Intravenøst ​​jern for behandling av anemi før hjertekirurgi (ITACS)

Preoperativ anemi er vanlig (≈30%) hos pasienter som venter på hjertekirurgi, og er assosiert med økte komplikasjoner, intensivavdeling og sykehusopphold og dødelighet. Omfanget av anemi forverres av hemodilusjon som oppstår med kardiopulmonal bypass og kirurgisk blødning (gjennomsnittlig blodtap 0,5-1,5 liter), som igjen svekker endeorganets blodstrøm og vevets oksygentilførsel. Videre er behovet for blodoverføring sterkt økt hos anemiske pasienter, og er assosiert med dårlige resultater. I tillegg er blodtransfusjoner kostbare (>700 dollar per enhet), med rundt 50 % av alle transfusjoner som brukes i kirurgi, til hjertekirurgi. Etterforskerne har identifisert høye forekomster av blødningskomplikasjoner og transfusjonsbehov i australsk hjertekirurgi; og i et annet internasjonalt samarbeid ble det funnet at anemi, transfusjon og nyreskade henger sammen etter hjertekirurgi. Etter risikojustering var kombinasjonen av disse tre risikofaktorene assosiert med en 3,5 ganger (95 % KI 2,3-5,2) økt sjanse for nyreskade.

Både anemi og transfusjon av røde blodlegemer er uavhengige risikofaktorer ved større operasjoner. Noen av etterforskerne gjennomgikk australske hjertekirurgipasienter fra seks viktorianske sykehus, 2005-2011. Vi koblet ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons hjertekirurgidatabase til laboratoriedata, inkludert preoperativt hemoglobin og alle utstedte blodprodukter (manuskript under utarbeidelse). Anemi ble definert i henhold til WHO-definisjonen (Hb <130 g/L for menn og <120 g/L for kvinner). Det var 15 948 hjertekirurgipasienter tilgjengelige for inkludering i analysen, hvorav 28 % var anemiske. Anemiske pasienter hadde større sannsynlighet for å få transfusjon av røde blodlegemer (71 % vs. 40 %, p<0,001), flere transfunderte enheter av blod (median 4 [IQR 2-8] vs. 3 [2-5], p<0,001 ), og hadde høyere 30-dagers dødelighet (5,4 % vs. 1,9 %, p<0,001), ny nyresvikt (43 % vs. 26 %, p<0,001) og lengre sykehusopphold hos overlevende (13 dager [8- 23] vs. 8 dager [6-14], p<0,001). Etter multivariabel justering var preoperativ anemi en uavhengig prediktor for dødelighet (adj. ELLER 1,46, 95 % KI 1,14-1,88, p=0,003). Lignende resultater ble oppnådd når begrenset til elektiv kirurgi, men med sykehusopphold 9 dager (7-17) vs. 7 dager (6-11), p<0,001. Andre store studier stemmer overens med dette.

Etterforskerne har også analysert data for pasienter som gjennomgår større ikke-hjerteoperasjoner fra American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement Program-database (et validert resultatregister fra 211 sykehus over hele verden). Hos 227 425 pasienter som gjennomgikk ikke-kardial kirurgi, og fant at preoperativ anemi var assosiert med økt 30-dagers dødelighet (adj. ELLER 1,42, 95 % KI 1,31–1,54) og sykelighet (adj. ELLER 1,35, 1,30-1,40).

Alfred hospital (Melbourne) transfusjonsdata for 2012-14 (n=2091) viser at anemiske (27 % av kohorten) og ikke-anemiske hjertekirurgiske pasienter hadde intraoperative transfusjonsrater for røde blodlegemer på henholdsvis 31 % og 14 %; p<0,01.

Jernmangel er den vanligste årsaken til anemi over hele verden, og jernmangel i seg selv forverrer resultatene etter operasjonen. Den tradisjonelle lærebokdefinisjonen av jernmangelanemi refererer til uttømming av kroppens jernlagre på grunn av diettmangel eller kronisk blodtap – en absolutt jernmangel. Kronisk sykdom og betennelse har en direkte effekt på jernabsorpsjon og metabolisme som fører til en tilstand av funksjonell jernmangel og anemi. Spesielt er det jernregulerende proteinet hepcidin oppregulert, og blokkerer veier for jerntransport. Dette hindrer jernabsorpsjon fra tarmen, videre opptak av retikuloendotelsystemet øker lagrene (ferritin), men distribusjon og overføring til benmargen blokkeres. Følgelig, til tross for normale eller til og med økte jernlagre i kroppen (med normale ferritinnivåer), er disse artefaktiske, og en tilstand av "funksjonell jernmangel" eksisterer. Dette er ofte sett ved nyre- og hjertesykdom og i økende grad anerkjent som en årsak til anemi hos den kirurgiske pasienten. Viktigere, IV jern har vist seg å overvinne denne funksjonelle mangelen og korrigere anemi.

IV jernbehandling er effektiv i behandling av anemi i medisinske (hjertesvikt, nyresykdom), post-partum og preoperative innstillinger (ortopedisk kirurgi, tykktarmskreftreseksjon, hysterektomi, hofte-/kneleddserstatning. Tidligere IV-jernpreparater med høymolekylærvektsdekstran var assosiert med anafylaksi på grunn av forhåndsdannede antistoffer, men nyere preparater er tryggere, og muliggjør levering av en full behandlingsdose på 15 minutter, slik at jern kan administreres trygt og raskt til polikliniske pasienter. Den er nå lett tilgjengelig i Australia og er PBS-listet. Dette gir pasienter tilsvarende dose på 12 måneder med tabletter på bare 15 minutter.

Jernmangel er svært vanlig hos pasienter som har koronarkirurgi. Det er svært sannsynlig at anemikorreksjon vil forbedre pasientresultatet etter hjertekirurgi. Noen data tyder imidlertid på at fritt jern medierer frie radikaler forbundet med organskade eller infeksjon i kirurgi, og denne balansen mellom effektiv anemikorreksjon og potensiell risiko trenger ytterligere forskning. En definitiv stor studie er nødvendig for å avgjøre om IV-jern trygt, effektivt og raskt korrigerer preoperativ anemi, og dermed reduserer risikoen ved hjertekirurgi.

Etterforskerne foretok en Cochrane-gjennomgang av jernbehandling for å behandle anemi hos voksne, inkludert 4745 deltakere i 21 studier. Dette fant en trend for bedre hemoglobinnivåer med IV jern (MD 0,50 g/dL, 95 % KI 0,73-0,27; seks studier, N=769), men med betydelig, uforklarlig heterogenitet. Forskjeller i andelen deltakere som trengte transfusjon var upresise (RR 0,84, 95 % KI 0,66-1,06; 8 studier, N=1 315). Dermed er det nåværende bevisgrunnlaget sparsomt; få randomiserte studier er gjort, og disse var for små - det er fortsatt betydelig likevekt.

Gjennomgang av litteraturen om anemi og jernbehandling ved hjertekirurgi, som inkluderte 4 små forsøk med IV jern. Totalt sett var halvparten av alle hjertekirurgipasienter anemiske før operasjonen. Preoperativ anemi ble funnet å være uavhengig assosiert med høyere dødelighet og blodtransfusjonshastighet, samt lengre intensivavdeling og sykehusopphold. Som også vist av andre, var preoperativ hematokrit en kraftig uavhengig prediktor for dødelighet, nyresvikt og dyp brystsårinfeksjon. I justerte analyser var hver 5-punkts reduksjon i preoperativ hematokrit assosiert med en 8 % økt risiko for død (OR, 1,08; p<0,0003), en 22 % økt risiko for postoperativ nyresvikt (OR, 1,22; p<0,0001), og 10 % økt risiko for dyp brystsårinfeksjon (OR, 1,10; p<0,01). Det er behov for en godt utformet, pragmatisk studie for å vurdere rollen til preoperativ anemibehandling med IV-jern hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi.