Внутривенное введение железа для лечения анемии перед кардиохирургией (ITACS)

Предоперационная анемия распространена (≈30%) у пациентов, ожидающих операции на сердце, и связана с увеличением числа осложнений, пребыванием в отделении интенсивной терапии и госпитализации и смертностью. Степень анемии усугубляется гемодилюцией, возникающей при искусственном кровообращении и хирургическом кровотечении (средняя кровопотеря 0,5–1,5 л), что, в свою очередь, ухудшает кровоток в органах-мишенях и доставку кислорода тканям. Кроме того, у пациентов с анемией значительно возрастает потребность в переливании крови, что связано с неблагоприятными исходами. Кроме того, переливание крови является дорогостоящим (> 700 долларов за единицу), при этом около 50% всех переливаний, используемых в хирургии, приходится на кардиохирургию. Исследователи выявили высокий уровень осложнений кровотечения и потребности в переливании крови в австралийской кардиохирургии; и в другом международном сотрудничестве было обнаружено, что анемия, переливание крови и повреждение почек взаимосвязаны после операции на сердце. После корректировки риска комбинация этих трех факторов риска была связана с 3,5-кратным (95% ДИ 2,3-5,2) увеличением вероятности повреждения почек.

И анемия, и переливание эритроцитарной массы являются независимыми факторами риска при больших хирургических вмешательствах. Некоторые исследователи изучили пациентов австралийской кардиохирургии из шести викторианских больниц в 2005–2011 годах. Мы связали базу данных кардиохирургии Общества кардиоторакальных хирургов ANZ с лабораторными данными, включая предоперационный гемоглобин и все выданные продукты крови (рукопись готовится). Анемию определяли в соответствии с определением ВОЗ (Hb <130 г/л для мужчин и <120 г/л для женщин). Для включения в анализ было доступно 15 948 кардиохирургических пациентов, из которых 28% страдали анемией. Пациенты с анемией с большей вероятностью получали переливание эритроцитарной массы (71% против 40%, p<0,001), большее количество единиц переливаемой крови (медиана 4 [IQR 2-8] против 3 [2-5], p<0,001). ), и имели более высокую 30-дневную смертность (5,4% против 1,9%, p<0,001), новую почечную недостаточность (43% против 26%, p<0,001) и более длительное пребывание в стационаре у выживших (13 дней [8-8]. 23] против 8 дней [6-14], p<0,001). После многовариантной корректировки предоперационная анемия стала независимым предиктором смертности (прил. ОШ 1,46, 95% ДИ 1,14–1,88, р=0,003). Аналогичные результаты были получены при ограничении плановой хирургии, но с пребыванием в стационаре 9 дней (7-17) против 7 дней (6-11), p<0,001. Другие крупные исследования подтверждают это.

Исследователи также проанализировали данные о пациентах, перенесших серьезные несердечные операции, из базы данных Национальной программы повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов (утвержденный реестр исходов из 211 больниц по всему миру). У 227 425 пациентов, перенесших внесердечные операции, было обнаружено, что предоперационная анемия была связана с повышенной 30-дневной смертностью (прил. ОШ 1,42, 95% ДИ 1,31-1,54) и заболеваемость (прил. ИЛИ 1,35, 1,30-1,40).

Данные о переливании крови в больнице Альфреда (Мельбурн) за 2012–2014 годы (n = 2091) показывают, что у пациентов с анемией (27% когорты) и без анемии у кардиохирургических пациентов частота интраоперационных переливаний эритроцитов составила 31% и 14% соответственно; р<0,01.

Дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии во всем мире, а дефицит железа сам по себе независимо ухудшает результаты после операции. Традиционное хрестоматийное определение железодефицитной анемии относится к истощению запасов железа в организме из-за диетического дефицита или хронической кровопотери - абсолютного дефицита железа. Хронические заболевания и воспаления оказывают прямое влияние на пути всасывания и метаболизма железа, что приводит к состоянию функционального дефицита железа и анемии. В частности, активируется регуляторный белок железа гепсидин, блокирующий пути транспорта железа. Это предотвращает всасывание железа из кишечника, дальнейшее поглощение ретикулоэндотелиальной системой увеличивает запасы (ферритин), но блокирует распределение и перенос в костный мозг. Следовательно, несмотря на нормальные или даже повышенные запасы железа в организме (с нормальным уровнем ферритина), они являются искусственными, и существует состояние «функционального дефицита железа». Это обычно наблюдается при почечных и сердечных заболеваниях и все чаще признается причиной анемии у хирургических пациентов. Важно отметить, что внутривенное введение железа позволяет преодолеть этот функциональный дефицит и устранить анемию.

Внутривенная терапия препаратами железа эффективна при лечении анемии в терапевтических (сердечная недостаточность, заболевания почек), послеродовых и предоперационных условиях (ортопедическая хирургия, резекция рака толстой кишки, гистерэктомия, замена тазобедренного/коленного сустава). Ранние внутривенные препараты железа с использованием высокомолекулярных декстранов ассоциировались с анафилаксией из-за предварительно сформированных антител, но более новые препараты более безопасны, позволяя вводить полную терапевтическую дозу за 15 минут, поэтому железо можно безопасно и быстро вводить амбулаторно. Теперь он легко доступен в Австралии и внесен в список PBS. Это дает пациентам дозу, эквивалентную 12 месяцам приема таблеток, всего за 15 минут.

Дефицит железа очень часто встречается у пациентов, перенесших операцию на коронарных артериях. Весьма вероятно, что коррекция анемии улучшит исход после операции на сердце. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что свободное железо опосредует образование свободных радикалов, связанных с повреждением органов или инфекцией во время операции, и этот баланс между эффективной коррекцией анемии и потенциальным риском требует дальнейших исследований. Необходимо окончательное крупное исследование, чтобы определить, безопасно ли, эффективно и быстро ли внутривенное введение железа корректирует предоперационную анемию и, таким образом, снижает риск в кардиохирургии.

Исследователи провели Кокрановский обзор терапии железом для лечения анемии у взрослых, включив 4745 участников в 21 испытание. Это выявило тенденцию к улучшению уровня гемоглобина при внутривенном введении железа (РС 0,50 г/дл, 95% ДИ 0,73–0,27; шесть исследований, N = 769), но со значительной необъяснимой гетерогенностью. Различия в доле участников, нуждающихся в переливании крови, были неточными (ОР 0,84, 95% ДИ 0,66–1,06; 8 исследований, N=1315). Таким образом, текущая доказательная база скудна; было проведено несколько рандомизированных испытаний, и они были слишком малы - остается значительное равновесие.

Обзор литературы по анемии и терапии препаратами железа в кардиохирургии, который включал 4 небольших исследования внутривенного введения железа. В целом, половина всех кардиохирургических пациентов страдала анемией до операции. Было обнаружено, что предоперационная анемия независимо связана с более высокой смертностью и скоростью переливания крови, а также с более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и госпитализации. Как также показали другие, дооперационный гематокрит был мощным независимым предиктором смертности, почечной недостаточности и глубокой инфекции раны грудины. В скорректированном анализе каждое 5-балльное снижение предоперационного гематокрита было связано с увеличением риска смерти на 8% (ОШ 1,08; р<0,0003), повышением риска послеоперационной почечной недостаточности на 22% (ОШ 1,22; р<0,0001) и 10% повышенный риск инфицирования глубоких ран грудины (ОШ 1,10; р<0,01). Существует потребность в хорошо спланированном прагматическом исследовании для оценки роли предоперационного лечения анемии с использованием внутривенного введения железа у пациентов, перенесших операцию на сердце.