Intraveneus ijzer voor de behandeling van bloedarmoede vóór hartchirurgie (ITACS)

Preoperatieve bloedarmoede komt vaak voor (≈30%) bij patiënten die wachten op een hartoperatie, en wordt in verband gebracht met meer complicaties, een verblijf op de IC en in het ziekenhuis, en mortaliteit. De mate van bloedarmoede wordt verergerd door hemodilutie die optreedt bij cardiopulmonale bypass en chirurgische bloedingen (gemiddeld bloedverlies 0,5-1,5 liter), die op hun beurt de doorbloeding van de eindorganen en de zuurstoftoevoer naar het weefsel belemmeren. Verder is de behoefte aan bloedtransfusie sterk toegenomen bij anemische patiënten, en wordt geassocieerd met slechte resultaten. Bovendien zijn bloedtransfusies duur (> $ 700 per eenheid), waarbij ongeveer 50% van alle transfusies die bij operaties worden gebruikt, voor hartchirurgie zijn. De onderzoekers hebben hoge percentages bloedingscomplicaties en transfusievereisten vastgesteld bij Australische hartchirurgie; en in een andere internationale samenwerking werd ontdekt dat bloedarmoede, transfusie en nierbeschadiging met elkaar verband houden na hartchirurgie. Na risicocorrectie was de combinatie van deze drie risicofactoren geassocieerd met een 3,5-voudige (95% BI 2,3-5,2) verhoogde kans op nierbeschadiging.

Zowel bloedarmoede als transfusie van rode bloedcellen zijn onafhankelijke risicofactoren bij grote operaties. Sommige onderzoekers beoordeelden Australische hartchirurgische patiënten uit zes Victoriaanse ziekenhuizen, 2005-2011. We koppelden de database voor hartchirurgie van de ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons aan laboratoriumgegevens, waaronder preoperatieve hemoglobine en alle verstrekte bloedproducten (manuscript in voorbereiding). Anemie werd gedefinieerd volgens de WHO-definitie (Hb <130 g/L voor mannen en <120 g/L voor vrouwen). Er waren 15.948 hartchirurgische patiënten beschikbaar voor opname in de analyse, van wie 28% bloedarmoede had. Bloedarmoedepatiënten kregen vaker een rode bloedceltransfusie (71% vs. 40%, p<0,001), meer bloedtransfusies (mediaan 4 [IQR 2-8] vs. 3 [2-5], p<0,001 ), en had een hogere mortaliteit na 30 dagen (5,4% vs. 1,9%, p<0,001), nieuw nierfalen (43% vs. 26%, p<0,001) en langer ziekenhuisverblijf bij overlevenden (13 dagen [8- 23] versus 8 dagen [6-14], p<0,001). Na multivariabele aanpassing was preoperatieve anemie een onafhankelijke voorspeller van mortaliteit (adj. OF 1,46, 95% BI 1,14-1,88, p=0,003). Vergelijkbare resultaten werden verkregen indien beperkt tot electieve chirurgie, maar met ziekenhuisverblijf 9 dagen (7-17) vs. 7 dagen (6-11), p<0,001. Andere grote studies sluiten hiermee aan.

De onderzoekers hebben ook gegevens geanalyseerd van patiënten die een grote niet-cardiale operatie ondergingen uit de database van het National Surgical Quality Improvement Program van het American College of Surgeons (een gevalideerd uitkomstenregister van 211 ziekenhuizen wereldwijd). Bij 227.425 patiënten die niet-cardiale chirurgie ondergingen, werd vastgesteld dat preoperatieve bloedarmoede gepaard ging met een verhoogde mortaliteit na 30 dagen (adj. OR 1,42, 95% BI 1,31-1,54) en morbiditeit (adj. OF 1.35, 1.30-1.40).

Alfred ziekenhuis (Melbourne) transfusiegegevens voor 2012-14 (n=2.091) laten zien dat anemische (27% van het cohort) en niet-anemische cardiale chirurgische patiënten intraoperatieve rode bloedceltransfusiepercentages hadden van respectievelijk 31% en 14%; p<0,01.

IJzertekort is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede, en ijzertekort verslechtert op zichzelf onafhankelijk de resultaten na een operatie. De traditionele leerboekdefinitie van bloedarmoede door ijzertekort verwijst naar uitputting van de ijzervoorraden van het lichaam als gevolg van een tekort aan voeding of chronisch bloedverlies - een absoluut ijzertekort. Chronische ziekte en ontsteking hebben een direct effect op de route van ijzerabsorptie en -metabolisme, wat leidt tot een toestand van functioneel ijzertekort en bloedarmoede. In het bijzonder wordt het ijzerregulerende eiwit hepcidine opgereguleerd, waardoor routes van ijzertransport worden geblokkeerd. Dit verhindert de opname van ijzer uit de darm, verdere opname door het reticulo-endotheliale systeem verhoogt de voorraden (ferritine), maar de distributie en overdracht naar het beenmerg wordt geblokkeerd. Bijgevolg zijn deze, ondanks normale of zelfs verhoogde ijzervoorraden in het lichaam (met normale ferritinespiegels), artefacten en bestaat er een toestand van 'functioneel ijzertekort'. Dit wordt vaak gezien bij nier- en hartaandoeningen en wordt steeds meer erkend als een oorzaak van bloedarmoede bij de chirurgische patiënt. Belangrijk is dat is aangetoond dat IV-ijzer deze functionele tekortkoming overwint en bloedarmoede corrigeert.

IV-ijzertherapie is effectief bij de behandeling van bloedarmoede in medische (hartfalen, nierziekte), postpartum- en preoperatieve settings (orthopedische chirurgie, colonkankerresectie, hysterectomie, heup-/kniegewrichtvervanging). Eerdere IV-ijzerpreparaten die dextran met hoog molecuulgewicht gebruikten, werden in verband gebracht met anafylaxie als gevolg van voorgevormde antilichamen, maar nieuwere preparaten zijn veiliger, waardoor een volledige behandelingsdosis in 15 minuten kan worden toegediend, zodat ijzer veilig en snel kan worden toegediend bij poliklinische patiënten. Het is nu direct verkrijgbaar in Australië en staat op de PBS-lijst. Dit geeft patiënten de equivalente dosis van 12 maanden tabletten in slechts 15 minuten.

IJzergebrek komt zeer vaak voor bij patiënten die een coronaire hartoperatie ondergaan. Het is zeer aannemelijk dat correctie van bloedarmoede de uitkomst van de patiënt na een hartoperatie zal verbeteren. Sommige gegevens suggereren echter dat vrij ijzer de productie van vrije radicalen bemiddelt die gepaard gaat met orgaanschade of infectie bij operaties en dit evenwicht tussen effectieve bloedarmoedecorrectie en potentiële risico's moet verder worden onderzocht. Er is een definitief groot onderzoek nodig om te bepalen of IV-ijzer veilig, effectief en snel preoperatieve bloedarmoede corrigeert en zo het risico bij hartchirurgie vermindert.

De onderzoekers voerden een Cochrane-review uit van ijzertherapie voor de behandeling van bloedarmoede bij volwassenen, waaronder 4.745 deelnemers aan 21 onderzoeken. Dit vond een trend voor betere hemoglobinewaarden met IV-ijzer (MD 0,50 g/dL, 95% BI 0,73-0,27; zes studies, N=769) maar met aanzienlijke, onverklaarde heterogeniteit. Verschillen in het aantal deelnemers dat een transfusie nodig had, waren onnauwkeurig (RR 0,84, 95% BI 0,66-1,06; 8 onderzoeken, N=1.315). De huidige bewijsbasis is dus schaars; er zijn weinig gerandomiseerde onderzoeken gedaan en deze waren te klein - er blijft een aanzienlijke evenwichtigheid.

Overzicht van de literatuur over bloedarmoede en ijzertherapie bij hartchirurgie, waaronder 4 kleine proeven met intraveneus ijzer. Over het algemeen had de helft van alle hartchirurgische patiënten bloedarmoede vóór de operatie. Preoperatieve bloedarmoede bleek onafhankelijk geassocieerd te zijn met een hogere mortaliteit en bloedtransfusiesnelheid, evenals een langer verblijf op de IC en in het ziekenhuis. Zoals ook door anderen is aangetoond, was preoperatieve hematocriet een krachtige onafhankelijke voorspeller van mortaliteit, nierfalen en diepe sternale wondinfectie. In aangepaste analyses was elke afname van 5 punten in preoperatieve hematocriet geassocieerd met een 8% verhoogd risico op overlijden (OR, 1,08; p<0,0003), een 22% verhoogd risico op postoperatief nierfalen (OR, 1,22; p<0,0001), en een 10% verhoogd risico op diepe sternale wondinfectie (OR, 1,10; p<0,01). Er is behoefte aan een goed opgezette, pragmatische studie om de rol van preoperatieve bloedarmoedebehandeling met IV-ijzer te beoordelen bij patiënten die een hartoperatie ondergaan.