Periodontaalinen hoito vähemmistöjen eriarvoisuuden ja aivohalvauksen maaseudun erojen poistamiseksi (PREMIERS)

Aivohalvaus on neljänneksi yleisin kuolinsyy ja suurin aikuisten pitkäaikaisen työkyvyttömyyden syy Yhdysvalloissa. Aivohalvaus on edelleen yleisempi Pohjois- ja Etelä-Carolinassa, osa aivohalvausvyön "solkea", ja se vaikuttaa suhteettoman paljon afroamerikkalaisiin. Tämän rodullisen eron syyt ymmärretään huonosti, eivätkä perinteiset aivohalvauksen riskitekijät selitä niitä täysin. REGARDS-tutkimuksessa havaittiin, että hampaiden menetys (parodontiittisairauden korvike) oli yleisempää afrikkalaisamerikkalaisten keskuudessa kuin valkoihoisilla, ja se liittyi korkeampaan aivohalvausriskiin ja aivohalvauksen riskitekijöihin. Tämän tuloksen perusteella REGARDS-tutkijat olettivat, että parodontaalinen sairaus voi myötävaikuttaa aivohalvauksen rodulliseen eroon. Tämän tutkimuksen lisätiedot osoittavat, että alhainen sosioekonominen asema (SES) liittyy suurempaan hampaiden menetykseen, joita molempia nähdään useammin afroamerikkalaisilla kuin heidän valkoisilla kollegoillaan. Nämä tekijät huomioon ottaen herää kysymys siitä, vaikuttavatko matala SES, rotu, näiden kahden yhdistelmä ja/tai perinteiset riskitekijät hampaiden menetykseen, parodontaaliin ja toistuviin verisuonitapahtumiin. Howard ja kollegat ehdottavat artikkelissaan, että rotu on vallitseva verisuonitapahtumiin vaikuttava tekijä SES:n ja riskitekijöiden mukautuksen jälkeen. Jos afrikkalaisamerikkalaiset ovat alttiita pahemmille parodontaalisairauksille ja tapahtuville verisuonitapahtumille, mitä muutoksia lääkärit voivat tehdä estääkseen toistuvia verisuonitapahtumia tässä populaatiossa?

PREMIERS-tutkimus on ehdotus riittävän tehokkaan kahden keskuksen vaiheen III satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suorittamiseksi sen testaamiseksi, vähentääkö intensiivinen parodontaalihoito toistuvien verisuonitapahtumien riskiä iskeemisestä aivohalvauksesta ja TIA:sta selviytyneiden keskuudessa. Tutkimus käyttää resursseja molemmissa osavaltioissa, mukaan lukien vakiintuneet hammaslääkärikeskukset, Joint Commission Certified Stroke -keskukset, Schools of Public Health ja Institute for Partnerships eliminoimaan terveyseroja. Ehdotuksessa käsitellään erityiskysymyksiä, jotka liittyvät afroamerikkalaisten ja maaseudun aivohalvaus-/TIA-potilaiden rekrytointiin ja puoltavat kulttuurisesti asianmukaisten strategioiden käyttöä tutkittavien kouluttamiseksi aivohalvauksesta, parodontaalista ja parodontaalisen aivohalvauksen yhteydestä. Tutkimuksessa ehdotetaan, että periodontaalisen intervention taloudellista arviointia hyödynnettäisiin budjetin näkökulmasta. Painopiste on aggressiivisen parodontaalihoidon (tietyillä, vaikkakin suhteellisen pienillä kustannuksilla) tarjoamisen taloudellisessa kestävyydessä vastineeksi epävarmojen toistuvien verisuonitapahtumien vähentämisestä, jotka saattavat vaatia kalliita ensiapuosaston käyttöä ja/tai laitoshoitoa. Ehdotetun toimenpiteen kestävyys hankkeen päättymisen jälkeen liittyy kiinteästi terveystaloudelliseen arviointiin, joka osoittaa terveydenhuollon kustannussäästöt. Integroimalla maaseudun perusterveydenhuoltokeskukseen, jossa on afroamerikkalainen enemmistö ja kotitaloudet, joiden keskitulot ovat osavaltion keskiarvon alapuolella, tutkimus varmistaa, että ehdotettu toimenpide aivohalvauksen erojen vähentämiseksi soveltuu tähän kohderyhmään.

Tavoitteet:

Tutkijat ehdottavat vaiheen III satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suorittamista sen testaamiseksi, vähentääkö intensiivinen parodontaalihoito toistuvien verisuonitapahtumien riskiä iskeemisestä aivohalvauksesta ja TIA:sta selviytyneiden keskuudessa.

Koska yhdysvaltalaisilla 50–64-vuotiailla AA-potilailla on noin kolme kertaa enemmän PD:tä kuin saman ikäryhmän valkoisilla, tämä tutkimus auttaa myös tutkijoita ymmärtämään olemassa olevia rodullisia eroja aivohalvauksen ilmaantuvuudessa Yhdysvalloissa.

Seuraavat erityistavoitteet ehdotetaan:

Tavoite 1: Arvioi parodontaalihoidon vaikutus toistuviin verisuonitapahtumiin (PRIMARY TULOKSESSA) iskeemisestä aivohalvauksesta/TIA:sta selviytyneiden keskuudessa.

Tutkimuskysymykset:

1.1) Ovatko toistuvat verisuonitapahtumat vähemmän todennäköisiä potilailla, jotka saavat intensiivistä parodontaalihoitoa verrattuna kontrollihoitoon aivohalvauksen ja TIA:sta selviytyneiden keskuudessa?

1.2) Onko parodontaalihoidon vaikutus erilainen AA:ssa ja valkoisissa?

Tavoite 2: Arvioi parodontaalihoidon vaikutus aivohalvauksen riskitekijöihin (TOISUTULOS) aivohalvauksesta ja TIA:sta selviytyneiden keskuudessa.

Tutkimuskysymykset:

2.1) Mikä on intensiivisen parodontaalihoidon vaikutus kaulavaltimon sisäkalvon (IMT) paksuuntumiseen ja korkean herkkyyden C-reaktiiviseen proteiiniin (hs-CRP) aivohalvauksesta ja TIA:sta selviytyneiden keskuudessa?

2.2) Onko AA:sta ja valkoisesta iskeemisestä aivohalvauksesta/TIA:sta selviytyneiden välillä eroa intensiivisen parodontaalihoidon vaikutuksessa kaulavaltimon IMT:n paksuuntumiseen ja hs-CRP:hen intensiivistä parodontaalihoitoa saavien henkilöiden ja kontrollihoitojen välillä?

2.3) Mikä on intensiivisen parodontaalihoidon vaikutus aivohalvauksesta selviytyneiden verenpaineen ja dyslipidemian hallintaan?

2.4) Onko AA:n ja valkoisen iskeemisen aivohalvauksen/TIA:n selviytyneiden välillä eroa intensiivisen parodontaalihoidon vaikutuksessa verenpaineen ja dyslipidemian hallintaan?

Tavoite 3: Levitä tietoa parodontaalihoidosta, aivohalvauksen ehkäisymenetelmistä ja tutkimuksen tuloksista kulttuurisesti sopivalla tavalla.

Suunnittelu ja menettelyt

A. Tutkimuksen yleiskatsaus: Etelä-Carolinan yliopiston (USC) Palmetton terveyssairaalaan ja Pohjois-Carolinan yliopiston (UNC) neurotieteen sairaalaan äskettäin iskeemisen aivohalvauksen tai TIA:n (≤ 90 päivää) otetut potilaat seulotaan aluksi parodontaalista tilasta. Ilmoittautumista harkitaan henkilöitä, joilla on vähintään viisi hammasta ja joilla on merkkejä ensimmäisestä/vakavasta parodontiittista. Näiltä mahdollisilta osallistujilta arvioidaan seerumin tulehdusmarkkeri hs-CRP, aivohalvauksen riskitekijät, kaulavaltimon IMT, lääkkeiden käyttö (esim. verihiutaleita estävät aineet, antikoagulantit, statiinit, verenpainehoito) ja SES. Osallistujat satunnaistetaan käyttämällä 1:1 mukautuvaa satunnaistusprotokollaa aggressiiviseen parodontaalihoitoon (skaalaus ja juurien höyläys [S&RP] + aivohalvauksen ehkäisystrategiat) verrattuna tavalliseen hammashoitoon paikallisella hammaslääkärilähetteellä + standardoitu aivohalvauksen ehkäisy. Molemmilla potilasryhmillä on 12 kuukauden mittainen seuranta verisuonitapahtumien, aivohalvauksen riskitekijöiden ja kaulavaltimon IMT:n arvioimiseksi. Yhteensä 400 potilasta satunnaistetaan kahteen keskukseen kolmen vuoden aikana.

B. Tutkimuspopulaatio: Tutkimuspopulaatio muodostetaan peräkkäisistä aivohalvaus- ja TIA-potilaista, jotka saapuvat USC Palmetto Health Richland Stroke Centerin ja UNC Comprehensive Stroke Centerin laitoshoitoon ja poliklinikalle. Molemmat keskukset ovat Joint Commission Certified Stroke -keskuksia, jotka sijaitsevat keskellä Stroke Beltiä ja toimivat alueellisena lähetyskeskuksena useille maaseutu- ja alipalveltuille maakunnille omissa osavaltioissaan. Keskimäärin 1 330 iskeemistä aivohalvaus-/TIA-potilasta otetaan vuosittain USC:hen, 50 % AA:sta, 52 % miehistä ja noin 20 % on itse maksavia/Medicaid-potilaita; ja keskimäärin 875 iskeemistä aivohalvaus-/TIA-potilasta otetaan vuosittain UNC:hen, 38 % AA:sta, 48 % miehistä ja noin 20 % on itse maksavia/Medicaid-potilaita. Vähemmistö- ja naispotilaita rekrytoidaan aggressiivisesti, jotta varmistetaan vähintään 50 prosentin vähemmistö- ja 40 prosentin naisten edustus. Molemmilla keskuksilla on merkittävää kokemusta aivohalvaus-/TIA-potilaiden rekrytoinnista muissa mahdollisissa pitkittäishalvaustutkimuksissa. UNC:ssä alustavat tiedot kerättiin tätä ehdotettua tutkimusta varten. USC:ssä otettiin 12 kuukauden aikana 100 aivohalvaus/TIA-potilasta, joista 42 % oli AA:ta ja 39 % naisia, erilliseen prospektiiviseen pitkittäiseen tutkimukseen. Arvioimme, että 2 000 iskeemisen aivohalvauksen/TIA-potilaan kelpoisuus seulotaan kolmen vuoden aikana (333 seulontaa/vuosi/keskus). Tutkijat arvioivat, että seulontakriteerien perusteella 800 tutkittavaa katsotaan kelpoiseksi, joista 400 satunnaistetaan (200 kuhunkin hoitoryhmään). Arvioitu keskeyttämisaste on noin 10 %, ja tutkijat arvioivat saavamme vähintään 180 arvioitavissa olevaa potilasta jokaiseen haaraan yhden vuoden seurantatiedoilla.

Tutkimuksen tulokset Tutkimuksessa käytetään pääasiallisina tulostapahtumina verisuonitapahtumia, kuten iskeeminen aivohalvaus, sydäninfarkti ja kardiovaskulaarinen kuolema. Päätutkija arvioi lopputulokset, ja ne analysoidaan kaikkien tulosten yhdistelmänä kolmen, kuuden, yhdeksän ja 12 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta.

• Iskeeminen aivohalvaus: diagnosoidaan, kun potilaalle kehittyy äkillisesti alkava uusi fokaalinen neurologinen puutos, jonka uskotaan johtuvan verisuonista ja joka kestää vähintään 24 tuntia ja johon ei liity aivoverenvuotoa aivojen CT- tai MRI-kuvauksessa, jos sellainen on saatavilla. Tilanteet, joissa oireet kestävät alle 24 tuntia ilman näyttöä uudesta infarktista, katsotaan TIA:ksi.
• Akuutti sydäninfarkti: määritellään Euroopan ja Amerikan kardiologian korkeakoulujen vuoden 2000 konsensuskonferenssin kriteerien mukaan, jotka perustuvat oireisiin ja EKG-muutoksiin, yhdessä nykyisten sydänlihaksen nekroosin biokemiallisten merkkiaineiden (troponiini tai kreatiinikinaasi) kanssa.
• Kardiovaskulaarinen kuolema: luokitellaan "sydänkuolemaksi" tai "muuksi sydän- ja verisuoniperäiseksi kuolemaksi". Sydänkuoleman pääasiallisena syynä on oltava sydänperäinen syy. Kaikki muut sydän- ja verisuoniperäiset kuolemat määritellään "muiksi sydän- ja verisuoniperäisiksi kuoleiksi" (esim. aivohalvaus, verenvuoto, keuhkoembolia ja toimenpide).
• Aivohalvauksen etiologinen luokitus: luokitellaan Trial of Org 10172:n mukaan Acute Stroke Treatment (TOAST) -kriteereissä. Tämä analyysi yhdessä aivohalvauksen alatyypityksen kanssa auttaa erottamaan kardioembolian ja aterotromboottiset tapahtumat, jotka johtuvat yhteisistä riskitekijöistä.

Tutkimuksessa mitataan ateroskleroosin (karotidisen IMT) ja muiden aivohalvauksen riskitekijöiden etenemistä toissijaisena tuloksena: Ateroskleroosin eteneminen Mittaus: Riippuva muuttuja on kaulavaltimon IMT ≥1 mm, joka on johdettu dikotomisoimalla IMT 1 mm:n kohdalla. 1 mm:n leikkauspiste on valittu sen kliinisen ja prognostisen merkityksen vuoksi, koska se on yhdistetty myöhempään sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen kehittymiseen.

• Kaulavaltimon IMT mitataan B-moodin ultraäänellä kaikilta osallistujilta lähtötilanteessa ja yhden vuoden seurantakäynnillä. Analyysit perustuvat etäseinämän keskimääräiseen IMT:hen oikean ja vasemman kaulavaltimon haarautumien ja sisäisten ja yhteisten kaulavaltimoiden 1 cm:n pituuksille.

Aivohalvauksen riskitekijöiden mittaaminen:

• Verenpaine (BP) kirjataan lähtötilanteessa ja seurannassa: kuuden ja 12 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta. Keskiarvoiset kolmen peräkkäisen lukeman lukemat saadaan puoliautomaattisella Omronin oskillometrisellä verenpainemittarilla. Henkilöt lepäävät viisi minuuttia istuen puoliksi makuuasennossa hammaslääkärin tuolilla, minkä jälkeen suoritetaan verenpaineen tallennus. Potilaat lepäävät yhden minuutin verenpainelukemien välillä.
• Verinäytteet: Sarjaverinäytteet otetaan lähtötilanteessa ja seurannassa: 12 kuukautta satunnaistamisen jälkeen. Näistä verinäytteistä arvioidaan sokeasti hs-CRP, hemoglobiini A1C ja paasto-lipidiprofiili.

Verisuonten kognitiivisen vajaatoiminnan mittaaminen:

• Verisuonten kognitiivisen vajaatoiminnan arvioimiseksi standardoitu kliininen arviointi, Montreal Cognitive Assessment tai MOCA, annetaan kaikille osallistujille lähtötilanteessa ja yhden vuoden seurantakäynnillä. Testissä arvioidaan kahdeksan kognitiivisen toiminnan osa-aluetta: huomiokyky ja keskittyminen, toimeenpanotoiminnot, muisti, kieli, visuaaliset taidot, käsitteellinen ajattelu, laskelmat ja suuntautuminen.
• Valkoisen aineen tauti arvioidaan FLAIR-skannauksista, jotka on saatu ensimmäisestä kliinisestä, tavanomaisesta hoidon MRI- ja/tai CT-kuvauksesta, jonka aivohalvaus/TIA-potilaat saavat