Intravenöses Eisen zur Behandlung von Anämie vor Herzoperationen (ITACS)

Präoperative Anämie ist häufig (≈30 %) bei Patienten, die auf eine Herzoperation warten, und ist mit erhöhten Komplikationen, Aufenthalten auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie Mortalität verbunden. Das Ausmaß der Anämie wird durch Hämodilution bei kardiopulmonalem Bypass und chirurgischen Blutungen (durchschnittlicher Blutverlust 0,5–1,5 Liter) verschlimmert, die wiederum den Blutfluss der Endorgane und die Sauerstoffversorgung des Gewebes beeinträchtigen. Darüber hinaus ist der Bedarf an Bluttransfusionen bei anämischen Patienten stark erhöht und mit schlechten Ergebnissen verbunden. Darüber hinaus sind Bluttransfusionen kostspielig (> 700 USD pro Einheit), wobei etwa 50 % aller in der Chirurgie verwendeten Transfusionen für Herzoperationen verwendet werden. Die Ermittler haben in der australischen Herzchirurgie eine hohe Rate an Blutungskomplikationen und Transfusionsanforderungen festgestellt; und in einer anderen internationalen Zusammenarbeit wurde festgestellt, dass Anämie, Transfusion und Nierenschädigung nach einer Herzoperation miteinander zusammenhängen. Nach Risikoadjustierung war die Kombination dieser drei Risikofaktoren mit einer 3,5-fach (95 % KI 2,3–5,2) erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Nierenschädigung verbunden.

Sowohl Anämie als auch Erythrozytentransfusion sind unabhängige Risikofaktoren bei größeren Operationen. Einige der Forscher untersuchten zwischen 2005 und 2011 australische Herzchirurgiepatienten aus sechs viktorianischen Krankenhäusern. Wir verknüpften die Herzchirurgie-Datenbank der ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons mit Labordaten, einschließlich präoperativem Hämoglobin und allen ausgegebenen Blutprodukten (Manuskript in Vorbereitung). Anämie wurde gemäß der WHO-Definition definiert (Hb < 130 g/L für Männer und < 120 g/L für Frauen). Es standen 15.948 kardiochirurgische Patienten zur Aufnahme in die Analyse zur Verfügung, von denen 28 % anämisch waren. Anämische Patienten erhielten mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Erythrozytentransfusion (71 % vs. 40 %, p < 0,001), mehr transfundierte Bluteinheiten (Median 4 [IQR 2-8] vs. 3 [2-5], p < 0,001 ) und hatten eine höhere 30-Tage-Sterblichkeit (5,4 % vs. 1,9 %, p < 0,001), ein erneutes Nierenversagen (43 % vs. 26 %, p < 0,001) und einen längeren Krankenhausaufenthalt bei Überlebenden (13 Tage [8- 23] vs. 8 Tage [6-14], p < 0,001). Nach multivariabler Anpassung war die präoperative Anämie ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität (adj. ODER 1,46, 95 % KI 1,14-1,88, p=0,003). Ähnliche Ergebnisse wurden erzielt, wenn sie auf elektive Operationen beschränkt waren, aber mit einem Krankenhausaufenthalt von 9 Tagen (7–17) vs. 7 Tagen (6–11), p < 0,001. Andere große Studien stimmen damit überein.

Die Forscher haben auch Daten von Patienten analysiert, die sich einer größeren nicht-kardialen Operation aus der Datenbank des National Surgical Quality Improvement Program des American College of Surgeons (einem validierten Ergebnisregister von 211 Krankenhäusern weltweit) unterzogen haben. Bei 227.425 Patienten, die sich einer nicht kardialen Operation unterzogen, wurde festgestellt, dass eine präoperative Anämie mit einer erhöhten 30-Tage-Sterblichkeit verbunden war (adj. ODER 1,42, 95 % KI 1,31-1,54) und Morbidität (adj. ODER 1,35, 1,30-1,40).

Die Transfusionsdaten des Alfred Hospital (Melbourne) für 2012-14 (n=2.091) zeigen, dass anämische (27 % der Kohorte) und nicht anämische Herzchirurgiepatienten intraoperative Erythrozytentransfusionsraten von 31 % bzw. 14 % aufwiesen; p<0,01.

Eisenmangel ist weltweit die häufigste Ursache für Anämie, und Eisenmangel per se verschlechtert unabhängig voneinander das Ergebnis nach einer Operation. Die traditionelle Lehrbuchdefinition der Eisenmangelanämie bezieht sich auf die Erschöpfung der körpereigenen Eisenspeicher aufgrund von Mangelernährung oder chronischem Blutverlust – ein absoluter Eisenmangel. Chronische Krankheiten und Entzündungen wirken sich direkt auf den Weg der Eisenaufnahme und des Eisenstoffwechsels aus, was zu einem Zustand von funktionellem Eisenmangel und Anämie führt. Insbesondere das eisenregulierende Protein Hepcidin wird hochreguliert und blockiert Wege des Eisentransports. Dies verhindert die Eisenaufnahme aus dem Darm, die weitere Aufnahme durch das retikuloendotheliale System erhöht die Speicher (Ferritin), aber die Verteilung und Übertragung in das Knochenmark wird blockiert. Folglich sind diese trotz normaler oder sogar erhöhter körpereigener Eisenspeicher (bei normalen Ferritinspiegeln) artifiziell, und es besteht ein Zustand des „funktionellen Eisenmangels“. Dies wird häufig bei Nieren- und Herzerkrankungen beobachtet und zunehmend als Ursache für Anämie bei chirurgischen Patienten erkannt. Wichtig ist, dass IV-Eisen diesen funktionellen Mangel überwindet und Anämie korrigiert.

Die intravenöse Eisentherapie ist wirksam bei der Behandlung von Anämie in medizinischen (Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen), postpartalen und präoperativen Situationen (orthopädische Chirurgie, Darmkrebsresektion, Hysterektomie, Hüft-/Kniegelenksersatz). Frühere i.v.-Eisenpräparate mit hochmolekularem Dextran wurden aufgrund vorgebildeter Antikörper mit Anaphylaxie in Verbindung gebracht, aber neuere Präparate sind sicherer und ermöglichen die Verabreichung einer vollständigen Behandlungsdosis in 15 Minuten, sodass Eisen sicher und schnell bei ambulanten Patienten verabreicht werden kann. Es ist jetzt in Australien leicht erhältlich und PBS-gelistet. Dadurch erhalten Patienten in nur 15 Minuten die äquivalente Dosis von 12-Monats-Tabletten.

Eisenmangel ist bei Patienten, die sich einer Koronararterienoperation unterziehen, sehr häufig. Es ist sehr plausibel, dass die Anämiekorrektur das Behandlungsergebnis nach einer Herzoperation verbessern wird. Einige Daten deuten jedoch darauf hin, dass freies Eisen die Produktion freier Radikale im Zusammenhang mit Organschäden oder Infektionen bei Operationen vermittelt, und dieses Gleichgewicht zwischen effektiver Anämiekorrektur und potenziellem Risiko bedarf weiterer Forschung. Eine endgültige große Studie ist erforderlich, um festzustellen, ob IV-Eisen sicher, effektiv und umgehend die präoperative Anämie korrigiert und somit das Risiko bei Herzoperationen reduziert.

Die Forscher führten eine Cochrane-Überprüfung der Eisentherapie zur Behandlung von Anämie bei Erwachsenen durch, darunter 4.745 Teilnehmer in 21 Studien. Dies ergab einen Trend zu besseren Hämoglobinspiegeln mit IV-Eisen (MD 0,50 g/dl, 95 % CI 0,73–0,27; sechs Studien, N=769), aber mit beträchtlicher, unerklärter Heterogenität. Unterschiede im Anteil transfusionsbedürftiger Teilnehmer waren unpräzise (RR 0,84, 95 %-KI 0,66–1,06; 8 Studien, N=1.315). Daher ist die aktuelle Evidenzbasis spärlich; Es wurden nur wenige randomisierte Studien durchgeführt, und diese waren zu klein – es bleibt ein beträchtliches Gleichgewicht.

Überprüfung der Literatur zu Anämie und Eisentherapie in der Herzchirurgie, die 4 kleine Studien mit IV-Eisen umfasste. Insgesamt war die Hälfte aller herzchirurgischen Patienten vor der Operation anämisch. Es wurde festgestellt, dass eine präoperative Anämie unabhängig mit einer höheren Mortalität und Bluttransfusionsrate sowie einem längeren Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus assoziiert war. Wie auch von anderen gezeigt wurde, war der präoperative Hämatokrit ein starker unabhängiger Prädiktor für Mortalität, Nierenversagen und tiefe sternale Wundinfektion. In angepassten Analysen war jede Abnahme des präoperativen Hämatokrits um 5 Punkte mit einem um 8 % erhöhten Sterberisiko (OR, 1,08; p < 0,0003), einem um 22 % erhöhten Risiko für postoperatives Nierenversagen (OR, 1,22; p < 0,0001) und ein um 10 % erhöhtes Risiko einer tiefen Brustwundeinfektion (OR, 1,10; p < 0,01). Es besteht Bedarf an einer gut konzipierten, pragmatischen Studie, um die Rolle der präoperativen Anämiebehandlung mit IV-Eisen bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, zu bewerten.