Fer intraveineux pour le traitement de l'anémie avant une chirurgie cardiaque (ITACS)

L'anémie préopératoire est courante (≈30 %) chez les patients en attente d'une chirurgie cardiaque et est associée à une augmentation des complications, des séjours en USI et à l'hôpital, et de la mortalité. L'étendue de l'anémie est aggravée par l'hémodilution qui se produit avec le pontage cardiopulmonaire et les saignements chirurgicaux (perte de sang moyenne de 0,5 à 1,5 litre), qui à leur tour altèrent le flux sanguin des organes cibles et l'apport d'oxygène aux tissus. De plus, le besoin de transfusion sanguine est considérablement accru chez les patients anémiques et est associé à de mauvais résultats. De plus, les transfusions sanguines sont coûteuses (> 700 $ par unité), environ 50 % de toutes les transfusions utilisées en chirurgie étant destinées à la chirurgie cardiaque. Les chercheurs ont identifié des taux élevés de complications hémorragiques et de besoins transfusionnels en chirurgie cardiaque australienne ; et dans une autre collaboration internationale, il a été constaté que l'anémie, la transfusion et les lésions rénales sont interdépendantes après une chirurgie cardiaque. Après ajustement en fonction des risques, la combinaison de ces trois facteurs de risque était associée à un risque accru de lésion rénale multiplié par 3,5 (IC à 95 % : 2,3-5,2).

L'anémie et la transfusion de globules rouges sont des facteurs de risque indépendants en chirurgie majeure. Certains des enquêteurs ont examiné les patients australiens de chirurgie cardiaque de six hôpitaux victoriens, 2005-2011. Nous avons lié la base de données de chirurgie cardiaque de l'ANZ Society of Cardiothoracic Surgeons aux données de laboratoire, y compris l'hémoglobine préopératoire et tous les produits sanguins délivrés (manuscrit en préparation). L'anémie a été définie selon la définition de l'OMS (Hb <130 g/L pour les hommes et <120 g/L pour les femmes). Il y avait 15 948 patients de chirurgie cardiaque disponibles pour inclusion dans l'analyse, dont 28 % étaient anémiques. Les patients anémiques étaient plus susceptibles de recevoir une transfusion de globules rouges (71 % contre 40 %, p<0,001), plus d'unités de sang transfusées (médiane 4 [IQR 2-8] contre 3 [2-5], p<0,001 ), et avaient une mortalité à 30 jours plus élevée (5,4 % contre 1,9 %, p<0,001), une nouvelle insuffisance rénale (43 % contre 26 %, p<0,001) et une hospitalisation plus longue chez les survivants (13 jours [8- 23] vs 8 jours [6-14], p<0,001). Après ajustement multivariable, l'anémie préopératoire était un facteur prédictif indépendant de mortalité (adj. OR 1,46, IC à 95 % 1,14-1,88, p=0,003). Des résultats similaires ont été obtenus en cas de restriction à la chirurgie élective, mais avec une hospitalisation de 9 jours (7-17) contre 7 jours (6-11), p<0,001. D'autres grandes études vont dans ce sens.

Les enquêteurs ont également analysé les données des patients subissant une chirurgie non cardiaque majeure à partir de la base de données du programme national d'amélioration de la qualité chirurgicale de l'American College of Surgeons (un registre de résultats validé de 211 hôpitaux dans le monde). Chez 227 425 patients subissant une chirurgie non cardiaque, on a constaté que l'anémie préopératoire était associée à une augmentation de la mortalité à 30 jours (adj. OR 1,42, IC à 95 % 1,31-1,54) et la morbidité (adj. OU 1,35, 1,30-1,40).

Les données de transfusion de l'hôpital d'Alfred (Melbourne) pour 2012-2014 (n = 2 091) montrent que les patients chirurgicaux cardiaques anémiques (27 % de la cohorte) et non anémiques avaient des taux de transfusion de globules rouges peropératoires de 31 % et 14 %, respectivement ; p<0,01.

La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie dans le monde, et la carence en fer en soi aggrave indépendamment les résultats après une intervention chirurgicale. La définition traditionnelle de l'anémie ferriprive dans les manuels fait référence à l'épuisement des réserves de fer de l'organisme en raison d'une carence alimentaire ou d'une perte de sang chronique - une carence absolue en fer. Les maladies chroniques et l'inflammation ont un effet direct sur la voie de l'absorption et du métabolisme du fer, conduisant à un état de carence fonctionnelle en fer et d'anémie. Plus précisément, l'hepcidine, protéine régulatrice du fer, est régulée positivement, bloquant les voies de transport du fer. Cela empêche l'absorption du fer par l'intestin, une absorption supplémentaire par le système réticulo-endothélial augmente les réserves (ferritine), mais la distribution et le transfert vers la moelle osseuse sont bloqués. Par conséquent, malgré des réserves de fer corporelles normales ou même accrues (avec des taux de ferritine normaux), celles-ci sont artificielles et un état de « carence en fer fonctionnelle » existe. Ceci est couramment observé dans les maladies rénales et cardiaques et est de plus en plus reconnu comme une cause d'anémie chez le patient chirurgical. Fait important, il a été démontré que le fer IV surmonte cette déficience fonctionnelle et corrige l'anémie.

La thérapie par le fer IV est efficace dans le traitement de l'anémie en milieu médical (insuffisance cardiaque, maladie rénale), post-partum et préopératoire (chirurgie orthopédique, résection du cancer du côlon, hystérectomie, remplacement de l'articulation de la hanche/du genou). Les préparations de fer IV antérieures utilisant du dextran de haut poids moléculaire étaient associées à une anaphylaxie due à des anticorps préformés, mais les nouvelles préparations sont plus sûres, permettant l'administration d'une dose de traitement complète en 15 minutes, de sorte que le fer peut être administré en toute sécurité et rapidement chez les patients ambulatoires. Il est maintenant facilement disponible en Australie et est répertorié PBS. Cela donne aux patients la dose équivalente de 12 mois de comprimés en seulement 15 minutes.

La carence en fer est très fréquente chez les patients subissant une chirurgie coronarienne. Il est hautement plausible que la correction de l'anémie améliore les résultats pour le patient après une chirurgie cardiaque. Cependant, certaines données suggèrent que le fer libre intervient dans la production de radicaux libres associée à des lésions ou à une infection des organes en chirurgie et cet équilibre entre la correction efficace de l'anémie et le risque potentiel nécessite des recherches supplémentaires. Un essai définitif à grande échelle est nécessaire pour déterminer si le fer IV corrige de manière sûre, efficace et rapide l'anémie préopératoire et réduit ainsi le risque en chirurgie cardiaque.

Les chercheurs ont entrepris une revue Cochrane de la thérapie par le fer pour traiter l'anémie chez les adultes, incluant 4 745 participants dans 21 essais. Cela a révélé une tendance à de meilleurs taux d'hémoglobine avec du fer IV (DM 0,50 g/dL, IC à 95 % 0,73-0,27 ; six études, N = 769) mais avec une hétérogénéité considérable et inexpliquée. Les différences dans la proportion de participants nécessitant une transfusion étaient imprécises (RR 0,84, IC à 95 % 0,66-1,06 ; 8 études, N=1 315). Ainsi, la base de preuves actuelle est clairsemée ; peu d'essais randomisés ont été réalisés et ceux-ci étaient trop petits - il reste un équilibre considérable.

Revue de la littérature sur l'anémie et la thérapie par le fer en chirurgie cardiaque, qui comprenait 4 petits essais sur le fer IV. Dans l'ensemble, la moitié de tous les patients en chirurgie cardiaque étaient anémiques avant la chirurgie. L'anémie préopératoire s'est avérée être indépendamment associée à une mortalité et à un taux de transfusion sanguine plus élevés, ainsi qu'à un séjour plus long en USI et à l'hôpital. Comme d'autres l'ont également montré, l'hématocrite préopératoire était un puissant prédicteur indépendant de la mortalité, de l'insuffisance rénale et de l'infection profonde de la plaie sternale. Dans les analyses ajustées, chaque diminution de 5 points de l'hématocrite préopératoire était associée à un risque accru de décès de 8 % (OR, 1,08 ; p<0,0003), à un risque accru de 22 % d'insuffisance rénale postopératoire (OR, 1,22 ; p<0,0001) et un risque accru de 10 % d'infection profonde de la plaie sternale (OR, 1,10 ; p<0,01). Un essai pragmatique bien conçu est nécessaire pour évaluer le rôle du traitement préopératoire de l'anémie à l'aide de fer IV chez les patients subissant une chirurgie cardiaque.