Intravenózní železo pro léčbu anémie před kardiochirurgickou operací (ITACS)

Předoperační anémie je častá (≈30 %) u pacientů čekajících na operaci srdce a je spojena se zvýšenými komplikacemi, pobytem na JIP a v nemocnici a mortalitou. Rozsah anémie se zhoršuje hemodilucí, ke které dochází při kardiopulmonálním bypassu a chirurgickém krvácení (průměrná ztráta krve 0,5-1,5 litru), které následně zhorší průtok krve koncovými orgány a dodávku kyslíku tkání. Dále je potřeba krevní transfuze značně zvýšená u anemických pacientů a je spojena se špatnými výsledky. Krevní transfuze jsou navíc nákladné (> 700 USD za jednotku), přičemž přibližně 50 % všech transfuzí používaných v chirurgii je určeno pro srdeční chirurgii. Vyšetřovatelé identifikovali vysokou míru krvácivých komplikací a požadavků na transfuzi v australské kardiochirurgii; a v další mezinárodní spolupráci bylo zjištěno, že anémie, transfuze a poškození ledvin spolu souvisí po operaci srdce. Po úpravě rizika byla kombinace těchto tří rizikových faktorů spojena s 3,5krát (95% CI 2,3-5,2) zvýšenou pravděpodobností poškození ledvin.

Jak anémie, tak transfuze červených krvinek jsou nezávislé rizikové faktory velkých chirurgických zákroků. Někteří z vyšetřovatelů zkoumali australské kardiochirurgické pacienty ze šesti viktoriánských nemocnic v letech 2005-2011. Propojili jsme databázi kardiochirurgie ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons s laboratorními daty, včetně předoperačního hemoglobinu a všech vydaných krevních produktů (rukopis se připravuje). Anémie byla definována podle definice WHO (Hb <130 g/l pro muže a <120 g/l pro ženy). Do analýzy bylo k dispozici 15 948 kardiochirurgických pacientů, z nichž 28 % bylo anemických. U anemických pacientů byla pravděpodobnější, že dostanou transfuzi červených krvinek (71 % vs. 40 %, p<0,001), více transfuzních jednotek krve (medián 4 [IQR 2–8] vs. 3 [2–5], p<0,001 a měli vyšší 30denní mortalitu (5,4 % vs. 1,9 %, p<0,001), nové selhání ledvin (43 % vs. 26 %, p<0,001) a delší pobyt v nemocnici u přeživších (13 dní [8- 23] vs. 8 dnů [6-14], p<0,001). Po multivariabilní úpravě byla předoperační anémie nezávislým prediktorem mortality (adj. OR 1,46, 95% CI 1,14-1,88, p=0,003). Podobné výsledky byly získány při omezení na elektivní operaci, ale s hospitalizací 9 dnů (7-17) vs. 7 dnů (6-11), p<0,001. S tím souhlasí i další velké studie.

Vyšetřovatelé také analyzovali údaje o pacientech podstupujících velkou nekardiální operaci z databáze National Surgical Quality Improvement Program American College of Surgeons (ověřený registr výsledků z 211 nemocnic po celém světě). U 227 425 pacientů podstupujících nekardiální operaci a zjistili, že předoperační anémie byla spojena se zvýšenou 30denní mortalitou (adj. NEBO 1,42, 95% CI 1,31-1,54) a nemocnost (adj. NEBO 1,35, 1,30-1,40).

Údaje o transfuzích z nemocnice Alfred (Melbourne) za roky 2012–14 (n=2 091) ukazují, že anemičtí (27 % kohorty) a neanemičtí kardiochirurgickí pacienti měli intraoperační míru transfuze červených krvinek 31 % a 14 %, v tomto pořadí; p<0,01.

Nedostatek železa je celosvětově nejčastější příčinou anémie a nedostatek železa sám o sobě nezávisle zhoršuje výsledky po operaci. Tradiční učebnicová definice anémie z nedostatku železa se týká vyčerpání zásob železa v těle v důsledku dietního nedostatku nebo chronické ztráty krve – absolutního nedostatku železa. Chronická onemocnění a záněty mají přímý vliv na dráhu vstřebávání a metabolismu železa vedoucí ke stavu funkčního nedostatku železa a anémii. Konkrétně regulační protein železa hepcidin je upregulován, což blokuje cesty transportu železa. To brání vstřebávání železa ze střeva, další vychytávání retikuloendoteliálním systémem zvyšuje zásoby (feritin), ale distribuce a přenos do kostní dřeně je blokován. V důsledku toho, navzdory normálním nebo dokonce zvýšeným zásobám železa v těle (s normálními hladinami feritinu), jsou tyto zásoby umělé a existuje stav „funkčního nedostatku železa“. To je běžně pozorováno u renálních a srdečních onemocnění a stále více se uznává jako příčina anémie u chirurgických pacientů. Důležité je, že IV železo dokázalo překonat tento funkční nedostatek a napravit anémii.

IV terapie železem je účinná při léčbě anémie v lékařství (srdeční selhání, onemocnění ledvin), po porodu a před operací (ortopedická chirurgie, resekce rakoviny tlustého střeva, hysterektomie, náhrada kyčelního/kolenního kloubu). Dřívější IV přípravky železa používající dextran s vysokou molekulovou hmotností byly spojeny s anafylaxí kvůli předem vytvořeným protilátkám, ale novější přípravky jsou bezpečnější a umožňují dodání plné léčebné dávky za 15 minut, takže železo lze bezpečně a rychle podávat ambulantním pacientům. Nyní je snadno dostupný v Austrálii a je uveden na PBS. To dává pacientům ekvivalentní dávku tablet na 12 měsíců za pouhých 15 minut.

Nedostatek železa je velmi častý u pacientů po operaci koronárních tepen. Je vysoce pravděpodobné, že korekce anémie zlepší výsledky pacienta po kardiochirurgickém výkonu. Některá data však naznačují, že volné železo zprostředkovává produkci volných radikálů spojenou s poškozením orgánů nebo infekcí v chirurgii a tato rovnováha mezi účinnou korekcí anémie a potenciálním rizikem vyžaduje další výzkum. Je zapotřebí definitivní rozsáhlá studie, aby se zjistilo, zda IV železo bezpečně, účinně a rychle koriguje předoperační anémii, a tím snižuje riziko v kardiochirurgii.

Vyšetřovatelé provedli Cochranův přehled terapie železem k léčbě anémie u dospělých, včetně 4 745 účastníků ve 21 studiích. Tím byl zjištěn trend lepších hladin hemoglobinu u IV železa (MD 0,50 g/dl, 95% CI 0,73-0,27; šest studií, N=769), ale se značnou, nevysvětlenou heterogenitou. Rozdíly v podílu účastníků vyžadujících transfuzi byly nepřesné (RR 0,84, 95% CI 0,66-1,06; 8 studií, N=1 315). Současná důkazní základna je tedy řídká; bylo provedeno několik randomizovaných studií a ty byly příliš malé – zůstává zde značná rovnováha.

Přehled literatury o anémii a terapii železem v kardiochirurgii, který zahrnoval 4 malé studie IV železa. Celkově byla polovina všech kardiochirurgických pacientů před operací anemická. Bylo zjištěno, že předoperační anémie je nezávisle spojena s vyšší mortalitou a četností krevních transfuzí, stejně jako delší pobyt na JIP a hospitalizaci. Jak také ukázali jiní, předoperační hematokrit byl silným nezávislým prediktorem úmrtnosti, selhání ledvin a infekce hluboké sternální rány. V upravených analýzách bylo každé snížení předoperačního hematokritu o 5 bodů spojeno s 8% zvýšeným rizikem úmrtí (OR, 1,08; p<0,0003), 22% zvýšeným rizikem pooperačního selhání ledvin (OR, 1,22; p<0,0001) a 10% zvýšené riziko infekce hluboké sternální rány (OR, 1,10; p<0,01). Existuje potřeba dobře navržené, pragmatické studie k posouzení úlohy předoperační léčby anémie pomocí IV železa u pacientů podstupujících srdeční operaci.