Suonensisäinen rauta anemian hoitoon ennen sydänleikkausta (ITACS)

Preoperatiivinen anemia on yleinen (≈30 %) sydänleikkausta odottavilla potilailla, ja se liittyy lisääntyneisiin komplikaatioihin, tehohoitoon ja sairaalahoitoon sekä kuolleisuuteen. Anemian laajuutta pahentaa kardiopulmonaalisen ohituksen yhteydessä tapahtuva hemodiluetio ja kirurginen verenvuoto (keskimääräinen verenhukka 0,5-1,5 litraa), mikä puolestaan ​​heikentää pää-elimen verenkiertoa ja kudosten hapen toimitusta. Lisäksi verensiirron tarve lisääntyy huomattavasti anemiapotilailla, ja se liittyy huonoihin tuloksiin. Lisäksi verensiirrot ovat kalliita (>700 dollaria yksikköä kohti), ja noin 50 % kaikista leikkauksessa käytetyistä verensiirroista on tarkoitettu sydänkirurgiaan. Tutkijat ovat havainneet suuria verenvuotokomplikaatioita ja verensiirtotarpeita Australian sydänkirurgiassa; ja toisessa kansainvälisessä yhteistyössä havaittiin, että anemia, verensiirto ja munuaisvauriot liittyvät toisiinsa sydänleikkauksen jälkeen. Riskin säätämisen jälkeen näiden kolmen riskitekijän yhdistelmään liittyi 3,5-kertainen (95 % CI 2,3-5,2) lisääntynyt munuaisvaurion todennäköisyys.

Sekä anemia että punasolujen siirto ovat itsenäisiä riskitekijöitä suurissa leikkauksissa. Jotkut tutkijoista arvioivat australialaisia ​​sydänkirurgiapotilaita kuudesta viktoriaanisesta sairaalasta vuosina 2005-2011. Yhdistimme ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons -sydänkirurgiatietokannan laboratoriotietoihin, mukaan lukien ennen leikkausta tapahtuva hemoglobiini ja kaikki annetut verituotteet (käsikirjoitus valmisteilla). Anemia määriteltiin WHO:n määritelmän mukaan (Hb <130 g/l miehillä ja <120 g/l naisilla). Analyysissä oli käytettävissä 15 948 sydänkirurgiapotilasta, joista 28 % oli anemiaa. Anemiset potilaat saivat todennäköisemmin punasolusiirtoa (71 % vs. 40 %, p < 0,001), enemmän verensiirtoja (mediaani 4 [IQR 2-8] vs. 3 [2-5], p < 0,001) ), ja heillä oli korkeampi 30 päivän kuolleisuus (5,4 % vs. 1,9 %, p < 0,001), uusi munuaisten vajaatoiminta (43 % vs. 26 %, p < 0,001) ja eloonjääneiden pidempi sairaalahoito (13 päivää [8- 23] vs. 8 päivää [6-14], p < 0,001). Monimuuttujasäädön jälkeen leikkausta edeltävä anemia oli itsenäinen kuolleisuuden ennustaja (adj. TAI 1,46, 95 % CI 1,14-1,88, p = 0,003). Samanlaisia ​​tuloksia saatiin, kun ne rajoitettiin elektiiviseen leikkaukseen, mutta sairaalassa olo oli 9 päivää (7-17) vs. 7 päivää (6-11), p<0,001. Muut suuret tutkimukset ovat yhtäpitäviä tämän kanssa.

Tutkijat ovat myös analysoineet tietoja potilaista, joille tehdään suuri ei-sydänleikkaus, American College of Surgeonsin kansallisen kirurgisen laadun parantamisohjelman tietokannasta (validoitu tulosrekisteri 211 sairaalasta ympäri maailmaa). 227 425 potilaalla, joille tehtiin ei-sydänleikkaus, ja havaittiin, että leikkausta edeltävä anemia liittyi lisääntyneeseen 30 päivän kuolleisuuteen (adj. TAI 1,42, 95 % CI 1,31–1,54) ja sairastuvuus (adj. TAI 1,35, 1,30-1,40).

Alfred-sairaalan (Melbourne) verensiirtotiedot vuosilta 2012–2014 (n=2 091) osoittavat, että aneemisilla (27 % kohortista) ja ei-aneemisilla sydänleikkauspotilailla oli leikkauksen aikana punasolujen siirtotiheys 31 % ja 14 %; p < 0,01.

Raudanpuute on yleisin anemian syy maailmanlaajuisesti, ja raudanpuute itsessään pahentaa itsenäisesti tuloksia leikkauksen jälkeen. Perinteinen raudanpuuteanemian oppikirjamääritelmä viittaa kehon rautavarastojen ehtymiseen ruokavalion puutteesta tai kroonisesta verenhukasta - absoluuttisesta raudan puutteesta. Kroonisilla sairauksilla ja tulehduksilla on suora vaikutus raudan imeytymiseen ja aineenvaihduntaan, mikä johtaa toiminnalliseen raudanpuutteeseen ja anemiaan. Tarkemmin sanottuna rautaa säätelevä proteiini hepsidiini on lisääntynyt, mikä estää raudan kuljetusreittejä. Tämä estää raudan imeytymisen suolistosta, retikuloendoteliaalijärjestelmän ottaminen edelleen lisää varastoja (ferritiini), mutta jakautuminen ja siirtyminen luuytimeen estyy. Näin ollen, huolimatta normaaleista tai jopa lisääntyneistä kehon rautavarastoista (normaaleilla ferritiinitasoilla), ne ovat artefaktuaalisia, ja "toiminnallinen raudanpuute" on olemassa. Tämä on yleisesti havaittavissa munuais- ja sydänsairauksissa, ja se tunnustetaan yhä useammin anemian syyksi leikkauspotilaalla. Tärkeää on, että IV-raudan on osoitettu voittavan tämän toiminnallisen puutteen ja korjaavan anemiaa.

Suonensisäinen rautahoito on tehokas anemian hoidossa lääketieteellisissä (sydämen vajaatoiminta, munuaissairaus), synnytyksen jälkeisissä ja preoperatiivisissa olosuhteissa (ortopedinen leikkaus, paksusuolen syövän resektio, kohdun poisto, lonkka-/polvinivelleikkaus). Aiemmat IV-rautavalmisteet, joissa käytettiin korkean molekyylipainon dekstraania, liittyivät valmiiksi muodostuneiden vasta-aineiden vuoksi anafylaksiaan, mutta uudemmat valmisteet ovat turvallisempia, koska ne mahdollistavat täyden hoitoannoksen toimittamisen 15 minuutissa, joten rautaa voidaan antaa turvallisesti ja nopeasti avohoidossa. Se on nyt helposti saatavilla Australiassa ja on PBS-listattu. Tämä antaa potilaille vastaavan annoksen 12 kuukauden tabletteja vain 15 minuutissa.

Raudanpuute on hyvin yleistä potilailla, joille tehdään sepelvaltimoleikkaus. On erittäin todennäköistä, että anemian korjaus parantaa potilaan tulosta sydänleikkauksen jälkeen. Jotkut tiedot kuitenkin viittaavat siihen, että vapaa rauta välittää vapaiden radikaalien tuotantoa, joka liittyy elinvaurioon tai infektioon leikkauksessa, ja tämä tasapaino tehokkaan anemian korjauksen ja mahdollisen riskin välillä vaatii lisätutkimusta. Lopullinen laaja tutkimus tarvitaan sen määrittämiseksi, korjaako suonensisäinen rauta turvallisesti, tehokkaasti ja nopeasti ennen leikkausta anemiaa ja vähentää siten riskiä sydänkirurgiassa.

Tutkijat suorittivat Cochranen katsauksen rautaterapiasta aikuisten anemian hoitoon, mukaan lukien 4 745 osallistujaa 21 tutkimuksessa. Tämä havaitsi suuntauksen parempaan hemoglobiinitasoihin IV-raudalla (MD 0,50 g/dl, 95 % CI 0,73-0,27; kuusi tutkimusta, N = 769), mutta huomattavalla, selittämättömällä heterogeenisuudella. Erot verensiirron vaatineiden osallistujien osuudessa olivat epätarkkoja (RR 0,84, 95 % CI 0,66-1,06; 8 tutkimusta, N = 1 315). Siten nykyinen näyttöpohja on niukka; satunnaistettuja kokeita on tehty vain vähän ja ne ovat olleet liian pieniä - tasapaino on edelleen huomattava.

Katsaus kirjallisuuteen anemiasta ja rautaterapiasta sydänkirurgiassa, joka sisälsi 4 pientä IV-raudan koetta. Kaiken kaikkiaan puolet kaikista sydänleikkauspotilaista oli anemiaa ennen leikkausta. Preoperatiivisen anemian havaittiin liittyvän itsenäisesti korkeampaan kuolleisuuteen ja verensiirtotiheyteen sekä pidempään teho-osastoon ja sairaalahoitoon. Kuten muut ovat osoittaneet, leikkausta edeltävä hematokriitti oli voimakas riippumaton kuolleisuuden, munuaisten vajaatoiminnan ja syvän rintalastan haavainfektion ennustaja. Korjatuissa analyyseissä jokainen 5 pisteen lasku preoperatiivisessa hematokriittissä liittyi 8 %:n kohonneeseen kuolemanriskiin (OR, 1,08; p<0,0003), 22 %:lla kohonneeseen riskiin sairastua postoperatiiviseen munuaisten vajaatoimintaan (OR, 1,22; p<0,0001) ja 10 % lisääntynyt syvän rintalastan haavainfektion riski (OR, 1,10; p<0,01). Tarvitaan hyvin suunniteltu, käytännöllinen tutkimus, jotta voidaan arvioida leikkausta edeltävän anemian hoidon rooli IV-raudalla potilailla, joille tehdään sydänleikkaus.