心脏手术前静脉补铁治疗贫血 (ITACS)

术前贫血在等待心脏手术的患者中很常见 (≈30%)，并且与并发症、ICU 和住院时间以及死亡率增加有关。 心肺旁路手术和手术出血（平均失血量 0.5-1.5 升）引起的血液稀释会加剧贫血，进而损害终末器官血流和组织氧输送。 此外，贫血患者对输血的需求大大增加，并且与不良结果有关。 此外，输血成本高昂（>700 美元/单位），手术中使用的所有输血中约有 50% 用于心脏手术。 研究人员发现澳大利亚心脏手术中出血并发症和输血需求的发生率很高；在另一项国际合作中，发现心脏手术后贫血、输血和肾损伤相互关联。 风险调整后，这三个风险因素的组合与肾损伤几率增加 3.5 倍（95% CI 2.3-5.2）相关。

贫血和红细胞输注都是大手术的独立危险因素。 一些研究人员审查了 2005 年至 2011 年间来自六家维多利亚医院的澳大利亚心脏手术患者。 我们将 ANZ 心胸外科医师学会心脏手术数据库与实验室数据相关联，包括术前血红蛋白和所有发行的血液制品（准备中的手稿）。 根据 WHO 定义定义贫血（男性 Hb <130 g/L，女性 <120 g/L）。 共有 15,948 名心脏手术患者可供纳入分析，其中 28% 患有贫血。 贫血患者更有可能接受红细胞输注（71% 对 40%，p<0.001），更多输血单位（中位数 4 [IQR 2-8] 对 3 [2-5]，p<0.001 )，并且有更高的 30 天死亡率（5.4% 对 1.9%，p<0.001）、新发肾功能衰竭（43% 对 26%，p<0.001）和存活者住院时间更长（13 天 [8- 23] 对比 8 天 [6-14]，p<0.001)。 多变量调整后，术前贫血是死亡率的独立预测因子（adj. OR 1.46, 95% CI 1.14-1.88, p=0.003）。 当仅限于择期手术时获得了类似的结果，但住院时间为 9 天 (7-17) 与 7 天 (6-11)，p<0.001。 其他大型研究与此一致。

研究人员还分析了美国外科医师学会国家外科质量改进计划数据库（来自全球 211 家医院的经过验证的结果登记）中接受重大非心脏手术的患者的数据。 在 227,425 名接受非心脏手术的患者中，发现术前贫血与 30 天死亡率增加有关（adj. OR 1.42, 95% CI 1.31-1.54) 和发病率（形容词。 或 1.35、1.30-1.40）。

Alfred 医院（墨尔本）2012-14 年（n=2,091）的输血数据显示，贫血（占队列的 27%）和非贫血心脏手术患者的术中红细胞输注率分别为 31% 和 14%； p<0.01。

缺铁是全世界贫血的最常见原因，缺铁本身会独立恶化手术后的结果。 缺铁性贫血的传统教科书定义是指由于饮食不足或慢性失血导致身体铁储备耗尽 - 绝对缺铁。 慢性疾病和炎症对铁的吸收和代谢途径有直接影响，导致功能性缺铁和贫血。 具体而言，铁调节蛋白 hepcidin 被上调，从而阻断铁转运通路。 这会阻止铁从肠道吸收，网状内皮系统进一步吸收会增加储存量（铁蛋白），但会阻止分布和转移到骨髓。 因此，尽管身体铁储存正常甚至增加（铁蛋白水平正常），但这些都是人为的，并且存在“功能性缺铁”状态。 这在肾脏和心脏病中很常见，并且越来越多地被认为是手术患者贫血的原因。 重要的是，IV 铁已被证明可以克服这种功能缺陷并纠正贫血。

IV 铁疗法可有效治疗医疗（心力衰竭、肾脏疾病）、产后和术前环境（骨科手术、结肠癌切除术、子宫切除术、髋/膝关节置换术）中的贫血。 早期使用高分子量右旋糖酐的静脉注射铁制剂由于预先形成的抗体而与过敏反应有关，但较新的制剂更安全，能够在 15 分钟内提供完整的治疗剂量，因此可以在门诊患者中安全快速地给药。 它现在在澳大利亚很容易买到，并且已在 PBS 上市。 这仅需 15 分钟即可为患者提供相当于 12 个月药片的剂量。

缺铁在接受冠状动脉手术的患者中很常见。 纠正贫血将改善心脏手术后患者的预后是非常合理的。然而，一些数据表明，游离铁介导与手术中器官损伤或感染相关的自由基产生，有效纠正贫血与潜在风险之间的这种平衡需要进一步研究。 需要一项明确的大型试验来确定静脉铁剂是否安全、有效并及时纠正术前贫血，从而降低心脏手术的风险。

研究人员对铁疗法治疗成人贫血进行了 Cochrane 审查，包括 21 项试验中的 4,745 名参与者。 这发现了静脉铁剂有更好的血红蛋白水平的趋势（MD 0.50 g/dL，95% CI 0.73-0.27； 六项研究，N=769），但具有相当大的、无法解释的异质性。 需要输血的参与者比例差异不精确（RR 0.84，95% CI 0.66-1.06； 8 项研究，N=1,315）。 因此，目前的证据基础很少；很少进行随机试验，而且这些试验规模太小——仍然存在相当大的平衡。

心脏手术中贫血和铁剂治疗的文献回顾，其中包括 4 项小型静脉铁剂试验。 总体而言，所有心脏手术患者中有一半在手术前患有贫血。 发现术前贫血与较高的死亡率和输血率以及较长的 ICU 和住院时间独立相关。 其他人也表明，术前血细胞比容是死亡率、肾功能衰竭和深部胸骨伤口感染的有力独立预测因子。 在调整后的分析中，术前血细胞比容每降低 5 个百分点，死亡风险增加 8%（OR，1.08；p<0.0003），术后肾衰竭风险增加 22%（OR，1.22；p<0.0001），以及深部胸骨伤口感染的风险增加 10%（OR，1.10；p<0.01）。 需要一项精心设计的实用试验来评估在接受心脏手术的患者中使用静脉铁剂进行术前贫血治疗的作用。