PeRiodontale behandeling om minderheden in gelijkheid en landelijke verschillen in beroerte te elimineren (PREMIERS)

Beroerte is de vierde belangrijkste doodsoorzaak en de belangrijkste oorzaak van langdurige invaliditeit bij volwassenen in de Verenigde Staten. Beroerte komt nog steeds vaker voor in Noord- en Zuid-Carolina, maakt deel uit van de "gesp" van de slagriem, en heeft een onevenredige impact op Afro-Amerikanen. De redenen voor deze raciale ongelijkheid worden slecht begrepen en worden niet volledig verklaard door traditionele risicofactoren voor een beroerte. Uit de REGARDS-studie bleek dat tandverlies (een surrogaat van parodontitis) vaker voorkwam bij Afro-Amerikanen dan bij blanken en geassocieerd was met een hoger risico op een beroerte en risicofactoren voor een beroerte. Gezien dit resultaat veronderstelden REGARDS-onderzoekers dat parodontitis mogelijk bijdraagt ​​aan de raciale ongelijkheid bij beroertes. Aanvullende gegevens uit deze studie tonen aan dat een lage sociaaleconomische status (SES) geassocieerd is met meer tandverlies, die beide vaker voorkomen bij Afro-Amerikanen dan bij hun blanke tegenhangers. Gezien deze factoren rijst de vraag of een lage SES, ras, een combinatie van beide en/of traditionele risicofactoren bijdragen aan tandverlies, parodontitis en terugkerende vasculaire gebeurtenissen. Howard en collega's suggereren in hun paper dat ras de overheersende factor is die bijdraagt ​​aan vasculaire gebeurtenissen na correctie voor SES en risicofactoren. Als er onder Afro-Amerikanen aanleg bestaat voor meer parodontitis en incidentele vasculaire gebeurtenissen, welke wijzigingen kunnen clinici dan aanbrengen om terugkerende vasculaire gebeurtenissen in deze populatie te voorkomen?

De PREMIERS-studie is een voorstel voor het uitvoeren van een gerandomiseerde, gecontroleerde fase III-studie in twee centra met voldoende power om te testen of intensieve parodontale behandeling het risico op recidiverende vasculaire gebeurtenissen bij overlevenden van een ischemische beroerte en TIA vermindert. De studie maakt gebruik van de middelen in beide staten, waaronder gevestigde tandheelkundige centra, Joint Commission Certified Stroke Centers, de Schools of Public Health en het Institute for Partnerships to Eliminate Health Disparities. Het voorstel behandelt specifieke kwesties met betrekking tot de rekrutering van Afrikaans-Amerikaanse en plattelandspatiënten met een beroerte/TIA en pleit voor het gebruik van cultureel geschikte strategieën om de proefpersonen voor te lichten over beroerte, parodontitis en het verband tussen parodontale beroerte. De studie stelt voor om economische evaluatie van de parodontale interventie vanuit budgettair perspectief te gebruiken. De focus zal liggen op de financiële duurzaamheid van het aanbieden van agressieve parodontale therapie (met bepaalde, hoewel relatief lage uitgaven) in ruil voor een vermindering van onzekere terugkerende vasculaire gebeurtenissen die mogelijk een hoge kostenpost van de spoedeisende hulp en/of intramurale zorg vereisen. De duurzaamheid van de voorgestelde interventie na afronding van het project is integraal gekoppeld aan de gezondheidseconomische beoordeling om de besparingen in de zorgkosten in beeld te brengen. Door integratie met een eerstelijnsgezondheidszorgcentrum op het platteland, met een Afro-Amerikaanse meerderheid en huishoudens met een gemiddeld inkomen onder het staatsgemiddelde, zorgt de studie ervoor dat de voorgestelde interventie om beroerte-ongelijkheid te verminderen van toepassing is op deze doelgroep.

Doelstellingen:

De onderzoekers stellen voor om een ​​fase III gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren om te testen of intensieve parodontale behandeling het risico op recidiverende vasculaire gebeurtenissen bij ischemische beroerte en TIA-overlevenden vermindert.

Aangezien AA's in de Verenigde Staten tussen 50 en 64 jaar ongeveer driemaal meer PD hebben dan blanken in dezelfde leeftijdsgroep, zal deze studie ook bijdragen aan het inzicht van de onderzoekers in de bestaande raciale verschillen in beroerte-incidentie in de Verenigde Staten.

De volgende specifieke doelstellingen worden voorgesteld:

Doel 1: Evalueer het effect van parodontale behandeling op recidiverende vasculaire gebeurtenissen (PRIMAIRE UITKOMST) bij overlevenden van een ischemische beroerte/TIA.

Onderzoeksvragen:

1.1) Zijn recidiverende vasculaire gebeurtenissen minder waarschijnlijk bij personen die een intensieve parodontale behandeling ondergaan dan bij een controlebehandeling bij overlevenden van een beroerte en TIA?

1.2) Is het effect van parodontale behandeling verschillend bij AA's en blanken?

Doel 2: Evalueer het effect van parodontale behandeling op risicofactoren voor een beroerte (SECUNDAIRE UITKOMST) bij overlevenden van een beroerte en TIA.

Onderzoeksvragen:

2.1) Wat is het effect van intensieve parodontale behandeling op verdikking van de halsslagader intimale mediale (IMT) en hooggevoelige C-reactieve proteïne (hs-CRP) bij overlevenden van een beroerte en TIA?

2.2) Is er een verschil tussen AA en witte ischemische beroerte/TIA-overlevenden wat betreft het effect van intensieve parodontale behandeling op IMT-verdikking van de halsslagader en hs-CRP bij personen die intensieve parodontale behandeling ondergaan versus controlebehandeling?

2.3) Wat is het effect van intensieve parodontale behandeling op de beheersing van de bloeddruk en dyslipidemie bij overlevenden van een beroerte?

2.4) Is er een verschil tussen AA- en blanke ischemische beroerte/TIA-overlevenden wat betreft het effect van intensieve parodontale behandeling op de beheersing van de bloeddruk en dyslipidemie?

Doel 3: Verspreid informatie over parodontale zorg, methoden voor het voorkomen van een beroerte en de resultaten van het onderzoek onder de gemeenschap op een cultureel passende manier.

Ontwerp en procedures

A. Overzicht van de studie: Toestemmende patiënten die zijn opgenomen in het Palmetto Health Hospital van de University of South Carolina (USC) en het Neuroscience Hospital van de University of North Carolina (UNC) met een recente ischemische beroerte of TIA (≤ 90 dagen), zullen in eerste instantie worden gescreend op parodontale status. Personen met ten minste vijf aanwezige tanden en tekenen van initiële/ernstige parodontitis komen in aanmerking voor inschrijving. Deze potentiële deelnemers zullen worden beoordeeld op de serum-inflammatoire marker hs-CRP, risicofactoren voor beroerte, carotis-IMT, medicatiegebruik (bijv. plaatjesaggregatieremmers, antistollingsmiddelen, statines, bloeddruktherapie) en SES. Deelnemers worden gerandomiseerd met behulp van een 1:1 adaptief randomisatieprotocol voor agressieve parodontale therapie (scaling en rootplaning [S&RP] + standaardbehandelingsstrategieën voor beroertepreventie) versus standaard tandheelkundige zorg met doorverwijzing naar de gemeenschap + gestandaardiseerde beroertepreventie. Beide groepen patiënten krijgen een follow-up van 12 maanden om te beoordelen op vasculaire gebeurtenissen, risicofactoren voor een beroerte en carotis-IMT. In de twee centra zullen gedurende drie jaar in totaal 400 patiënten worden gerandomiseerd.

B. Onderzoekspopulatie: De onderzoekspopulatie zal worden getrokken uit opeenvolgende patiënten met een beroerte en TIA die zich presenteren bij de intramurale dienst en de polikliniek van het USC Palmetto Health Richland Stroke Center en het UNC Comprehensive Stroke Center. Beide centra zijn door de Joint Commission Certified Stroke Centres, gelegen te midden van de Stroke Belt en dienen als regionaal verwijzingscentrum voor verschillende landelijke en achtergestelde provincies in hun respectieve staten. Er worden jaarlijks gemiddeld 1.330 patiënten met een ischemische beroerte/TIA opgenomen in het USC, 50% AA's, 52% mannen en ongeveer 20% zijn self-pay/Medicaid-patiënten; en een gemiddelde van 875 ischemische beroerte / TIA-patiënten die jaarlijks worden opgenomen in UNC, 38% AA's, 48% mannen en ongeveer 20% zijn self-pay / Medicaid-patiënten. Minderheids- en vrouwelijke patiënten zullen agressief worden gerekruteerd om ervoor te zorgen dat ten minste 50% minderheid en 40% vrouwelijke vertegenwoordiging zijn. Beide centra hebben aanzienlijke ervaring met het rekruteren van CVA/TIA-patiënten met andere prospectieve longitudinale CVA-onderzoeken. Bij UNC werden de voorlopige gegevens verzameld voor deze voorgestelde studie. Bij USC hebben we in een periode van 12 maanden 100 patiënten met een beroerte/TIA ingeschreven, van wie 42% AA en 39% vrouw was voor een afzonderlijke prospectieve longitudinale studie. We schatten dat 2.000 patiënten met een ischemische beroerte/TIA gedurende een periode van drie jaar zullen worden gescreend op geschiktheid (333 gescreend/jaar/centrum). De onderzoekers schatten dat op basis van de screeningcriteria 800 proefpersonen in aanmerking zullen komen, van wie er 400 zullen worden gerandomiseerd (200 naar elke behandelingsarm). Met een geschat uitvalpercentage van ongeveer 10%, schatten de onderzoekers dat we ten minste 180 evalueerbare patiënten in elke arm zullen krijgen met een jaar aan follow-upgegevens.

Onderzoeksresultaten De studie zal vasculaire gebeurtenissen in de vorm van ischemische beroerte, MI en cardiovasculaire dood gebruiken als de primaire uitkomstgebeurtenissen. Uitkomstgebeurtenissen worden beoordeeld door de hoofdonderzoeker en geanalyseerd als een samenstelling van alle uitkomsten op drie, zes, negen en 12 maanden na randomisatie.

• Ischemische beroerte: wordt gediagnosticeerd wanneer een patiënt een nieuw focaal neurologisch defect ontwikkelt dat plotseling begint, vermoedelijk een vasculaire oorzaak heeft, minstens 24 uur aanhoudt en niet geassocieerd is met een hersenbloeding op hersen-CT of MRI indien beschikbaar. Situaties waarin de symptomen minder dan 24 uur aanhouden zonder tekenen van een nieuw infarct, worden beschouwd als TIA's.
• Acuut MI: zal worden gedefinieerd volgens criteria die zijn gewijzigd ten opzichte van de consensusconferentie van 2000 van de European and American Colleges of Cardiology, op basis van symptomen en veranderingen in het elektrocardiogram, in combinatie met hedendaagse biochemische markers van myocardiale necrose (troponine of creatinekinase).
• Cardiovasculaire dood: wordt geclassificeerd als 'cardiale dood' of 'andere cardiovasculaire dood'. Hartdood moet een cardiale oorzaak hebben als belangrijkste doodsoorzaak. Alle andere cardiovasculaire sterfgevallen worden gedefinieerd als 'andere cardiovasculaire sterfgevallen' (bijv. beroerte, bloedingsepisode, longembolie en procedure).
• Etiologische classificatie van beroerte: zal worden geclassificeerd met behulp van de Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) criteria. Deze analyse, samen met subtypering van een beroerte, zal helpen onderscheid te maken tussen cardio-embolie versus atherotrombotische gebeurtenissen die voortkomen uit gedeelde risicofactoren.

De studie meet de progressie van atherosclerose (halsslagader IMT) en andere risicofactoren voor een beroerte als secundaire uitkomst: Progressie van atherosclerose Meting: De afhankelijke variabele is halsslagader IMT ≥1 mm, afgeleid door dichotomisering van IMT op 1 mm. Het snijpunt van 1 mm is gekozen vanwege de klinische en prognostische betekenis ervan, aangezien het in verband is gebracht met de daaropvolgende ontwikkeling van coronaire hartziekten en beroertes.

• De IMT van de halsslagader zal worden gemeten door middel van echografie in de B-modus bij alle deelnemers bij aanvang en bij een follow-upbezoek van een jaar. Analyses zullen worden gebaseerd op de gemiddelde IMT van de verste wand voor lengten van 1 cm van de rechter en linker halsslagadervertakking en interne en gemeenschappelijke halsslagaders.

Meting van risicofactoren voor een beroerte:

• De bloeddruk (BP) wordt bij baseline en bij de follow-up geregistreerd: zes en twaalf maanden na randomisatie. Gemiddelde opeenvolgende metingen in drievoud worden verkregen met een halfautomatische Omron oscillometrische BP-monitor. Individuen rusten gedurende vijf minuten zittend in een half achterover leunende positie op de tandartsstoel, waarna BP-opnamen worden uitgevoerd. Patiënten rusten één minuut tussen de bloeddrukmetingen.
• Bloedmonsters: seriële bloedmonsters worden afgenomen bij baseline en bij follow-up: 12 maanden na randomisatie. Deze bloedmonsters zullen blind worden beoordeeld op hs-CRP, hemoglobine A1C en nuchter lipidenprofiel.

Meting van vasculaire cognitieve stoornissen:

• Om vasculaire cognitieve stoornissen te beoordelen, zal de gestandaardiseerde klinische beoordeling, Montreal Cognitive Assessment of MOCA, aan alle deelnemers worden toegediend bij aanvang en bij een follow-upbezoek van een jaar. De test beoordeelt acht domeinen van cognitief functioneren: aandacht en concentratie, executieve functies, geheugen, taal, visueel-constructieve vaardigheden, conceptueel denken, rekenen en oriëntatie.
• De ziekte van de witte stof zal worden beoordeeld aan de hand van FLAIR-scans die zijn verkregen uit de initiële klinische MRI- en/of CT-scan volgens de standaardbehandeling die patiënten met een beroerte/TIA ondergaan