Traitement parodontal pour éliminer l'inégalité des minorités et les disparités rurales en matière d'AVC (PREMIERS)

L'AVC est la quatrième cause de décès et la principale cause d'invalidité à long terme chez l'adulte aux États-Unis. Les accidents vasculaires cérébraux restent plus fréquents en Caroline du Nord et du Sud, faisant partie de la "boucle" de la ceinture d'AVC, et affectent de manière disproportionnée les Afro-Américains. Les raisons de cette disparité raciale sont mal comprises et ne s'expliquent pas entièrement par les facteurs de risque traditionnels d'AVC. L'étude REGARDS a révélé que la perte de dents (un substitut de la maladie parodontale) était plus fréquente chez les Afro-Américains que chez les Blancs et était associée à un risque d'AVC et à des facteurs de risque d'AVC plus élevés. Compte tenu de ce résultat, les enquêteurs de REGARDS ont postulé que la maladie parodontale pourrait contribuer à la disparité raciale dans les accidents vasculaires cérébraux. Des données supplémentaires de cette étude montrent qu'un faible statut socio-économique (SSE) est associé à une plus grande perte de dents, deux phénomènes plus fréquents chez les Afro-Américains que chez leurs homologues blancs. Compte tenu de ces facteurs, la question se pose de savoir si un faible SSE, la race, une combinaison des deux et/ou des facteurs de risque traditionnels contribuent à la perte de dents, à la maladie parodontale et aux événements vasculaires récurrents. Howard et ses collègues suggèrent dans leur article que la race est le facteur prédominant contribuant aux événements vasculaires après ajustement pour le SSE et les facteurs de risque. Si la prédisposition existe chez les Afro-Américains pour une plus grande maladie parodontale et des événements vasculaires incidents, alors quelles modifications les cliniciens peuvent-ils apporter pour prévenir les événements vasculaires récurrents dans cette population ?

L'étude PREMIERS est une proposition visant à mener un essai contrôlé randomisé de phase III à deux centres de puissance adéquate pour tester si un traitement parodontal intensif réduit le risque d'événements vasculaires récurrents chez les survivants d'AVC ischémiques et d'AIT. L'étude utilise les ressources des deux États, notamment les centres dentaires établis, les centres d'AVC certifiés par la Commission mixte, les écoles de santé publique et l'Institut des partenariats pour éliminer les disparités en matière de santé. La proposition aborde des questions spécifiques en ce qui concerne le recrutement de patients afro-américains et ruraux victimes d'AVC/AIT préconisant l'utilisation de stratégies culturellement appropriées pour éduquer les sujets de l'étude sur les AVC, les maladies parodontales et le lien entre les AVC parodontaux. L'étude propose d'utiliser l'évaluation économique de l'intervention parodontale du point de vue budgétaire. L'accent sera mis sur la viabilité financière de la fourniture d'une thérapie parodontale agressive (avec certaines dépenses, bien que relativement faibles) en échange d'une réduction des événements vasculaires récurrents incertains qui peuvent nécessiter l'utilisation de services d'urgence à coût élevé et/ou des soins hospitaliers. La durabilité de l'intervention proposée après l'achèvement du projet est intégralement liée à l'évaluation économique de la santé pour montrer les économies de coûts de soins de santé. En s'intégrant à un centre de soins primaires rural, avec une majorité afro-américaine et des ménages dont le revenu moyen est inférieur à la moyenne de l'État, l'étude garantit que l'intervention proposée pour réduire la disparité des accidents vasculaires cérébraux est applicable à cette population cible.

Objectifs:

Les chercheurs proposent de mener un essai contrôlé randomisé de phase III pour tester si un traitement parodontal intensif réduit le risque d'événements vasculaires récurrents chez les survivants d'AVC ischémiques et d'AIT.

Étant donné que les AA aux États-Unis âgés de 50 à 64 ans ont environ trois fois plus de MP que les Blancs du même groupe d'âge, cette étude contribuera également à la compréhension des chercheurs des disparités raciales existantes dans l'incidence des AVC aux États-Unis.

Les objectifs spécifiques suivants sont proposés :

Objectif 1 : Évaluer l'effet du traitement parodontal sur les événements vasculaires récurrents (RÉSULTAT PRIMAIRE) chez les survivants d'AVC ischémique/AIT.

Questions de recherche:

1.1) Les événements vasculaires récurrents sont-ils moins probables chez les personnes recevant un traitement parodontal intensif par rapport à un traitement témoin chez les survivants d'AVC et d'AIT ?

1.2) L'effet du traitement parodontal est-il différent chez les AA et chez les Blancs ?

Objectif 2 : Évaluer l'effet du traitement parodontal sur les facteurs de risque d'AVC (RÉSULTAT SECONDAIRE) chez les survivants d'AVC et d'AIT.

Questions de recherche:

2.1) Quel est l'effet d'un traitement parodontal intensif sur l'épaississement intimal médian (IMT) de l'artère carotide et la protéine C-réactive à haute sensibilité (hs-CRP) chez les survivants d'AVC et d'AIT ?

2.2) Existe-t-il une différence entre les survivants d'un AA et d'un AVC ischémique blanc/AIT dans l'effet d'un traitement parodontal intensif sur l'épaississement carotidien IMT et la hs-CRP chez les personnes recevant un traitement parodontal intensif par rapport à un traitement témoin ?

2.3) Quel est l'effet d'un traitement parodontal intensif sur le contrôle de la tension artérielle et de la dyslipidémie chez les survivants d'un AVC ?

2.4) Y a-t-il une différence entre les AA et les survivants blancs d'un AVC ischémique/AIT dans l'effet d'un traitement parodontal intensif sur le contrôle de la tension artérielle et de la dyslipidémie ?

Objectif 3 : Diffuser des informations concernant les soins parodontaux, les méthodes de prévention des AVC et les résultats de l'essai à la communauté d'une manière culturellement appropriée.

Conception et procédures

A. Aperçu de l'étude : Les patients consentants admis à l'hôpital de santé Palmetto de l'Université de Caroline du Sud (USC) et à l'hôpital de neurosciences de l'Université de Caroline du Nord (UNC) avec un accident vasculaire cérébral ischémique ou un AIT récent (≤ 90 jours), seront initialement examinés pour l'état parodontal. Les personnes ayant au moins cinq dents présentes et des signes de parodontite initiale/sévère seront prises en compte pour l'inscription. Ces participants potentiels seront évalués pour le marqueur inflammatoire sérique hs-CRP, les facteurs de risque d'AVC, l'IMT carotidien, l'utilisation de médicaments (par ex. antiagrégants plaquettaires, anticoagulants, statines, antihypertenseurs) et SES. Les participants seront randomisés à l'aide d'un protocole de randomisation adaptative 1: 1 pour une thérapie parodontale agressive (détartrage et surfaçage radiculaire [S&RP] + stratégies de prévention des AVC standard) par rapport aux soins dentaires standard avec référence dentaire communautaire + prévention standardisée des AVC. Les deux groupes de patients auront des suivis d'une durée de 12 mois pour évaluer les événements vasculaires, les facteurs de risque d'AVC et l'IMT carotidien. Au total, 400 patients seront randomisés dans les deux centres sur trois ans.

B. Population à l'étude : la population à l'étude sera tirée de patients consécutifs ayant subi un AVC et un AIT se présentant au service d'hospitalisation et à la clinique externe de l'USC Palmetto Health Richland Stroke Center et de l'UNC Comprehensive Stroke Center. Les deux centres sont des centres d'AVC certifiés par la Commission mixte situés au milieu de la ceinture d'AVC servant de centre de référence régional pour plusieurs comtés ruraux et mal desservis dans leurs États respectifs. Il y a en moyenne 1 330 patients d'AVC ischémique/AIT admis chaque année à l'USC, 50 % des AA, 52 % des hommes et environ 20 % sont des patients auto-payés/Medicaid ; et une moyenne de 875 patients victimes d'AVC ischémiques/AIT admis chaque année à l'UNC, 38 % d'AA, 48 % d'hommes et environ 20 % sont des patients auto-payés/Medicaid. Les patientes issues de minorités et de sexe féminin seront recrutées de manière agressive pour garantir au moins 50 % de minorités et 40 % de femmes. Les deux centres ont une expérience significative dans le recrutement de patients victimes d'AVC/AIT avec d'autres études longitudinales prospectives sur les AVC. À l'UNC, les données préliminaires ont été recueillies pour cette étude proposée. À l'USC, sur une période de 12 mois, nous avons recruté 100 patients ayant subi un AVC/AIT, dont 42 % étaient des AA et 39 % des femmes pour une étude longitudinale prospective distincte. Nous estimons que 2 000 patients victimes d'AVC ischémique/AIT seront dépistés pour leur éligibilité sur une période de trois ans (333 dépistés/an/centre). Les chercheurs estiment qu'en utilisant les critères de sélection, 800 sujets seront jugés éligibles, dont 400 seront randomisés (200 dans chaque bras de traitement). Avec un taux d'abandon estimé à environ 10 %, les chercheurs estiment que nous obtiendrons au moins 180 patients évaluables dans chaque bras avec un an de données de suivi.

Résultats de l'étude L'étude utilisera les événements vasculaires sous forme d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'infarctus du myocarde et de décès d'origine cardiovasculaire comme principaux événements de résultat. Les événements liés aux résultats seront jugés par le chercheur principal et analysés comme un composite de tous les résultats à trois, six, neuf et 12 mois à compter de la randomisation.

• AVC ischémique : est diagnostiqué lorsqu'un patient développe un nouveau déficit neurologique focal d'apparition soudaine, supposé avoir une cause vasculaire, dure au moins 24 heures et n'est pas associé à une hémorragie cérébrale sur le scanner cérébral ou l'IRM lorsqu'ils sont disponibles. Les situations où les symptômes durent < 24 heures sans preuve d'un nouvel infarctus seront considérées comme des AIT.
• IM aigu : sera défini selon les critères modifiés de la conférence de consensus des collèges européens et américains de cardiologie de 2000, basés sur les symptômes et les modifications de l'électrocardiogramme, en conjonction avec les marqueurs biochimiques contemporains de la nécrose myocardique (troponine ou créatine kinase).
• Décès cardiovasculaire : sera classé comme « décès cardiaque » ou « autre décès cardiovasculaire ». La mort cardiaque doit avoir une cause cardiaque comme cause principale de décès. Tous les autres décès cardiovasculaires sont définis comme « autres décès cardiovasculaires » (par ex. accident vasculaire cérébral, épisode hémorragique, embolie pulmonaire et procédure).
• Classification étiologique de l'AVC : sera classé selon les critères du Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Cette analyse, ainsi que le sous-typage des accidents vasculaires cérébraux, aidera à différencier les événements cardioemboliques des événements athérothrombotiques résultant de facteurs de risque partagés.

L'étude mesurera la progression de l'athérosclérose (IMT carotidienne) et d'autres facteurs de risque d'AVC en tant que résultat secondaire : Progression de la mesure de l'athérosclérose : la variable dépendante est l'IMT de l'artère carotide ≥ 1 mm, obtenue en dichotomisant l'IMT à 1 mm. Le point de coupure de 1 mm est choisi en raison de sa signification clinique et pronostique, car il a été associé au développement ultérieur de maladies coronariennes et d'accidents vasculaires cérébraux.

• L'IMT carotidienne sera mesurée par échographie en mode B chez tous les participants au départ et lors d'une visite de suivi d'un an. Les analyses seront basées sur l'IMT moyen de la paroi du fond pour des longueurs de 1 cm de la bifurcation carotide droite et gauche et des artères carotides interne et commune.

Mesure des facteurs de risque d'AVC :

• La pression artérielle (TA) sera enregistrée au départ et lors du suivi : six et 12 mois après la randomisation. Des lectures moyennes consécutives en triple seront obtenues avec un moniteur de tension artérielle oscillométrique Omron semi-automatique. Les individus se reposeront pendant cinq minutes assis dans une position semi-inclinée sur le fauteuil dentaire, après quoi des enregistrements de TA seront effectués. Les patients se reposeront pendant une minute entre les lectures de tension artérielle.
• Échantillons sanguins : des échantillons sanguins en série seront prélevés au départ et lors du suivi : 12 mois après la randomisation. Ces échantillons de sang seront évalués en aveugle pour la hs-CRP, l'hémoglobine A1C et le profil lipidique à jeun.

Mesure des troubles cognitifs vasculaires :

• Pour évaluer les troubles cognitifs vasculaires, l'évaluation clinique standardisée, l'évaluation cognitive de Montréal ou MOCA, sera administrée à tous les participants au départ et lors d'une visite de suivi d'un an. Le test évalue huit domaines du fonctionnement cognitif : l'attention et la concentration, les fonctions exécutives, la mémoire, le langage, les compétences visuoconstructionnelles, la pensée conceptuelle, les calculs et l'orientation.
• La maladie de la mère blanche sera évaluée à partir d'analyses FLAIR obtenues à partir de l'IRM clinique initiale et/ou de la tomodensitométrie que les patients victimes d'AVC/AIT reçoivent