Ferro Intravenoso para Tratamento de Anemia Antes de Cirurgia Cardíaca (ITACS)

A anemia pré-operatória é comum (≈30%) em pacientes que aguardam cirurgia cardíaca e está associada ao aumento de complicações, internação em UTI e hospital e mortalidade. A extensão da anemia é agravada pela hemodiluição que ocorre com circulação extracorpórea e sangramento cirúrgico (perda média de sangue de 0,5 a 1,5 litros), o que, por sua vez, prejudica o fluxo sanguíneo dos órgãos-alvo e a distribuição de oxigênio aos tecidos. Além disso, a necessidade de transfusão de sangue aumenta muito em pacientes anêmicos e está associada a resultados ruins. Além disso, as transfusões de sangue são caras (> $ 700 por unidade), com cerca de 50% de todas as transfusões usadas em cirurgia sendo para cirurgia cardíaca. Os investigadores identificaram altas taxas de complicações hemorrágicas e necessidades de transfusão na cirurgia cardíaca australiana; e em outra colaboração internacional, descobriu-se que anemia, transfusão e lesão renal estão inter-relacionadas após cirurgia cardíaca. Após o ajuste de risco, a combinação desses três fatores de risco foi associada a um aumento de 3,5 vezes (95% CI 2,3-5,2) nas chances de lesão renal.

Tanto a anemia quanto a transfusão de hemácias são fatores de risco independentes em cirurgias de grande porte. Alguns dos investigadores revisaram pacientes de cirurgia cardíaca australianos de seis hospitais vitorianos, 2005-2011. Vinculamos o banco de dados de cirurgia cardíaca da ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons aos dados laboratoriais, incluindo hemoglobina pré-operatória e todos os produtos sanguíneos emitidos (manuscrito em preparação). A anemia foi definida de acordo com a definição da OMS (Hb <130 g/L para homens e <120 g/L para mulheres). Havia 15.948 pacientes de cirurgia cardíaca disponíveis para inclusão na análise, dos quais 28% eram anêmicos. Pacientes anêmicos eram mais propensos a receber uma transfusão de hemácias (71% vs. 40%, p<0,001), mais unidades transfundidas de sangue (mediana 4 [IQR 2-8] vs. 3 [2-5], p<0,001 ), e tiveram maior mortalidade em 30 dias (5,4% vs. 1,9%, p<0,001), nova insuficiência renal (43% vs. 26%, p<0,001) e maior permanência hospitalar em sobreviventes (13 dias [8- 23] vs. 8 dias [6-14], p<0,001). Após o ajuste multivariável, a anemia pré-operatória foi um preditor independente de mortalidade (adj. OU 1,46, 95% CI 1,14-1,88, p=0,003). Resultados semelhantes foram obtidos quando restritos à cirurgia eletiva, mas com internação de 9 dias (7-17) vs. 7 dias (6-11), p<0,001. Outros grandes estudos são consistentes com isso.

Os investigadores também analisaram dados de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte do banco de dados do Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do American College of Surgeons (um registro de resultados validados de 211 hospitais em todo o mundo). Em 227.425 pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca, descobriu-se que a anemia pré-operatória estava associada ao aumento da mortalidade em 30 dias (adj. OU 1,42, IC 95% 1,31-1,54) e morbidade (adj. OU 1,35, 1,30-1,40).

Dados de transfusão do hospital Alfred (Melbourne) para 2012-14 (n=2.091) mostram que pacientes cirúrgicos cardíacos anêmicos (27% da coorte) e não anêmicos tiveram taxas de transfusão intraoperatória de hemácias de 31% e 14%, respectivamente; p<0,01.

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo, e a deficiência de ferro per se piora independentemente os resultados após a cirurgia. A definição de manual tradicional de anemia por deficiência de ferro refere-se ao esgotamento das reservas de ferro do corpo devido a deficiência alimentar ou perda crônica de sangue - uma deficiência absoluta de ferro. A doença crônica e a inflamação têm um efeito direto na via de absorção e metabolismo do ferro, levando a um estado funcional de deficiência de ferro e anemia. Especificamente, a hepcidina, proteína reguladora do ferro, é regulada positivamente, bloqueando as vias de transporte de ferro. Isso impede a absorção de ferro do intestino, a absorção adicional pelo sistema reticuloendotelial aumenta os estoques (ferritina), mas a distribuição e a transferência para a medula óssea são bloqueadas. Conseqüentemente, apesar dos estoques de ferro corporais normais ou mesmo aumentados (com níveis normais de ferritina), estes são artefatos e existe um estado de "deficiência funcional de ferro". Isso é comumente visto em doenças renais e cardíacas e cada vez mais reconhecido como uma causa de anemia no paciente cirúrgico. É importante ressaltar que o ferro IV demonstrou superar essa deficiência funcional e corrigir a anemia.

A terapia com ferro IV é eficaz no tratamento da anemia em ambientes médicos (insuficiência cardíaca, doença renal), pós-parto e pré-operatórios (cirurgia ortopédica, ressecção de câncer de cólon, histerectomia, substituição da articulação do quadril/joelho). As preparações anteriores de ferro IV usando dextrano de alto peso molecular foram associadas à anafilaxia devido a anticorpos pré-formados, mas as preparações mais recentes são mais seguras, permitindo a administração de uma dose completa de tratamento em 15 minutos, para que o ferro possa ser administrado com segurança e rapidez em pacientes ambulatoriais. Agora está prontamente disponível na Austrália e é listado na PBS. Isso dá aos pacientes a dose equivalente a 12 meses de comprimidos em apenas 15 minutos.

A deficiência de ferro é muito comum em pacientes submetidos a cirurgia de artéria coronária. É altamente plausível que a correção da anemia melhore o resultado do paciente após cirurgia cardíaca. No entanto, alguns dados sugerem que o ferro livre medeia a produção de radicais livres associados a lesões ou infecções de órgãos na cirurgia e esse equilíbrio entre a correção efetiva da anemia e o risco potencial precisa de mais pesquisas. Um grande estudo definitivo é necessário para determinar se o ferro IV de forma segura, eficaz e corrige prontamente a anemia pré-operatória e, portanto, reduz o risco em cirurgia cardíaca.

Os investigadores realizaram uma revisão Cochrane da terapia com ferro para tratar a anemia em adultos, incluindo 4.745 participantes em 21 ensaios. Isso encontrou uma tendência para melhores níveis de hemoglobina com ferro IV (MD 0,50 g/dL, IC 95% 0,73-0,27; seis estudos, N=769), mas com heterogeneidade considerável e inexplicável. As diferenças na proporção de participantes que necessitam de transfusão foram imprecisas (RR 0,84, IC 95% 0,66-1,06; 8 estudos, N=1.315). Assim, a base de evidências atual é esparsa; poucos ensaios randomizados foram feitos e estes eram muito pequenos - ainda há um equilíbrio considerável.

Revisão da literatura sobre anemia e terapia com ferro em cirurgia cardíaca, que incluiu 4 pequenos estudos de ferro IV. No geral, metade de todos os pacientes de cirurgia cardíaca eram anêmicos antes da cirurgia. A anemia pré-operatória foi associada de forma independente com maior mortalidade e taxa de transfusão de sangue, bem como maior tempo de internação na UTI e no hospital. Como também demonstrado por outros, o hematócrito pré-operatório foi um poderoso preditor independente de mortalidade, insuficiência renal e infecção profunda da ferida esternal. Em análises ajustadas, cada redução de 5 pontos no hematócrito pré-operatório foi associada a um aumento de 8% no risco de morte (OR, 1,08; p<0,0003), um aumento de 22% no risco de insuficiência renal pós-operatória (OR, 1,22; p<0,0001) e um aumento de 10% no risco de infecção profunda da ferida esternal (OR, 1,10; p<0,01). Há necessidade de um estudo pragmático e bem desenhado para avaliar o papel do tratamento pré-operatório da anemia com ferro IV em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.