Periodontal behandling for at eliminere mindretals ulighed og uligheder i landdistrikterne i slagtilfælde (PREMIERS)

Slagtilfælde er den fjerde hyppigste dødsårsag og den førende årsag til langsigtet vokseninvaliditet i USA. Slagtilfælde er stadig mere almindeligt i North og South Carolina, en del af "spændet" af slagbæltet, og påvirker afroamerikanere uforholdsmæssigt. Årsagerne til denne raceforskel er dårligt forstået og er ikke helt forklaret af traditionelle risikofaktorer for slagtilfælde. REGARDS-undersøgelsen viste, at tandtab (et surrogat af periodontal sygdom) var mere almindeligt blandt afroamerikanere end hvide og var forbundet med højere risiko for slagtilfælde og risikofaktorer for slagtilfælde. På baggrund af dette resultat postulerede REGARDS-forskere, at parodontal sygdom kan bidrage til raceforskellene i slagtilfælde. Yderligere data fra denne undersøgelse viser, at lav socioøkonomisk status (SES) er forbundet med større tandtab, som begge ses hyppigere hos afroamerikanere i modsætning til deres hvide modstykker. I betragtning af disse faktorer opstår der et spørgsmål om, hvorvidt lav SES, race, en kombination af de to og/eller traditionelle risikofaktorer bidrager til tandtab, periodontal sygdom og tilbagevendende vaskulære hændelser. Howard og kolleger foreslår i deres papir, at race er den dominerende faktor, der bidrager til vaskulære hændelser efter justering for SES og risikofaktorer. Hvis der er disposition blandt afroamerikanere for større periodontal sygdom og hændelige vaskulære hændelser, hvilke modifikationer kan klinikere så foretage for at forhindre tilbagevendende vaskulære hændelser i denne population?

PREMIERS-studiet er et forslag til udførelse af et tilstrækkeligt drevet to-center fase III randomiseret kontrolleret forsøg for at teste, om intensiv parodontal behandling reducerer risikoen for tilbagevendende vaskulære hændelser blandt iskæmisk slagtilfælde og TIA-overlevere. Undersøgelsen bruger ressourcerne i begge stater, herunder etablerede tandlægecentre, Joint Commission Certified Stroke Centres, Schools of Public Health og Institute for Partnerships to Eliminate Health Disparities. Forslaget behandler specifikke spørgsmål med hensyn til rekruttering af afroamerikanske og landdistrikter slagtilfælde/TIA-patienter, der går ind for brugen af ​​kulturelt passende strategier til at uddanne forsøgspersonerne vedrørende slagtilfælde, parodontal sygdom og parodontal slagtilfælde. Undersøgelsen foreslår at anvende økonomisk evaluering af den periodontale intervention ud fra et budgetmæssigt perspektiv. Fokus vil være på den økonomiske holdbarhed af at yde aggressiv parodontal terapi (med visse, omend relativt lave udgifter) i bytte for en reduktion af usikre tilbagevendende vaskulære hændelser, som kan kræve dyre akutmodtagelsesanvendelse og/eller døgnbehandling. Bæredygtigheden af ​​den foreslåede intervention efter afslutningen af ​​projektet er integreret forbundet med den sundhedsøkonomiske vurdering for at vise sundhedsomkostningsbesparelserne. Ved integration med et primært plejecenter på landet, med et afroamerikansk flertal og husstande med gennemsnitsindkomster under statsgennemsnittet, sikrer undersøgelsen, at den foreslåede intervention for at reducere apopleksiforskel er anvendelig for denne målgruppe.

Mål:

Forskerne foreslår at udføre et fase III randomiseret kontrolleret forsøg for at teste, om intensiv parodontalbehandling reducerer risikoen for tilbagevendende vaskulære hændelser blandt iskæmisk slagtilfælde og TIA-overlevere.

Da AA'er i USA, som er 50-64 år gamle, har cirka tre gange mere PD end hvide i samme aldersgruppe, vil denne undersøgelse også bidrage til efterforskernes forståelse af eksisterende raceforskelle i forekomsten af ​​slagtilfælde i USA.

Følgende specifikke mål foreslås:

Mål 1: Evaluere effekten af ​​parodontal behandling på tilbagevendende vaskulære hændelser (PRIMÆR UDGANG) blandt iskæmisk slagtilfælde/TIA-overlevere.

Forskningsspørgsmål:

1.1) Er tilbagevendende vaskulære hændelser mindre sandsynlige blandt personer, der modtager intensiv parodontalbehandling, sammenlignet med kontrolbehandling blandt slagtilfælde og TIA-overlevere?

1.2) Er effekten af ​​parodontalbehandling forskellig hos AA'er og hvide?

Mål 2: Evaluere effekten af ​​parodontal behandling på risikofaktorer for slagtilfælde (SEKUNDÆR UDKOMST) blandt slagtilfælde- og TIA-overlevere.

Forskningsspørgsmål:

2.1) Hvad er effekten af ​​intensiv parodontalbehandling på carotidarterie intimal medial (IMT) fortykkelse og højfølsomt C-reaktivt protein (hs-CRP) blandt slagtilfælde og TIA-overlevere?

2.2) Er der forskel mellem AA- og hvide iskæmiske slagtilfælde/TIA-overlevere i effekten af ​​intensiv parodontalbehandling på carotis IMT-fortykkelse og hs-CRP blandt individer, der modtager intensiv parodontalbehandling versus kontrolbehandling?

2.3) Hvad er effekten af ​​intensiv parodontalbehandling på kontrol af blodtryk og dyslipidæmi blandt apopleksioverlevere?

2.4) Er der forskel mellem AA- og hvide iskæmiske slagtilfælde/TIA-overlevere i effekten af ​​intensiv parodontalbehandling på kontrol af blodtryk og dyslipidæmi?

Mål 3: Formidle information om parodontal pleje, metoder til forebyggelse af slagtilfælde og resultater fra forsøget til samfundet på en kulturelt passende måde.

Design og procedurer

A. Undersøgelsesoversigt: Patienter, der samtykker, indlagt på University of South Carolina (USC) Palmetto Health Hospital og University of North Carolina (UNC) Neuroscience Hospital med nyligt iskæmisk slagtilfælde eller TIA (≤ 90 dage), vil initialt blive screenet for periodontal status. Personer med mindst fem tænder til stede og tegn på initial/alvorlig paradentose vil blive overvejet til tilmelding. Disse potentielle deltagere vil blive vurderet for serum inflammatorisk markør hs-CRP, slagtilfælde risikofaktorer, carotis IMT, medicinbrug (f.eks. antiblodplademidler, antikoagulantia, statiner, BP-terapi) og SES. Deltagerne vil blive randomiseret ved hjælp af en 1:1 adaptiv randomiseringsprotokol til aggressiv parodontal terapi (skalering og rodplaning [S&RP] + standardbehandlingsstrategier til forebyggelse af slagtilfælde) versus standardtandpleje med tandlægehenvisning + standardiseret slagtilfældeforebyggelse. Begge grupper af patienter vil have 12 måneders varighed opfølgning for at vurdere for vaskulære hændelser, risikofaktorer for slagtilfælde og carotis IMT. I alt 400 patienter vil blive randomiseret på de to centre over tre år.

B. Undersøgelsespopulation: Undersøgelsespopulationen vil blive trukket fra på hinanden følgende apopleksi- og TIA-patienter, der præsenterer for indlæggelsestjenesten og ambulatoriet på USC Palmetto Health Richland Stroke Center og UNC Comprehensive Stroke Center. Begge centre er Joint Commission Certified Stroke Centers placeret midt i Stroke Belt, der fungerer som et regionalt henvisningscenter for flere landdistrikter og underbetjente amter i deres respektive stater. Der er i gennemsnit 1.330 patienter med iskæmisk slagtilfælde/TIA indlagt årligt på USC, 50 % AA'er, 52 % mænd og ca. 20 % er selvbetalende/Medicaid-patienter; og et gennemsnit på 875 iskæmiske slagtilfælde/TIA-patienter indlagt årligt ved UNC, 38% AA'er, 48% mænd og ca. 20% er selvbetalende/Medicaid-patienter. Minoritets- og kvindelige patienter vil blive aggressivt rekrutteret for at sikre mindst 50 % minoritet og 40 % kvindelig repræsentation. Begge centre har betydelig erfaring med at rekruttere apopleksi/TIA-patienter med andre prospektive longitudinelle apopleksistudier. På UNC blev de foreløbige data indsamlet til denne foreslåede undersøgelse. På USC indskrev vi i en 12-måneders periode 100 patienter med slagtilfælde/TIA, hvoraf 42 % var AA og 39 % kvinder til et separat prospektivt longitudinelt studie. Vi anslår, at 2.000 patienter med iskæmisk slagtilfælde/TIA vil blive screenet for egnethed over en periode på tre år (333 screenede/år/center). Forskerne vurderer, at 800 forsøgspersoner vil blive anset for at være kvalificerede ved at bruge screeningskriterierne, hvoraf 400 vil blive randomiseret (200 til hver behandlingsarm). Med en estimeret frafaldsrate på cirka 10 % vurderer forskerne, at vi vil opnå mindst 180 evaluerbare patienter i hver arm med et års opfølgningsdata.

Studieresultater Studiet vil bruge vaskulære hændelser i form af iskæmisk slagtilfælde, MI og kardiovaskulær død som de primære udfaldsbegivenheder. Udfaldsbegivenheder vil blive bedømt af den primære efterforsker og analyseret som sammensat af alle resultater tre, seks, ni og 12 måneder efter randomisering.

• Iskæmisk slagtilfælde: diagnosticeres, når en patient udvikler et nyt fokalt neurologisk underskud, der er pludseligt indsættende, menes at have en vaskulær årsag, varer mindst 24 timer og ikke er forbundet med en hjerneblødning på hjerne-CT eller MR, når det er tilgængeligt. Situationer, hvor symptomer varer <24 timer uden tegn på et nyt infarkt, vil blive betragtet som TIA'er.
• Akut MI: vil blive defineret i henhold til kriterier, der er modificeret fra 2000 Consensus Conference of European and American Colleges of Cardiology, baseret på symptomer og elektrokardiogramændringer, i forbindelse med moderne biokemiske markører for myokardienekrose (troponin eller kreatinkinase).
• Kardiovaskulær død: vil blive klassificeret som 'hjertedød' eller 'anden kardiovaskulær død'. Hjertedød skal have en hjerteårsag som hovedårsag til døden. Alle andre kardiovaskulære dødsfald defineres som "anden kardiovaskulære dødsfald" (f. slagtilfælde, blødningsepisode, lungeemboli og procedure).
• Ætiologisk klassificering af slagtilfælde: vil blive klassificeret ved hjælp af Trial of Org 10172 i Acute Stroke Treatment (TOAST) kriterier. Denne analyse vil sammen med slagtilfælde sub-typning hjælpe med at skelne mellem kardioemboli versus aterotrombotiske hændelser, der opstår fra fælles risikofaktorer.

Studiet vil måle progression af åreforkalkning (carotis IMT) og andre slagtilfælde risikofaktorer som et sekundært resultat: Progression af åreforkalkning Måling: Den afhængige variabel er carotis arterie IMT ≥1-mm, udledt ved at dikotomisere IMT ved 1-mm. Skæringspunktet på 1 mm er valgt på grund af dets kliniske og prognostiske betydning, da det har været forbundet med den efterfølgende udvikling af koronar hjertesygdom og slagtilfælde.

• Carotis IMT vil blive målt ved B-mode ultralyd hos alle deltagere ved baseline og ved et etårigt opfølgningsbesøg. Analyser vil blive baseret på den gennemsnitlige IMT af den fjerneste væg for 1 cm længder af højre og venstre carotis bifurkation og interne og fælles carotis arterier.

Måling af risikofaktorer for slagtilfælde:

• Blodtryk (BP) vil blive registreret ved baseline og ved opfølgning: seks og 12 måneder fra randomisering. Gennemsnitlige på hinanden følgende tredobbelte aflæsninger vil blive opnået med en semiautomatisk Omron oscillometrisk BP-monitor. Individer vil hvile i fem minutter siddende i en halvtilbagelænet stilling på tandlægestolen, hvorefter der vil blive foretaget BP-optagelser. Patienterne vil hvile i et minut mellem blodtryksaflæsninger.
• Blodprøver: Serieblodprøver vil blive indsamlet ved baseline og ved opfølgning: 12 måneder efter randomisering. Disse blodprøver vil blive vurderet for hs-CRP, hæmoglobin A1C og fastende lipidprofil på en blind måde.

Måling af vaskulær kognitiv svækkelse:

• For at vurdere for vaskulær kognitiv svækkelse vil den standardiserede kliniske vurdering, Montreal Cognitive Assessment eller MOCA, blive administreret til alle deltagere ved baseline og ved et etårigt opfølgningsbesøg. Testen vurderer otte domæner af kognitiv funktion: opmærksomhed og koncentration, eksekutive funktioner, hukommelse, sprog, visuel konstruktionsevne, begrebstænkning, beregninger og orientering.
• White mater sygdom vil blive vurderet ud fra FLAIR-scanninger opnået fra den indledende kliniske standardbehandling MR- og/eller CT-scanning, som patienter med slagtilfælde/TIA modtager