척추 전이에서 Kypho-IORT 대 EBRT

최적화된 치료법으로 인해 전이 암 환자의 기대 수명이 증가합니다. 뼈 전이는 특히 척추에 위치한 모든 암 환자의 10% - 30%에 영향을 미칩니다. 주요 임상 문제는 허리 통증과 병적 골절 위험 증가입니다. 따라서 삶의 질 향상을 위한 최적화된 완화치료가 필요하다.

외부 빔 방사선 요법(EBRT)은 척추 전이 환자를 위한 잘 확립된 치료 옵션입니다. EBRT는 종종 좋은 국소 종양 제어로 적절한 통증 완화를 가져옵니다. Gerszten 등의 체계적 검토에서 언급된 통증 결과를 설명하는 후향적 시리즈 중 평균 70%의 환자가 방사선 요법 후 통증이 개선되었습니다. 평균 국소 제어율은 77%였다. EBRT는 고통스러운 척추 전이에 대한 표준 치료법이지만 최적의 용량 분할 일정 또는 최적의 표준 용량은 확립되지 않았습니다. EBRT의 다양한 분할 일정은 최근에 게시된 리뷰에서 논의됩니다. 문헌 데이터는 EBRT 후 약 8-10일의 통증 감소 시간을 확인합니다.

풍선 척추 성형술은 고통스럽고 불안정한 척추 전이 환자를 위한 또 다른 유용한 치료 옵션입니다. 최근 발표된 Berenson et al. 척추 압박 골절이 있는 134명의 환자가 등록되었고 척추 성형술 또는 비수술적 관리에 무작위로 배정되었습니다. 이 연구는 척추 성형술을 받은 환자들이 7일 후에 허리 통증이 상당히 감소했음을 발견했습니다. 그럼에도 불구하고 척추 성형술은 직접적인 항암 효과가 없으며 조기 재성장을 피하기 위해 외부 빔 방사선 요법을 따라야 합니다. 그러나 척추 성형술 후 EBRT 또는 EBRT 단독은 최대 2-4주가 소요됩니다. 이 긴 치료 기간은 종종 정신적 육체적 부담이 될 수 있습니다. 또한 동시에 내장 전이가 있는 환자는 잠재적인 독성의 위험 때문에 방사선 요법과 동시에 적용할 수 없는 화학 요법이 종종 필요합니다. 치료 시간을 줄이고 삶의 질을 높이기 위해 다른 물리적 방법과 결합된 척추 성형술과 같은 새로운 기술이 개발 중입니다. 최근에 발표된 임상시험에서는 153Samarium의 척추내 투여 또는 125I 종자의 간질 이식과 함께 척추 성형술로 치료받은 척추 전이 환자의 통증 완화 및 국소 종양 조절과 관련된 좋은 결과를 보여주었습니다. 따라서 우리는 척추 성형술(Kypho-IORT) 동안 수술 중 방사선 요법을 제공하는 새로운 접근 방식을 개발했습니다. 최근 발표된 보고서에 따르면 Kypho-IORT는 심각한 부작용 없이 기술적으로 실현 가능한 새로운 치료 옵션입니다. 우수한 통증 완화를 관찰했습니다. 수술 후 첫 날에 16명 중 11명(69%)의 환자에서 통증의 개선이 관찰되었고 16명 중 5명(31%)의 환자에서는 변화가 없었습니다. 추가 추적 기간 동안 수술 전 상태와 비교하여 환자의 75% - 83%에서 통증이 개선되었습니다. 이러한 결과에 따라 용량 증량 연구가 시작되어 완료되었습니다(NCT 01280032). 이 연구의 결과에 따르면 어플리케이터 표면에서 10mm 깊이에 8Gy의 선량이 추가 Kypho-IORT에 권장됩니다(13mm에 8Gy의 방사선원의 등각점에서 선량 처방과 관련됨).

이에 따라 이 계획된 3상 연구의 목적은 정의된 시점(1일차)에서 통증 감소까지의 시간과 관련하여 EBRT와 비교하여 척추 성형술 또는 척추 성형술 + IORT(이하 Kypho-IORT로 약칭함)의 우월성을 테스트하는 것입니다. , 2주, 치료 시작 후 6주).

우리는 Kypho-IORT 후 환자의 40%에 대해 1일(Kypho-IORT 후 첫째 날, 첫 번째 EBRT 후 1일)에 VAS-3 포인트의 통증 감소를 가정하고 표준 통증 하에서 EBRT 후 환자의 5%를 가정합니다. 약물 치료(Kypho-IORT 후 12시간 또는 첫 번째 EBRT 후 24시간 동안 치료 전 진통제의 변화 없음). 각 연구 부문은 22명의 환자가 필요하며 알파 0.05와 0.817의 거듭제곱에 도달해야 합니다. 또한 최소 54명의 환자를 모집해야 하는 20%의 탈락률이 있습니다.

척추 전이가 있는 모든 환자는 사전에 수행되지 않은 경우 전체 척추의 MRI 및 CT와 임상 검사, 특히 신경학적 검사가 제공됩니다.

Kypho-IORT는 약간의 수정을 가한 표준 절차와 같은 전신 마취하에 시행됩니다. 모든 환자는 방사선 투과성 테이블에 엎드린 자세로 배치됩니다. 수술 중 방사선 치료(IORT)의 경우 Intrabeam System(Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Germany)이 사용됩니다. 수술 중 방사선 요법을 수행하기 위해 정상적인 양족 수술 절차에서 영향을 받는 척추체에 작업 캐뉼라를 삽입하고 특수 슬리브를 단일 척추에 삽입합니다. 이들은 방사선 조사기의 가이드 역할을 합니다. 형광 투시 가이드를 사용하여 작업 캐뉼라의 올바른 위치를 확인한 후 특수 설계된 애플리케이터를 척추체에 정확하게 배치합니다. INTRABEAM 시스템 팁의 위치 문서화는 가능할 때마다 양면 X선을 사용하여 수행해야 합니다.

확인 후 방사선원의 등심점에서 13mm 깊이에 8Gy의 선택된 선량이 약 5분 동안 적용됩니다.

방사선 치료 종료 후 어플리케이터를 포함한 방사선 장치를 제거하고 표준 절차에 따라 수술을 종료합니다.

외부 빔 방사선 요법은 일반적으로 외래 환자 절차로 수행됩니다. 모든 환자는 첫 번째 조사 전에 계획 CT를 받게 됩니다. EBRT는 기존의 선형 가속기(LINAC)에서 분할당 3Gy 또는 8Gy 단일 선량(국제 연구 센터에만 해당, 독일에서는 허용되지 않음)이 추가된 30Gy로 수행됩니다. EBRT 동안 환자는 매주 한 번 의사에게 일상적으로 진찰을 받고 이상 반응에 대해 평가됩니다.

치료 전에 다음 항목을 포함하여 등록 양식을 작성해야 합니다.

• 포함 및 제외 기준 평가,
• 기왕증(크기, 체중, 카르노프스키 지수, 표준 진통제, 수반되는 질병),
• VAS(Visual Analog Scale) 국소 및 일반적으로 환자의 현재 통증 상황을 객관화합니다.
• 원발성 종양,
• 척추 전이의 국소화 및 크기
• 삶의 질 평가(EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BM22). 또한 모든 환자는 척추의 MRI 및 CT와 신경학적 검사를 받습니다.

후속 방문은 6주 후, 그 다음 3개월 후, 그 후 6개월마다 최대 5년까지 예약됩니다. 각 후속 조치에서 다음 정보가 문서화됩니다.

• 무게,
• 카르노프스키 인덱스,
• 기저 질환의 일반적인 진행/퇴행,
• 표준 진통제
• VAS(일반적으로 국소)에 기반한 통증 수준.

또한 상처 치유 문제를 배제하기 위한 수술 흉터 검사와 척수 또는 신경 손상으로 인한 기능 손상을 기록하기 위한 신경학적 검사가 수행됩니다. 피부 독성을 평가하기 위해 수술 흉터/조사 영역의 사진 문서화가 수행됩니다. 골방사선괴사, 병적 골절 및 재발의 문서화를 위해 MRI 또는 ​​CT 검사가 수행됩니다. MRI 또는 ​​CT 검사의 평가는 각 참여 클리닉의 방사선 전문의가 수행하거나 외부에서 준비한 이미지의 경우 의료 행위의 방사선 전문의가 수행합니다. 삶의 질을 문서화하기 위해 환자는 Kypho-IORT/EBRT 전과 후속 검사 중에 유럽 암 연구 및 치료 기구(EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BM22)의 두 가지 설문지를 작성해야 합니다. 질문에 답하는 데 약 10분이 소요됩니다. 환자 특정 데이터의 후속 조치 및 문서화는 치료 후 5년이 지나면 종료됩니다.

부작용의 분류 및 등급은 National Cancer Institute의 "Common Toxicity Criteria"(CTCv4.0)에 의해 평가됩니다. Kypho-IORT 후 급성 독성을 기록하기 위해 특히 수술 흉터 검사 및 현재 통증 수준(VAS) 평가를 포함한 신체 검사를 Kypho-IORT 후 1일 및 2주에 수행할 것입니다. 또한 척추의 영향을 받는 부분의 기존 X-레이는 Kypho-IORT 후 1일에 수행됩니다. 첫 번째 EBRT 후 1일 및 마지막 EBRT 후 같은 날 신체 검사 및 현재 통증 수준(VAS) 평가를 수행하여 급성 독성을 기록합니다. 또한 EBRT 동안 환자는 의사가 매주 한 번 정기적으로 진찰하고 부작용에 대해 평가합니다. 필요한 경우 발생하는 모든 급성 반응은 병원에서 퇴원할 때 문서화되고 후속 약속에서 확인됩니다.

후기 독성 획득은 LENT SOMA 점수를 기반으로 이루어집니다. 후기 독성을 기록하기 위해 자기 공명 영상 또는 컴퓨터 단층 촬영을 통한 후속 검사와 다른 신체 검사가 수행됩니다. 또한 피부 독성을 평가하기 위해 수술 흉터/방사선 조사 영역의 사진 문서화가 수행됩니다.

중대한 부작용(SAE)은 치명적이거나 생명을 위협하거나 입원을 유발하거나 연장시키는 모든 사건으로 정의됩니다. 장애 또는 무능력을 유발하거나 영구적 손상 또는 손상 또는 4등급 독성을 방지하기 위해 의료 개입이 필요한 경우. 방사선 또는 수술 관련 SAE만 보고해야 합니다. 프로토콜 필수 절차를 수행하기 위한 입원은 SAE로 분류되지 않습니다. 질병 관련 절차(수술, 이미징, 검사실 검사) 또는 연구에 참여하기 전에 계획된 모든 절차를 위한 입원은 SAE로 간주되지 않습니다. 부작용이 없는 사회적 이유로 인한 입원도 SAE로 분류되지 않습니다. 또한 치료가 필요한 방사선 또는 수술 관련 SAE를 문서화해야 합니다(예: 항생제, 재수술).

사망의 경우 사망 원인을 밝히기 위해 부검을 실시해야 합니다. 임상시험은 ICH Harmonized Tripartite Guideline에 따라 1996년 10월 헬싱키 선언문(현지 법률이 다른 버전을 따를 것을 요구하지 않는 한)에 명시된 원칙인 의정서에 따라 수행됩니다. GCP(Good Clinical Practice), 의료 기기에 대한 조화 표준(ISO 14155) 및 기타 적용 가능한 모든 규제 요구 사항(현지, 지역 및 글로벌). 표준 의료(예방, 진단 및 치료 절차)는 환자를 치료하는 의사의 책임입니다.

이 연구는 지역 윤리 위원회와 연방방사선방호청의 승인을 받았습니다.

정보에 입각한 동의는 담당 의사가 서면 및 구두로 수행합니다. 정보에 입각한 동의는 치료 최소 24시간 전에 이루어집니다. 교육 중에 의사는 매번 철회가 가능하고 환자에게 불이익을 주지 않는다는 것을 나타내야 합니다.

다음 기준 중 하나 이상이 적용되는 경우 환자 치료를 중단해야 합니다.

• 환자의 정보에 입각한 동의 선언 철회
• 규정 준수 부족
• 담당 의사가 필요하다고 판단한 기타 사유로 인한 치료 중단(불리한 수술 중 기하학)
• 등급 IV 피부 독성, 즉 외과 개입이 필요한 피부 괴사
• 등급 IV 골 독성, 즉 수술적 개입이 필요한 무균성 골 괴사
• 등급 IV 신경계 독성, 즉 마비 치료가 중단되면 환자의 연구 참여를 중단한 이유를 환자 파일에 기재해야 합니다.

운영 위원회는 일정보다 앞서 연구를 종료할 수 있습니다.

기타 종료 기준은 다음과 같습니다.

• 불충분한 환자 모집
• 예상치 못한 심각한 독성(연구 내 2등급 IV 독성)
• 윤리적 및/또는 의학적 이유로 연구의 지속을 방해하는 예상치 못한 발견(새로운 유익성/위해성 분석)