Intravenøst ​​jern til behandling af anæmi før hjertekirurgi (ITACS)

Præoperativ anæmi er almindelig (≈30%) hos patienter, der venter på hjerteoperation, og er forbundet med øgede komplikationer, intensivafdeling og hospitalsophold samt dødelighed. Omfanget af anæmi forværres af hæmodilutation, der opstår med kardiopulmonal bypass og kirurgisk blødning (gennemsnitligt blodtab 0,5-1,5 liter), hvilket igen forringer end-organets blodgennemstrømning og vævsilttilførsel. Yderligere er behovet for blodtransfusion stærkt øget hos anæmiske patienter og er forbundet med dårlige resultater. Derudover er blodtransfusioner dyre (>700 USD pr. enhed), hvor omkring 50 % af alle transfusioner, der bruges i kirurgi, er til hjertekirurgi. Efterforskerne har identificeret høje forekomster af blødningskomplikationer og transfusionsbehov i australsk hjertekirurgi; og i et andet internationalt samarbejde fandt man ud af, at anæmi, transfusion og nyreskade hænger sammen efter hjertekirurgi. Efter risikojustering var kombinationen af ​​disse tre risikofaktorer forbundet med en 3,5 gange (95 % CI 2,3-5,2) øget odds for nyreskade.

Både anæmi og transfusion af røde blodlegemer er uafhængige risikofaktorer ved større operationer. Nogle af efterforskerne gennemgik australske hjertekirurgipatienter fra seks victorianske hospitaler, 2005-2011. Vi koblede ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons hjertekirurgidatabase til laboratoriedata, inklusive præoperativ hæmoglobin og alle udstedte blodprodukter (manuskript under forberedelse). Anæmi blev defineret i henhold til WHO-definitionen (Hb <130 g/L for mænd og <120 g/L for kvinder). Der var 15.948 hjertekirurgiske patienter til rådighed for medtagelse i analysen, hvoraf 28 % var anæmiske. Anæmiske patienter var mere tilbøjelige til at modtage en transfusion af røde blodlegemer (71 % vs. 40 %, p<0,001), flere transfunderede enheder af blod (median 4 [IQR 2-8] vs. 3 [2-5], p<0,001 ), og havde højere 30-dages dødelighed (5,4 % vs. 1,9 %, p<0,001), ny nyresvigt (43 % vs. 26 %, p<0,001) og længere hospitalsophold hos overlevende (13 dage [8- 23] vs. 8 dage [6-14], p<0,001). Efter multivariabel justering var præoperativ anæmi en uafhængig prædiktor for dødelighed (adj. ELLER 1,46, 95 % CI 1,14-1,88, p=0,003). Lignende resultater blev opnået, når det var begrænset til elektiv kirurgi, men med hospitalsophold 9 dage (7-17) vs. 7 dage (6-11), p<0,001. Andre store undersøgelser stemmer overens med dette.

Efterforskerne har også analyseret data for patienter, der gennemgår større ikke-hjerteoperationer fra American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement Program-database (et valideret resultatregister fra 211 hospitaler verden over). Hos 227.425 patienter, der gennemgik ikke-kardial kirurgi og fandt, at præoperativ anæmi var forbundet med øget 30-dages dødelighed (adj. ELLER 1,42, 95 % CI 1,31-1,54) og sygelighed (adj. ELLER 1,35, 1,30-1,40).

Alfred hospital (Melbourne) transfusionsdata for 2012-14 (n=2.091) viser, at anæmiske (27 % af kohorten) og ikke-anæmiske hjertekirurgiske patienter havde intraoperative transfusionsrater for røde blodlegemer på henholdsvis 31 % og 14 %; p<0,01.

Jernmangel er den hyppigste årsag til anæmi på verdensplan, og jernmangel i sig selv forværrer resultaterne efter operationen. Den traditionelle lærebogsdefinition af jernmangelanæmi henviser til udtømning af kroppens jernlagre på grund af kostmangel eller kronisk blodtab – en absolut jernmangel. Kronisk sygdom og betændelse har en direkte effekt på jernoptagelses- og stofskiftevejen, hvilket fører til en tilstand af funktionel jernmangel og anæmi. Specifikt er det jernregulerende protein hepcidin opreguleret, hvilket blokerer veje for jerntransport. Dette forhindrer jernoptagelse fra tarmen, yderligere optagelse af retikuloendotelsystemet øger lagrene (ferritin), men distribution og overførsel til knoglemarven er blokeret. På trods af normale eller endda øgede jernlagre i kroppen (med normale ferritinniveauer), er disse følgelig artefaktiske, og der eksisterer en tilstand af 'funktionel jernmangel'. Dette ses almindeligvis ved nyre- og hjertesygdomme og anerkendes i stigende grad som en årsag til anæmi hos den kirurgiske patient. Det er vigtigt, at IV-jern har vist sig at overvinde denne funktionelle mangel og korrigere anæmi.

IV jernbehandling er effektiv til behandling af anæmi i medicinske (hjertesvigt, nyresygdomme), post-partum og præoperative indstillinger (ortopædisk kirurgi, tyktarmskræftresektion, hysterektomi, hofte-/knæledsudskiftning. Tidligere IV-jernpræparater, der anvender dextran med høj molekylvægt, var forbundet med anafylaksi på grund af præformede antistoffer, men nyere præparater er sikrere, hvilket muliggør levering af en fuld behandlingsdosis på 15 minutter, så jern kan administreres sikkert og hurtigt i ambulante patienter. Den er nu let tilgængelig i Australien og er PBS-listet. Dette giver patienterne den tilsvarende dosis på 12 måneders tabletter på kun 15 minutter.

Jernmangel er meget almindelig hos patienter, der gennemgår en kranspulsåreoperation. Det er højst sandsynligt, at anæmiskorrektion vil forbedre patientresultatet efter hjertekirurgi. Nogle data tyder dog på, at frit jern medierer produktion af frie radikaler forbundet med organskade eller infektion i kirurgi, og denne balance mellem effektiv anæmiskorrektion og potentiel risiko kræver yderligere forskning. Et endeligt stort forsøg er nødvendigt for at afgøre, om IV-jern sikkert, effektivt og hurtigt korrigerer præoperativ anæmi og dermed reducerer risikoen ved hjertekirurgi.

Efterforskerne foretog en Cochrane-gennemgang af jernbehandling til behandling af anæmi hos voksne, herunder 4.745 deltagere i 21 forsøg. Dette fandt en tendens til bedre hæmoglobinniveauer med IV jern (MD 0,50 g/dL, 95 % CI 0,73-0,27; seks undersøgelser, N=769), men med betydelig, uforklarlig heterogenitet. Forskelle i andelen af ​​deltagere, der krævede transfusion, var upræcise (RR 0,84, 95 % CI 0,66-1,06; 8 undersøgelser, N=1.315). Det nuværende bevisgrundlag er således sparsomt; få randomiserede forsøg er blevet udført, og disse var for små - der er fortsat betydelig ligevægt.

Gennemgang af litteraturen om anæmi og jernbehandling ved hjertekirurgi, som omfattede 4 små forsøg med IV jern. Samlet set var halvdelen af ​​alle hjerteopererede patienter anæmiske før operationen. Præoperativ anæmi viste sig at være uafhængigt forbundet med højere dødelighed og blodtransfusionshastighed, såvel som længere intensivafdeling og hospitalsophold. Som også vist af andre, var præoperativ hæmatokrit en kraftfuld uafhængig forudsigelse af dødelighed, nyresvigt og dyb sternale sårinfektion. I justerede analyser var hvert fald på 5 point i præoperativ hæmatokrit forbundet med en 8 % øget risiko for død (OR, 1,08; p<0,0003), en 22 % øget risiko for postoperativ nyresvigt (OR, 1,22; p<0,0001) og en 10 % øget risiko for dyb sternale sårinfektion (OR, 1,10; p<0,01). Der er behov for et veltilrettelagt, pragmatisk forsøg til at vurdere, hvilken rolle præoperativ anæmibehandling med IV-jern spiller hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi.