심장 수술 전 빈혈 치료를 위한 정맥 주사 철 (ITACS)

수술 전 빈혈은 심장 수술을 기다리는 환자에게 흔하며(약 30%) 합병증, ICU 및 입원, 사망률 증가와 관련이 있습니다. 빈혈의 정도는 심폐 우회로에서 발생하는 혈액 희석 및 외과적 출혈(평균 혈액 손실 0.5-1.5리터)로 인해 악화되며, 이는 결국 말단 장기 혈류 및 조직 산소 전달을 손상시킵니다. 또한, 빈혈 환자에서 수혈의 필요성이 크게 증가하고 결과가 좋지 않습니다. 또한 수혈은 비용이 많이 들며(단위당 >$700) 수술에 사용되는 모든 수혈의 약 50%가 심장 수술을 위한 것입니다. 수사관들은 호주 심장 수술에서 높은 출혈 합병증과 수혈 요건을 확인했습니다. 또 다른 국제 협력에서 심장 수술 후 빈혈, 수혈 및 신장 손상이 상호 관련되어 있음이 밝혀졌습니다. 위험 조정 후, 이 세 가지 위험 요소의 조합은 신장 손상 확률이 3.5배(95% CI 2.3-5.2) 증가하는 것과 관련이 있었습니다.

빈혈과 적혈구 수혈은 대수술에서 독립적인 위험 인자입니다. 조사관 중 일부는 2005-2011년 6개의 빅토리아주 병원에서 호주 심장 수술 환자를 검토했습니다. ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons 심장 수술 데이터베이스를 수술 전 헤모글로빈 및 발행된 모든 혈액 제품(준비 중인 원고)을 포함한 실험실 데이터에 연결했습니다. 빈혈은 WHO 정의(남성의 경우 Hb <130g/L, 여성의 경우 <120g/L)에 따라 정의되었습니다. 분석에 포함될 수 있는 심장 수술 환자는 15,948명이었고 이 중 28%는 빈혈 환자였습니다. 빈혈 환자는 적혈구 수혈을 받을 가능성이 더 높았고(71% vs. 40%, p<0.001), 더 많은 혈액 단위 수혈(중앙값 4[IQR 2-8] vs. 3[2-5], p<0.001) ), 30일 사망률(5.4% vs. 1.9%, p<0.001), 새로운 신부전(43% vs. 26%, p<0.001), 생존자의 입원 기간 연장(13일[8- 23] 대 8일[6-14], p<0.001). 다변수 조정 후 수술 전 빈혈은 사망률의 독립적인 예측인자였습니다(adj. OR 1.46, 95% CI 1.14-1.88, p=0.003). 선택적 수술로 제한했을 때도 비슷한 결과를 얻었지만, 입원 기간은 9일(7-17) 대 7일(6-11), p<0.001입니다. 다른 대규모 연구도 이와 일치합니다.

조사관은 또한 American College of Surgeons의 National Surgical Quality Improvement Program 데이터베이스(전 세계 211개 병원의 검증된 결과 레지스트리)에서 주요 비심장 수술을 받는 환자에 대한 데이터를 분석했습니다. 비심장 수술을 받는 227,425명의 환자에서 수술 전 빈혈이 30일 사망률 증가와 관련이 있음을 발견했습니다(adj. 또는 1.42, 95% CI 1.31-1.54) 및 이환율(adj. 또는 1.35, 1.30-1.40).

2012-14년 알프레드 병원(멜버른) 수혈 데이터(n=2,091)는 빈혈(코호트의 27%) 및 비빈혈 심장 수술 환자의 수술 중 적혈구 수혈 비율이 각각 31% 및 14%임을 보여줍니다. p<0.01.

철결핍은 전 세계적으로 빈혈의 가장 흔한 원인이며 철결핍 자체는 수술 후 결과를 독립적으로 악화시킵니다. 철결핍성 빈혈의 전통적인 교과서적 정의는 식이 결핍 또는 만성 실혈로 인한 신체의 철 저장고의 고갈, 절대적인 철 결핍을 의미합니다. 만성 질환 및 염증은 철 흡수 및 대사 경로에 직접적인 영향을 미쳐 기능적 철 결핍 및 빈혈 상태를 유발합니다. 특히, 철 조절 단백질인 헵시딘(hepcidin)이 상향 조절되어 철 수송 경로를 차단합니다. 이것은 장에서 철분 흡수를 막고, 세망내피계에 의한 추가 흡수는 저장량(페리틴)을 증가시키지만, 골수로의 분포 및 전달은 차단됩니다. 결과적으로 체내 철 저장량이 정상이거나 심지어 증가했음에도 불구하고(정상적인 페리틴 수치와 함께) 이들은 인위적이며 '기능적 철 결핍' 상태가 존재합니다. 이것은 신장 및 심장 질환에서 흔히 볼 수 있으며 수술 환자에서 빈혈의 원인으로 점차 인식되고 있습니다. 중요한 것은 IV 철이 이러한 기능적 결핍을 극복하고 빈혈을 교정하는 것으로 나타났습니다.

IV 철 요법은 의료(심부전, 신장 질환), 산후 및 수술 전 환경(정형외과 수술, 결장암 절제술, 자궁 절제술, 고관절/무릎 관절 치환술)에서 빈혈을 치료하는 데 효과적입니다. 고분자량 덱스트란을 사용하는 이전 IV 철 제제는 미리 형성된 항체로 인해 아나필락시스와 관련이 있었지만 최신 제제는 더 안전하여 15분 안에 전체 치료 용량을 전달할 수 있으므로 외래 환자에게 철을 안전하고 신속하게 투여할 수 있습니다. 현재 호주에서 쉽게 구할 수 있으며 PBS에 등재되어 있습니다. 이것은 환자에게 단 15분 만에 12개월 분량의 정제와 동일한 용량을 제공합니다.

철분 결핍은 관상동맥 수술을 받는 환자에게 매우 흔합니다. 빈혈 교정이 심장 수술 후 환자의 결과를 개선할 가능성이 매우 높습니다. 그러나 일부 데이터는 자유 철이 수술 중 장기 손상 또는 감염과 관련된 자유 라디칼 생성을 매개하고 효과적인 빈혈 교정과 잠재적 위험 사이의 균형이 추가 연구가 필요함을 시사합니다. IV 철이 안전하고 효과적이며 신속하게 수술 전 빈혈을 교정하여 심장 수술의 위험을 줄이는지 결정하기 위해서는 결정적인 대규모 시험이 필요합니다.

연구자들은 21건의 임상시험 참가자 4,745명을 포함하여 성인의 빈혈 치료를 위한 철분 요법에 대한 코크란 검토를 수행했습니다. 이것은 IV 철(MD 0.50g/dL, 95% CI 0.73-0.27; 6건의 연구, N=769) 설명할 수 없는 상당한 이질성이 있습니다. 수혈이 필요한 참가자 비율의 차이는 부정확했습니다(RR 0.84, 95% CI 0.66-1.06; 8개 연구, N=1,315). 따라서 현재의 증거 기반은 희박합니다. 무작위 시험이 거의 수행되지 않았으며 너무 작았습니다. 상당한 균형이 유지되었습니다.

IV 철에 대한 4건의 소규모 시험이 포함된 심장 수술의 빈혈 및 철 요법에 관한 문헌 검토. 전반적으로 모든 심장 수술 환자의 절반이 수술 전에 빈혈이 있었습니다. 수술 전 빈혈은 더 높은 사망률과 수혈률, 더 긴 ICU 및 입원 기간과 독립적으로 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 다른 사람들이 보여주듯이, 수술 전 헤마토크릿은 사망률, 신부전 및 심부 흉골 상처 감염의 강력한 독립적인 예측인자였습니다. 조정된 분석에서 수술 전 헤마토크릿이 5포인트 감소할 때마다 사망 위험이 8% 증가했고(OR, 1.08; p<0.0003), 수술 후 신부전 위험이 22% 증가했습니다(OR, 1.22; p<0.0001). 심부 흉골 상처 감염 위험이 10% 증가했습니다(OR, 1.10; p<0.01). 심장 수술을 받는 환자에서 IV 철을 사용한 수술 전 빈혈 치료의 역할을 평가하기 위해 잘 설계된 실용적인 시험이 필요합니다.