Hierro intravenoso para el tratamiento de la anemia antes de la cirugía cardíaca (ITACS)

La anemia preoperatoria es común (≈30%) en pacientes que esperan una cirugía cardíaca y se asocia con un aumento de las complicaciones, la estancia en la UCI y el hospital, y la mortalidad. La extensión de la anemia empeora por la hemodilución que ocurre con el bypass cardiopulmonar y el sangrado quirúrgico (pérdida de sangre promedio de 0,5 a 1,5 litros), que a su vez alteran el flujo sanguíneo de los órganos diana y el suministro de oxígeno a los tejidos. Además, la necesidad de transfusiones de sangre aumenta considerablemente en pacientes anémicos y se asocia con malos resultados. Además, las transfusiones de sangre son costosas (>$700 por unidad), con alrededor del 50% de todas las transfusiones utilizadas en cirugía para cirugía cardíaca. Los investigadores han identificado altas tasas de complicaciones hemorrágicas y necesidad de transfusiones en la cirugía cardíaca australiana; y en otra colaboración internacional, se encontró que la anemia, la transfusión y la lesión renal están interrelacionadas después de la cirugía cardíaca. Después del ajuste de riesgo, la combinación de estos tres factores de riesgo se asoció con un aumento de 3,5 veces (IC del 95 %: 2,3-5,2) en las probabilidades de lesión renal.

Tanto la anemia como la transfusión de glóbulos rojos son factores de riesgo independientes en cirugía mayor. Algunos de los investigadores revisaron pacientes australianos de cirugía cardíaca de seis hospitales de Victoria, 2005-2011. Vinculamos la base de datos de cirugía cardíaca de la ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons con datos de laboratorio, incluida la hemoglobina preoperatoria y todos los productos sanguíneos emitidos (manuscrito en preparación). La anemia se definió según la definición de la OMS (Hb <130 g/L para hombres y <120 g/L para mujeres). Había 15.948 pacientes de cirugía cardíaca disponibles para su inclusión en el análisis, de los cuales el 28% estaban anémicos. Los pacientes anémicos tenían más probabilidades de recibir una transfusión de glóbulos rojos (71 % frente a 40 %, p<0,001), más unidades de sangre transfundidas (mediana 4 [IQR 2-8] frente a 3 [2-5], p<0,001 ), y tuvo mayor mortalidad a los 30 días (5,4 % frente a 1,9 %, p<0,001), nueva insuficiencia renal (43 % frente a 26 %, p<0,001) y mayor estancia hospitalaria en los supervivientes (13 días [8- 23] vs 8 días [6-14], p<0,001). Después del ajuste multivariable, la anemia preoperatoria fue un predictor independiente de mortalidad (adj. OR 1,46, IC 95% 1,14-1,88, p=0,003). Resultados similares se obtuvieron cuando se restringió a cirugía electiva, pero con estancia hospitalaria de 9 días (7-17) vs. 7 días (6-11), p<0,001. Otros grandes estudios son consistentes con esto.

Los investigadores también analizaron datos de pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca de la base de datos del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del American College of Surgeons (un registro de resultados validado de 211 hospitales en todo el mundo). En 227.425 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, y encontró que la anemia preoperatoria se asoció con una mayor mortalidad a los 30 días (adj. OR 1,42, IC 95% 1,31-1,54) y morbilidad (adj. O 1,35, 1,30-1,40).

Los datos de transfusión del hospital Alfred (Melbourne) para 2012-14 (n = 2091) muestran que los pacientes quirúrgicos cardíacos anémicos (27 % de la cohorte) y no anémicos tuvieron tasas de transfusión de glóbulos rojos intraoperatorias del 31 % y 14 %, respectivamente; p<0,01.

La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en todo el mundo, y la deficiencia de hierro per se empeora de forma independiente los resultados después de la cirugía. La definición tradicional de los libros de texto de anemia por deficiencia de hierro se refiere al agotamiento de las reservas de hierro del cuerpo debido a una deficiencia dietética o pérdida crónica de sangre, una deficiencia absoluta de hierro. La enfermedad crónica y la inflamación tienen un efecto directo en la vía de absorción y metabolismo del hierro, lo que lleva a un estado de deficiencia funcional de hierro y anemia. Específicamente, la hepcidina, proteína reguladora del hierro, se regula al alza, lo que bloquea las vías de transporte del hierro. Esto evita la absorción de hierro del intestino, la captación adicional por parte del sistema reticuloendotelial aumenta las reservas (ferritina), pero se bloquea la distribución y transferencia a la médula ósea. En consecuencia, a pesar de las reservas corporales de hierro normales o incluso aumentadas (con niveles normales de ferritina), estas son artificiales y existe un estado de "deficiencia funcional de hierro". Esto se ve comúnmente en enfermedades renales y cardíacas y se reconoce cada vez más como una causa de anemia en el paciente quirúrgico. Es importante destacar que se ha demostrado que el hierro IV supera esta deficiencia funcional y corrige la anemia.

La terapia con hierro intravenoso es eficaz para tratar la anemia en entornos médicos (insuficiencia cardíaca, enfermedad renal), posparto y preoperatorios (cirugía ortopédica, resección de cáncer de colon, histerectomía, reemplazo de articulación de cadera/rodilla). Las preparaciones de hierro IV anteriores que usaban dextrano de alto peso molecular se asociaron con anafilaxia debido a los anticuerpos preformados, pero las preparaciones más nuevas son más seguras y permiten administrar una dosis de tratamiento completa en 15 minutos, por lo que el hierro se puede administrar de forma segura y rápida en pacientes ambulatorios. Ahora está disponible en Australia y está en la lista de PBS. Esto les da a los pacientes la dosis equivalente a 12 meses de tabletas en solo 15 minutos.

La deficiencia de hierro es muy común en pacientes que se someten a una cirugía de la arteria coronaria. Es muy probable que la corrección de la anemia mejore el resultado del paciente después de la cirugía cardíaca. Sin embargo, algunos datos sugieren que el hierro libre media la producción de radicales libres asociados con el daño o la infección de órganos en la cirugía y este equilibrio entre la corrección eficaz de la anemia y el riesgo potencial necesita más investigación. Se necesita un gran ensayo definitivo para determinar si el hierro intravenoso corrige de manera segura, efectiva y rápida la anemia preoperatoria y, por lo tanto, reduce el riesgo en la cirugía cardíaca.

Los investigadores realizaron una revisión Cochrane de la terapia con hierro para tratar la anemia en adultos que incluyó a 4745 participantes en 21 ensayos. Esto encontró una tendencia a mejores niveles de hemoglobina con hierro IV (DM 0,50 g/dL, IC del 95 % 0,73-0,27; seis estudios, N = 769), pero con una considerable heterogeneidad no explicada. Las diferencias en la proporción de participantes que requirieron transfusión fueron imprecisas (RR 0,84, IC del 95%: 0,66 a 1,06; 8 estudios, N=1.315). Por lo tanto, la base de evidencia actual es escasa; se han realizado pocos ensayos aleatorios y estos fueron demasiado pequeños; aún existe un equilibrio considerable.

Revisión de la literatura sobre anemia y terapia con hierro en cirugía cardíaca, que incluyó 4 ensayos pequeños de hierro IV. En general, la mitad de todos los pacientes de cirugía cardíaca estaban anémicos antes de la cirugía. Se encontró que la anemia preoperatoria se asoció de forma independiente con una mayor tasa de mortalidad y transfusión de sangre, así como con una estancia más prolongada en la UCI y en el hospital. Como también lo demostraron otros, el hematocrito preoperatorio fue un potente predictor independiente de mortalidad, insuficiencia renal e infección profunda de la herida del esternón. En análisis ajustados, cada disminución de 5 puntos en el hematocrito preoperatorio se asoció con un aumento del 8 % en el riesgo de muerte (OR, 1,08; p <0,0003), un aumento del 22 % en el riesgo de insuficiencia renal posoperatoria (OR, 1,22; p <0,0001) y un 10 % más de riesgo de infección profunda de la herida esternal (OR, 1,10; p<0,01). Se necesita un ensayo pragmático bien diseñado para evaluar el papel del tratamiento preoperatorio de la anemia con hierro intravenoso en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.