牙周治疗消除中风中的少数民族不平等和农村差异 (PREMIERS)

在美国，中风是第四大死亡原因，也是导致成人长期残疾的主要原因。 中风在北卡罗来纳州和南卡罗来纳州更为常见，是中风腰带“带扣”的一部分，并且对非裔美国人的影响尤为严重。 人们对这种种族差异的原因知之甚少，也不能完全用传统的中风危险因素来解释。 REGARDS 研究发现，与白人相比，非洲裔美国人的牙齿脱落（牙周病的替代品）更为常见，并且与较高的中风风险和中风危险因素相关。 鉴于这一结果，REGARDS 研究人员假设牙周病可能是导致中风的种族差异的原因。 这项研究的其他数据表明，低社会经济地位 (SES) 与更多的牙齿脱落有关，这两种情况在非裔美国人中比白人更常见。 考虑到这些因素，就会出现一个问题，即低 SES、种族、两者的结合和/或传统风险因素是否会导致牙齿脱落、牙周病和复发性血管事件。 Howard 及其同事在他们的论文中提出，在调整 SES 和风险因素后，种族是导致血管事件的主要因素。 如果非裔美国人存在更严重的牙周病和血管事件的倾向，那么临床医生可以做出哪些改变来预防该人群的复发性血管事件？

PREMIERS 研究提议开展一项具有充分功效的双中心 III 期随机对照试验，以测试强化牙周治疗是否能降低缺血性中风和 TIA 幸存者中复发性血管事件的风险。 该研究使用了两个州的资源，包括已建立的牙科中心、联合委员会认证的中风中心、公共卫生学院和消除健康差异的伙伴关系研究所。 该提案解决了关于招募非裔美国人和农村卒中/TIA 患者的具体问题，提倡使用文化上适当的策略来教育研究对象有关卒中、牙周病和牙周卒中的联系。 该研究建议从预算的角度对牙周干预进行经济评估。 重点将放在提供积极的牙周治疗（有一定的，但相对较低的支出）以换取减少不确定的复发性血管事件的财务可持续性上，这些事件可能需要高成本的急诊科利用和/或住院治疗。 项目完成后拟议干预措施的可持续性与健康经济评估紧密相关，以显示医疗保健成本的节省。 通过与农村初级保健中心、非裔美国人占多数和平均收入低于州平均水平的家庭相结合，该研究确保了减少中风差异的拟议干预措施适用于该目标人群。

目标：

研究人员建议进行一项 III 期随机对照试验，以测试强化牙周治疗是否能降低缺血性中风和 TIA 幸存者中复发性血管事件的风险。

由于美国 50-64 岁的 AAs 的 PD 大约是同年龄组白人的三倍，因此这项研究也将有助于研究人员了解美国中风发病率中现有的种族差异。

提出了以下具体目标：

目标 1：评估牙周治疗对缺血性卒中/TIA 幸存者中复发性血管事件（主要结果）的影响。

研究问题：

1.1) 与中风和 TIA 幸存者的对照治疗相比，接受强化牙周治疗的个体复发性血管事件的可能性是否更低？

1.2) AA 和白人的牙周治疗效果是否不同？

目标 2：评估牙周治疗对中风和 TIA 幸存者中风危险因素（次要结果）的影响。

研究问题：

2.1) 强化牙周治疗对中风和 TIA 幸存者的颈动脉内膜内侧 (IMT) 增厚和高敏 C 反应蛋白 (hs-CRP) 有何影响？

2.2) 在接受强化牙周治疗与对照治疗的个体中，强化牙周治疗对颈动脉 IMT 增厚和 hs-CRP 的影响在 AA 和白人缺血性卒中/TIA 幸存者之间是否存在差异？

2.3) 强化牙周治疗对中风幸存者血压和血脂异常的控制有何影响？

2.4) AA 和白人缺血性卒中/TIA 幸存者在强化牙周治疗对控制血压和血脂异常方面的效果是否存在差异？

目标 3：以文化上适当的方式向社区传播有关牙周护理、中风预防方法和试验结果的信息。

设计和程序

A. 研究概述：同意入住南卡罗来纳大学 (USC) Palmetto 健康医院和北卡罗来纳大学 (UNC) 神经科学医院且最近患有缺血性中风或 TIA（≤ 90 天）的患者将接受初步牙周状况筛查。 至少有五颗牙齿并且有初始/严重牙周炎迹象的个人将被考虑入组。 这些潜在参与者将接受血清炎症标志物 hs-CRP、中风危险因素、颈动脉 IMT、药物使用（例如 抗血小板药物、抗凝剂、他汀类药物、BP 疗法）和 SES。 参与者将使用 1:1 自适应随机化方案随机分配到积极的牙周治疗（刮治和根面平整 [S&RP] + 标准护理中风预防策略）与标准牙科护理与社区牙科转诊 + 标准化中风预防。 两组患者都将进行为期 12 个月的随访，以评估血管事件、中风危险因素和颈动脉 IMT。 三年内，这两个中心总共将随机分配 400 名患者。

B. 研究人群：研究人群将从在 USC Palmetto Health Richland 中风中心和 UNC 综合中风中心就诊的连续中风和 TIA 患者中提取。 这两个中心都是联合委员会认证的中风中心，位于中风带中，作为各自州内几个农村和服务欠缺县的区域转诊中心。 USC 每年平均收治 1,330 名缺血性卒中/TIA 患者，其中 50% 为 AA，52% 为男性，约 20% 为自费/医疗补助患者； UNC 每年平均收治 875 名缺血性中风/TIA 患者，其中 38% 为 AA，48% 为男性，约 20% 为自费/医疗补助患者。 将积极招募少数民族和女性患者，以确保至少 50% 的少数民族和 40% 的女性代表。 这两个中心在通过其他前瞻性纵向卒中研究招募卒中/TIA 患者方面拥有丰富的经验。 UNC 为这项拟议的研究收集了初步数据。 在 USC，我们在 12 个月的时间内招募了 100 名中风/TIA 患者，其中 42% 为 AA，39% 为女性，用于一项单独的前瞻性纵向研究。 我们估计将在三年内对 2,000 名缺血性卒中/TIA 患者进行资格筛选（333 名筛选/年/中心）。 研究人员估计，使用筛选标准，将有 800 名受试者被认为符合条件，其中 400 名将被随机分配（每个治疗组 200 名）。 估计退出率约为 10%，研究人员估计我们将在每组中获得至少 180 名可评估的患者，并提供一年的随访数据。

研究结果 该研究将以缺血性中风、MI 和心血管死亡的形式使用血管事件作为主要结果事件。 结果事件将由首席研究员裁定，并作为随机化后 3、6、9 和 12 个月的所有结果的综合分析。

• 缺血性中风：当患者出现新的局灶性神经功能缺损时被诊断为突然发作，被认为是血管原因，持续至少 24 小时，并且与可用的脑 CT 或 MRI 上的脑出血无关。 症状持续 <24 小时且没有新梗塞证据的情况将被视为 TIA。
• 急性 MI：将根据 2000 年欧洲和美国心脏病学会共识会议修改的标准，根据症状和心电图变化，结合当代心肌坏死的生化标志物（肌钙蛋白或肌酸激酶）来定义。
• 心血管死亡：将被归类为“心脏死亡”或“其他心血管死亡”。 心源性死亡必须有心脏原因作为死亡的主要原因。 所有其他心血管死亡被定义为“其他心血管死亡”（例如 中风、出血事件、肺栓塞和手术）。
• 中风的病因学分类：将使用急性中风治疗 (TOAST) 标准中的 Org 10172 试验进行分类。 这种分析连同中风的亚型分类，将有助于区分心源性栓塞与由共同风险因素引起的动脉粥样硬化血栓事件。

该研究将测量动脉粥样硬化（颈动脉 IMT）的进展和其他中风危险因素作为次要结果：动脉粥样硬化测量的进展：因变量是颈动脉 IMT ≥ 1-mm，通过在 1-mm 处对 IMT 进行二分法得出。 选择 1 毫米切点是因为其临床和预后意义，因为它与冠心病和中风的后续发展有关。

• 将在基线和一年随访时通过B 型超声测量所有参与者的颈动脉IMT。 分析将基于左右颈动脉分叉处以及颈内动脉和颈总动脉 1 厘米长的远壁平均 IMT。

中风危险因素的测量：

• 将在基线和随访时记录血压 (BP)：随机化后 6 个月和 12 个月。 将使用半自动 Omron 示波 BP 监测器获得平均连续三次读数。 个人将坐在牙科椅上半躺位休息五分钟，之后将进行 BP 记录。 患者将在两次血压读数之间休息一分钟。
• 血样：将在基线和随访时收集系列血样：随机化后 12 个月。 这些血液样本将以盲法方式评估 hs-CRP、血红蛋白 A1C 和空腹血脂谱。

血管性认知障碍的测量：

• 为了评估血管性认知障碍，将在基线和一年随访时对所有参与者进行标准化临床评估、蒙特利尔认知评估或 MOCA。 该测试评估认知功能的八个领域：注意力和专注力、执行功能、记忆力、语言、视觉构造技能、概念思维、计算和定向。
• 脑白质疾病将通过 FLAIR 扫描进行评估，FLAIR 扫描是从中风/TIA 患者接受的初始临床、标准护理 MRI 和/或 CT 扫描中获得的