA i białymi pod względem wpływu intensywnego leczenia periodontologicznego na kontrolę ciśnienia tętniczego i dyslipidemii?

Cel 3: Rozpowszechnianie w społeczności informacji dotyczących pielęgnacji przyzębia, metod zapobiegania udarom oraz wyników badań w społeczności w sposób właściwy kulturowo.

Projekt i procedury

A. Przegląd badania: Wyrażający zgodę pacjenci przyjęci do szpitala Palmetto Health Hospital Uniwersytetu Południowej Karoliny (USC) i Szpitala neurologicznego Uniwersytetu Karoliny Północnej (UNC) z niedawno przebytym udarem niedokrwiennym lub TIA (≤ 90 dni) zostaną wstępnie zbadani pod kątem stanu przyzębia. Osoby z co najmniej pięcioma zębami i objawami początkowego/poważnego zapalenia przyzębia będą brane pod uwagę przy rekrutacji. Ci potencjalni uczestnicy zostaną poddani ocenie pod kątem markera stanu zapalnego hs-CRP w surowicy, czynników ryzyka udaru, IMT tętnicy szyjnej, stosowania leków (np. leki przeciwpłytkowe, antykoagulanty, statyny, terapia BP) i SES. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni przy użyciu adaptacyjnego protokołu randomizacji 1:1 do agresywnej terapii periodontologicznej (skaling i wygładzanie korzeni [S&RP] + standardowe strategie zapobiegania udarom) w porównaniu ze standardową opieką dentystyczną ze skierowaniem do dentysty środowiskowego + standardową profilaktyką udaru. Obie grupy pacjentów będą miały 12-miesięczną obserwację w celu oceny zdarzeń naczyniowych, czynników ryzyka udaru i IMT tętnicy szyjnej. Łącznie 400 pacjentów zostanie zrandomizowanych w dwóch ośrodkach w ciągu trzech lat.

B. Populacja badana: Populacja badana zostanie wybrana spośród kolejnych pacjentów z udarem mózgu i TIA zgłaszających się do szpitali i przychodni w USC Palmetto Health Richland Stroke Center i UNC Comprehensive Stroke Center. Oba ośrodki są Certyfikowanymi Centrami Udaru Wspólnej Komisji, zlokalizowanymi w Pasie Udaru, służącymi jako regionalne centra referencyjne dla kilku wiejskich i zaniedbanych hrabstw w ich stanach. Każdego roku w USC przyjmuje się średnio 1330 pacjentów z udarem niedokrwiennym/TIA, 50% AA, 52% mężczyzn, a około 20% to pacjenci opłacający się samodzielnie/Medicaid; i średnio 875 pacjentów z udarem niedokrwiennym / TIA przyjmowanych rocznie na UNC, 38% AA, 48% mężczyzn i około 20% to pacjenci opłacający się samodzielnie/Medicaid. Pacjenci należący do mniejszości i pacjentki będą agresywnie rekrutowani, aby zapewnić reprezentację co najmniej 50% mniejszości i 40% kobiet. Oba ośrodki mają znaczące doświadczenie w rekrutacji pacjentów z udarem/TIA do innych prospektywnych badań podłużnych dotyczących udaru. W UNC zebrano wstępne dane do tego proponowanego badania. W USC w okresie 12 miesięcy włączyliśmy 100 pacjentów z udarem/TIA, z których 42% było AA, a 39% kobiet, do oddzielnego prospektywnego badania podłużnego. Szacujemy, że 2000 pacjentów z udarem niedokrwiennym/TIA zostanie poddanych badaniom przesiewowym pod kątem kwalifikowalności przez okres trzech lat (333 przebadanych/rok/ośrodek). Naukowcy szacują, że stosując kryteria przesiewowe, 800 pacjentów zostanie uznanych za kwalifikujących się, z których 400 zostanie zrandomizowanych (po 200 do każdej grupy leczenia). Naukowcy szacują, że przy szacowanym współczynniku rezygnacji wynoszącym około 10% uzyskamy co najmniej 180 pacjentów nadających się do oceny w każdym ramieniu z rocznym okresem obserwacji.

Wyniki badania W badaniu zostaną wykorzystane zdarzenia naczyniowe w postaci udaru niedokrwiennego, zawału mięśnia sercowego i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jako główne zdarzenia końcowe. Zdarzenia wynikowe zostaną ocenione przez głównego badacza i przeanalizowane jako połączenie wszystkich wyników po trzech, sześciu, dziewięciu i 12 miesiącach od randomizacji.

• Udar niedokrwienny mózgu: rozpoznaje się, gdy u pacjenta rozwinie się nowy ogniskowy deficyt neurologiczny, który pojawia się nagle, prawdopodobnie ma przyczynę naczyniową, trwa co najmniej 24 godziny i nie jest związany z krwotokiem mózgowym w badaniu CT lub MRI mózgu, jeśli jest dostępny. Sytuacje, w których objawy trwają <24 godziny bez oznak nowego zawału, będą uważane za TIA.
• Ostry MI: zostanie zdefiniowany zgodnie z kryteriami zmodyfikowanymi na Konferencji Konsensusu Europejskich i Amerykańskich Kolegiów Kardiologicznych z 2000 r., w oparciu o objawy i zmiany elektrokardiogramu, w połączeniu ze współczesnymi biochemicznymi markerami martwicy mięśnia sercowego (troponina lub kinaza kreatynowa).
• Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych: zostanie sklasyfikowany jako „zgon z przyczyn sercowych” lub „zgony z innych przyczyn sercowo-naczyniowych”. Zgon sercowy musi mieć przyczynę sercową jako główną przyczynę zgonu. Wszystkie inne zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych definiuje się jako „inne zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych” (np. udar mózgu, epizod krwawienia, zatorowość płucna i zabiegi).
• Klasyfikacja etiologiczna udaru: zostanie sklasyfikowana przy użyciu kryteriów Trial of Org 10172 w Acute Stroke Treatment (TOAST). Ta analiza, wraz z podziałem na podtypy udarów, pomoże odróżnić zdarzenia sercowo-zatorowe od incydentów zakrzepowych na tle miażdżycowym wynikających ze wspólnych czynników ryzyka.

Badanie będzie mierzyć progresję miażdżycy tętnic (IMT tętnicy szyjnej) i innych czynników ryzyka udaru jako wynik drugorzędny: Progresja miażdżycy Pomiar: Zmienną zależną jest IMT tętnicy szyjnej ≥1 mm, uzyskana przez dychotomizację IMT przy 1 mm. Punkt cięcia 1 mm został wybrany ze względu na jego znaczenie kliniczne i prognostyczne, ponieważ wiąże się z późniejszym rozwojem choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu.

• IMT tętnicy szyjnej będzie mierzona za pomocą ultrasonografii w trybie B u wszystkich uczestników na początku badania i podczas wizyty kontrolnej po roku. Analizy będą oparte na średniej IMT ściany dalszej dla odcinka 1 cm prawego i lewego rozwidlenia tętnicy szyjnej oraz tętnicy szyjnej wewnętrznej i wspólnej.

Pomiar czynników ryzyka udaru mózgu:

• Ciśnienie krwi (BP) będzie rejestrowane na początku badania i podczas obserwacji: sześć i 12 miesięcy od randomizacji. Uśrednione kolejne trzykrotne odczyty zostaną uzyskane za pomocą półautomatycznego oscylometrycznego monitora BP firmy Omron. Osoby będą odpoczywać przez pięć minut w pozycji półleżącej na fotelu dentystycznym, po czym zostaną wykonane pomiary BP. Pacjenci będą odpoczywać przez jedną minutę między odczytami ciśnienia krwi.
• Próbki krwi: seryjne próbki krwi będą pobierane na początku badania i podczas obserwacji: 12 miesięcy po randomizacji. Te próbki krwi zostaną ocenione pod kątem hs-CRP, hemoglobiny A1C i profilu lipidowego na czczo w sposób ślepy.

Pomiar naczyniowego upośledzenia funkcji poznawczych:

• Aby ocenić naczyniowe upośledzenie funkcji poznawczych, wszystkim uczestnikom zostanie poddana standardowa ocena kliniczna Montreal Cognitive Assessment lub MOCA na początku badania i podczas rocznej wizyty kontrolnej. Test ocenia osiem domen funkcjonowania poznawczego: uwagę i koncentrację, funkcje wykonawcze, pamięć, język, zdolności wzrokowo-konstrukcyjne, myślenie koncepcyjne, obliczenia i orientację.
• Choroba istoty białej zostanie oceniona na podstawie skanów FLAIR uzyskanych z początkowego klinicznego, standardowego badania MRI i/lub tomografii komputerowej, które otrzymują pacjenci z udarem/TIA