心臓手術前の貧血治療のための静脈内鉄 (ITACS)

術前貧血は、心臓手術を待つ患者によくみられ（約 30%）、合併症、ICU および入院期間、死亡率の増加に関連しています。 貧血の程度は、心肺バイパスおよび外科的出血 (平均失血量 0.5 ～ 1.5 リットル) で発生する血液希釈によって悪化し、最終臓器の血流および組織の酸素供給が損なわれます。 さらに、貧血患者では輸血の必要性が大幅に増加し、転帰不良と関連しています。 さらに、輸血は高価で (1 単位あたり 700 ドル以上)、手術で使用される全輸血の約 50% が心臓手術に使用されます。 調査官は、オーストラリアの心臓手術において、出血性合併症と輸血の必要性が高い割合で発生していることを確認しました。別の国際共同研究では、貧血、輸血、および腎障害が心臓手術後に相互に関連していることが判明しました。 リスク調整後、これら 3 つの危険因子の組み合わせは、腎障害のオッズが 3.5 倍 (95% CI 2.3-5.2) 増加したことと関連していました。

貧血と赤血球輸血はどちらも、大手術における独立した危険因子です。 調査員の何人かは、2005 年から 2011 年にかけて、ビクトリア州にある 6 つの病院のオーストラリアの心臓手術患者を調査しました。 ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons の心臓手術データベースを、術前ヘモグロビンおよび発行されたすべての血液製剤を含む検査データにリンクしました (原稿は準備中)。 貧血は WHO の定義に従って定義されました (Hb < 130 g/L の男性と < 120 g/L の女性)。 分析に含めることができる心臓手術患者は 15,948 人で、そのうち 28% が貧血でした。 貧血患者は、赤血球輸血を受ける可能性が高く (71% 対 40%、p<0.001)、輸血単位の血液が多い (中央値 4 [IQR 2-8] 対 3 [2-5]、p<0.001) ）、30 日死亡率が高く（5.4% 対 1.9%、p<0.001）、新たな腎不全（43% 対 26%、p<0.001）、生存者の入院期間が長かった（13 日 [8- 23] 対 8 日 [6-14]、p<0.001)。 多変数調整後、術前の貧血は死亡率の独立した予測因子でした (adj. または 1.46、95% CI 1.14-1.88、 p=0.003)。 待機的手術に限定した場合にも同様の結果が得られましたが、入院期間が 9 日 (7-17) 対 7 日 (6-11) の場合、p<0.001 でした。 他の大規模な研究はこれと一致しています。

研究者はまた、American College of Surgeons の National Surgical Quality Improvement Program データベース (世界中の 211 の病院からの検証済みアウトカム レジストリ) から、主要な非心臓手術を受けた患者のデータを分析しました。 非心臓手術を受けた 227,425 人の患者で、術前の貧血が 30 日死亡率の増加と関連していることがわかった (adj. または 1.42、95% CI 1.31-1.54) および罹患率 (adj. または 1.35、1.30-1.40)。

アルフレッド病院 (メルボルン) の 2012 年から 2014 年の輸血データ (n=2,091) は、貧血 (コホートの 27%) および非貧血の心臓手術患者の術中赤血球輸血率がそれぞれ 31% および 14% であることを示しています。 p<0.01。

鉄欠乏症は世界中で貧血の最も一般的な原因であり、鉄欠乏症自体は手術後の転帰を独立して悪化させます。 鉄欠乏性貧血の伝統的な教科書の定義は、食事の欠乏または慢性的な失血による体の鉄貯蔵の枯渇、つまり絶対的な鉄欠乏を指します. 慢性疾患と炎症は、鉄の吸収と代謝の経路に直接的な影響を及ぼし、機能的な鉄欠乏と貧血の状態を引き起こします。 具体的には、鉄の調節タンパク質であるヘプシジンがアップレギュレートされ、鉄の輸送経路が遮断されます。 これにより、腸からの鉄の吸収が妨げられ、細網内皮系によるさらなる取り込みが貯蔵（フェリチン）を増加させますが、骨髄への分布と輸送はブロックされます. その結果、体内の鉄貯蔵量が正常または増加しても (正常なフェリチン レベルで)、これらは人為的なものであり、「機能的鉄欠乏症」の状態が存在します。 これは一般的に腎疾患や心疾患で見られ、外科患者の貧血の原因としてますます認識されています。 重要なことに、IV 鉄はこの機能的欠乏を克服し、貧血を是正することが示されています。

IV 鉄療法は、医学的 (心不全、腎臓病)、産後、および術前 (整形外科手術、結腸癌切除、子宮摘出術、股関節/膝関節置換術) における貧血の治療に効果的です。 高分子量デキストランを使用した以前の IV 鉄製剤は、事前に形成された抗体によるアナフィラキシーと関連していましたが、新しい製剤はより安全であり、15 分で完全な治療用量を送達できるため、外来患者に鉄を安全かつ迅速に投与できます。 現在オーストラリアで容易に入手でき、PBS にリストされています。 これにより、患者はわずか 15 分で 12 か月分の錠剤に相当する用量を摂取できます。

鉄欠乏症は、冠動脈手術を受けた患者に非常によく見られます。 貧血矯正が心臓手術後の患者の転帰を改善する可能性は非常に高い.しかし、一部のデータは、遊離鉄が臓器損傷または手術中の感染に関連するフリーラジカル生成を媒介することを示唆しており、効果的な貧血矯正と潜在的なリスクとの間のこのバランスは、さらなる研究が必要である. IV 鉄剤が術前貧血を安全、効果的、迅速に是正し、心臓手術のリスクを軽減するかどうかを判断するには、決定的な大規模試験が必要です。

研究者らは、21 の試験で 4,745 人の参加者を含む成人の貧血を治療するための鉄療法のコクラン レビューを実施しました。 これにより、IV 鉄剤でヘモグロビン レベルが向上する傾向が見られました (MD 0.50 g/dL、95% CI 0.73-0.27; 6件の研究、N=769)、かなりの説明できない異質性があった。 輸血を必要とする参加者の割合の違いは不正確でした (RR 0.84、95% CI 0.66-1.06; 8件の研究、N=1,315)。 したがって、現在の証拠ベースはまばらです。無作為化試験はほとんど行われておらず、これらは小さすぎました。かなりの均衡が保たれています。

IV鉄の4つの小規模試験を含む、心臓手術における貧血と鉄療法に関する文献のレビュー。 全体として、すべての心臓手術患者の半数が手術前に貧血でした。 術前の貧血は、死亡率と輸血率の上昇、ICU 滞在期間と入院期間の延長と独立して関連していることが判明しました。 他の人によっても示されているように、術前のヘマトクリットは、死亡率、腎不全、および胸骨の深部創傷感染の強力な独立した予測因子でした。 調整された分析では、術前のヘマトクリット値が 5 ポイント低下するごとに、死亡リスクが 8% 増加し (OR 1.08; p<0.0003)、術後腎不全のリスクが 22% 増加し (OR 1.22; p<0.0001)、胸骨の深部創傷感染のリスクが 10% 増加します (OR、1.10; p<0.01)。 心臓手術を受ける患者における IV 鉄を使用した術前貧血治療の役割を評価するために、適切に設計された実用的な試験が必要です。