Ferro endovenoso per il trattamento dell'anemia prima della cardiochirurgia (ITACS)

L'anemia preoperatoria è comune (≈30%) nei pazienti in attesa di cardiochirurgia ed è associata a un aumento delle complicanze, della degenza in terapia intensiva e ospedaliera e della mortalità. L'entità dell'anemia è aggravata dall'emodiluizione che si verifica con il bypass cardiopolmonare e l'emorragia chirurgica (perdita ematica media di 0,5-1,5 litri), che a loro volta compromettono il flusso sanguigno degli organi terminali e l'apporto di ossigeno ai tessuti. Inoltre, la necessità di trasfusioni di sangue è notevolmente aumentata nei pazienti anemici ed è associata a scarsi risultati. Inoltre, le trasfusioni di sangue sono costose (> $ 700 per unità), con circa il 50% di tutte le trasfusioni utilizzate in chirurgia per cardiochirurgia. I ricercatori hanno identificato alti tassi di complicanze emorragiche e necessità di trasfusioni nella cardiochirurgia australiana; e in un'altra collaborazione internazionale, è stato riscontrato che l'anemia, la trasfusione e il danno renale sono correlati dopo la cardiochirurgia. Dopo aggiustamento del rischio, la combinazione di questi tre fattori di rischio è stata associata a un aumento di 3,5 volte (95% CI 2,3-5,2) delle probabilità di danno renale.

Sia l'anemia che la trasfusione di globuli rossi sono fattori di rischio indipendenti nella chirurgia maggiore. Alcuni dei ricercatori hanno esaminato i pazienti australiani di cardiochirurgia provenienti da sei ospedali del Victoria, 2005-2011. Abbiamo collegato il database di cardiochirurgia della ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons ai dati di laboratorio, inclusa l'emoglobina preoperatoria e tutti i prodotti sanguigni emessi (manoscritto in preparazione). L'anemia è stata definita secondo la definizione dell'OMS (Hb <130 g/L per i maschi e <120 g/L per le femmine). C'erano 15.948 pazienti cardiochirurgici disponibili per l'inclusione nell'analisi, di cui il 28% era anemico. I pazienti anemici avevano maggiori probabilità di ricevere una trasfusione di globuli rossi (71% vs. 40%, p<0,001), più unità di sangue trasfuse (mediana 4 [IQR 2-8] vs. 3 [2-5], p<0,001 ), e presentavano mortalità a 30 giorni più elevata (5,4% vs. 1,9%, p<0,001), nuova insufficienza renale (43% vs. 26%, p<0,001) e degenza ospedaliera più lunga nei sopravvissuti (13 giorni [8- 23] rispetto a 8 giorni [6-14], p<0,001). Dopo aggiustamento multivariato, l'anemia preoperatoria era un predittore indipendente di mortalità (adj. OR 1,46, IC 95% 1,14-1,88, p=0,003). Risultati simili sono stati ottenuti quando limitati alla chirurgia elettiva, ma con degenza ospedaliera di 9 giorni (7-17) rispetto a 7 giorni (6-11), p<0,001. Altri grandi studi sono coerenti con questo.

I ricercatori hanno anche analizzato i dati per i pazienti sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca dal database del National Surgical Quality Improvement Program dell'American College of Surgeons (un registro dei risultati convalidato da 211 ospedali in tutto il mondo). In 227.425 pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca, e scoperto che l'anemia preoperatoria era associata ad un aumento della mortalità a 30 giorni (adj. OR 1,42, IC 95% 1,31-1,54) e morbilità (agg. OPPURE 1.35, 1.30-1.40).

I dati sulle trasfusioni dell'ospedale Alfred (Melbourne) per il 2012-14 (n=2.091) mostrano che i pazienti cardiochirurgici anemici (27% della coorte) e non anemici avevano tassi di trasfusione intraoperatoria di globuli rossi rispettivamente del 31% e del 14%; p<0,01.

La carenza di ferro è la causa più comune di anemia in tutto il mondo e la carenza di ferro di per sé peggiora in modo indipendente gli esiti dopo l'intervento chirurgico. La definizione tradizionale dei libri di testo di anemia da carenza di ferro si riferisce all'esaurimento delle riserve di ferro del corpo a causa di carenza alimentare o perdita di sangue cronica - una carenza assoluta di ferro. Le malattie croniche e l'infiammazione hanno un effetto diretto sulla via dell'assorbimento e del metabolismo del ferro, portando a uno stato di carenza funzionale di ferro e anemia. In particolare, la proteina regolatrice del ferro epcidina è sovraregolata, bloccando le vie di trasporto del ferro. Ciò impedisce l'assorbimento del ferro dall'intestino, un ulteriore assorbimento da parte del sistema reticoloendoteliale aumenta le riserve (ferritina), ma la distribuzione e il trasferimento al midollo osseo sono bloccati. Di conseguenza, nonostante le riserve di ferro corporeo normali o addirittura aumentate (con livelli di ferritina normali), queste sono artefatte ed esiste uno stato di "carenza di ferro funzionale". Questo è comunemente visto nelle malattie renali e cardiache e sempre più riconosciuto come causa di anemia nel paziente chirurgico. È importante sottolineare che il ferro EV ha dimostrato di superare questa carenza funzionale e correggere l'anemia.

La terapia con ferro EV è efficace nel trattamento dell'anemia in ambito medico (insufficienza cardiaca, malattie renali), post-partum e preoperatorio (chirurgia ortopedica, resezione del cancro del colon, isterectomia, sostituzione dell'articolazione dell'anca/del ginocchio). Le precedenti preparazioni di ferro EV che utilizzavano destrano ad alto peso molecolare erano associate all'anafilassi a causa di anticorpi preformati, ma le preparazioni più recenti sono più sicure, consentendo la somministrazione di una dose completa di trattamento in 15 minuti, quindi il ferro può essere somministrato in modo sicuro e rapido nei pazienti ambulatoriali. Ora è prontamente disponibile in Australia ed è elencato nella PBS. Questo dà ai pazienti la dose equivalente di 12 mesi di compresse in soli 15 minuti.

La carenza di ferro è molto comune nei pazienti sottoposti a chirurgia coronarica. È altamente plausibile che la correzione dell'anemia migliorerà l'esito del paziente dopo un intervento di cardiochirurgia. Tuttavia, alcuni dati suggeriscono che il ferro libero media la produzione di radicali liberi associati a danno d'organo o infezione in chirurgia e questo equilibrio tra correzione efficace dell'anemia e rischio potenziale richiede ulteriori ricerche. È necessario un ampio studio definitivo per determinare se il ferro EV corregga in modo sicuro, efficace e tempestivo l'anemia preoperatoria e quindi riduca il rischio in cardiochirurgia.

I ricercatori hanno intrapreso una revisione Cochrane della terapia del ferro per il trattamento dell'anemia negli adulti, inclusi 4.745 partecipanti in 21 studi. Questo ha trovato una tendenza per migliori livelli di emoglobina con ferro IV (MD 0,50 g/dL, 95% CI 0,73-0,27; sei studi, N=769) ma con notevole e inspiegabile eterogeneità. Le differenze nella percentuale di partecipanti che richiedevano trasfusioni erano imprecise (RR 0,84, 95% CI 0,66-1,06; 8 studi, N=1.315). Pertanto l'attuale base di prove è scarsa; sono stati condotti pochi studi randomizzati e questi erano troppo piccoli - rimane un notevole equilibrio.

Revisione della letteratura sull'anemia e la terapia del ferro in cardiochirurgia, che includeva 4 piccoli studi sul ferro EV. Complessivamente, la metà di tutti i pazienti cardiochirurgici era anemica prima dell'intervento. L'anemia preoperatoria è risultata essere indipendentemente associata a mortalità e tasso di trasfusioni di sangue più elevati, nonché a una degenza ospedaliera e in terapia intensiva più lunga. Come mostrato anche da altri, l'ematocrito preoperatorio era un potente predittore indipendente di mortalità, insufficienza renale e infezione profonda della ferita sternale. Nelle analisi aggiustate, ogni riduzione di 5 punti dell'ematocrito preoperatorio era associata a un aumento del rischio di morte dell'8% (OR, 1,08; p<0,0003), a un aumento del rischio del 22% di insufficienza renale postoperatoria (OR, 1,22; p<0,0001) e un aumento del 10% del rischio di infezione profonda della ferita sternale (OR, 1,10; p<0,01). C'è bisogno di uno studio pragmatico e ben progettato per valutare il ruolo del trattamento dell'anemia preoperatoria con ferro EV nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia.