Kypho-IORT vs. EBRT selkärangan metastaaseissa

Optimoitujen hoitojen ansiosta metastasoituvaa syöpää sairastavien potilaiden elinajanodote pitenee. Luumetastaasit vaikuttavat 10–30 %:iin kaikista syöpäpotilaista, erityisesti selkärangassa. Tärkeimmät kliiniset ongelmat ovat selkäkipu ja lisääntynyt patologisen murtuman riski. Siksi optimoidut palliatiiviset hoidot elämänlaadun parantamiseksi ovat tarpeen.

Ulkoinen sädehoito (EBRT) on vakiintunut hoitovaihtoehto potilaille, joilla on selkärangan etäpesäkkeitä. EBRT johtaa usein riittävään kivunlievitykseen ja hyvän paikallisen kasvaimen hallintaan. Gersztenin et al.:n systemaattisessa katsauksessa mainituista retrospektiivisistä sarjoista, jotka kuvasivat kipua, keskimäärin 70 %:lla potilaista kipu parani sädehoidon jälkeen. Paikalliskontrollin keskimääräinen osuus oli 77 %. Vaikka EBRT on tavallinen hoito kivuliaille nikamien etäpesäkkeille, optimaalista annosfraktiota tai optimaalista standardiannosta ei ole vahvistettu. EBRT:n eri fraktiointiaikatauluja käsitellään äskettäin julkaistussa katsauksessa. Kirjallisuustiedot vahvistavat, että aika kivun vähenemiseen on noin 8-10 päivää EBRT:n jälkeen.

Ilmapallokyfoplastia on toinen arvokas hoitovaihtoehto potilaille, joilla on kivuliaita ja epävakaita metastaaseja selkärangassa. Hiljattain julkaistussa tutkimuksessa Berenson et al. Mukaan otettiin 134 potilasta, joilla oli nikamamurtumia, ja heidät määrättiin satunnaisesti kyfoplastiaan tai ei-kirurgiseen hoitoon. Tutkimuksessa havaittiin, että kyphoplastikalla hoidetuilla potilailla selkäkipu väheni merkittävästi seitsemän päivän jälkeen. Kuitenkaan kyfoplastialla ei ole suoraa syöpää estävää vaikutusta ja ulkoista sädehoitoa on seurattava varhaisen uudelleenkasvun välttämiseksi. Mutta EBRT kyphoplastian tai EBRT:n jälkeen yksin kestää jopa 2-4 viikkoa. Tämä pitkä hoitojakso voi usein olla henkistä ja fyysistä rasitusta. Lisäksi potilaat, joilla on samanaikaisia ​​viskeraalisia etäpesäkkeitä, tarvitsevat usein kemoterapiaa, jota ei voida soveltaa samanaikaisesti sädehoidon kanssa lisääntyneen toksisuuden riskin vuoksi. Hoitoajan lyhentämiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi kehitetään uusia tekniikoita, kuten kyphoplastia yhdistettynä muihin fyysisiin menetelmiin. Äskettäin julkaistut tutkimukset osoittivat hyviä tuloksia liittyen kivun lievitykseen ja paikalliseen kasvaimen hallintaan potilailla, joilla oli selkärangan etäpesäkkeitä ja joita hoidettiin kyfoplastialla yhdistettynä 153Samariumin nikamansisäiseen antoon tai 125I-siementen interstitiaaliseen istutukseen. Siksi kehitimme uudenlaisen lähestymistavan intraoperatiiviseen sädehoitoon kyphoplastian aikana (Kypho-IORT). Äskettäin julkaistujen raporttiemme perusteella Kypho-IORT on teknisesti toteuttamiskelpoinen uusi hoitovaihtoehto ilman vakavia sivuvaikutuksia. Huomasimme erinomaisen kivunlievityksen. Ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä kivun paranemista havaittiin 11 potilaalla 16:sta (69 %), eikä muutosta 5 potilaalla 16:sta (31 %). Jatkoseurannan aikana kivun paranemista havaittiin 75 % - 83 %:lla potilaista verrattuna preoperatiiviseen tilaan. Näiden tulosten mukaan on aloitettu annoskorotustutkimus, joka on saatu päätökseen (NCT 01280032). Tämän tutkimuksen tulosten mukaan lisäkypho-IORT:ille suositellaan 8 Gy:n annosta 10 mm:n syvyydessä applikaattorin pinnasta (vastaa säteilylähteen isokeskuksesta annettua 8 Gy:n annosmäärää 13 mm:ssä).

Tämän mukaisesti tämän suunnitellun vaiheen III tutkimuksen tavoitteena on testata kyphoplastian tai vertebroplastian + IORT:n (jäljempänä lyhennettynä Kypho-IORT) paremmuus verrattuna EBRT:hen suhteessa ajan kivun vähenemiseen tiettyinä aikoina (päivä 1). , viikko 2, 6 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen).

Oletamme kivun vähentyvän VAS-3 pistettä ensimmäisenä päivänä (ensimmäinen päivä Kypho-IORT:n jälkeen, päivä ensimmäisen EBRT:n jälkeen) 40 %:lla potilaista Kypho-IORT:n jälkeen vs. 5 %:lla potilaista EBRT:n jälkeen normaalikivun alla. lääkitys (ei muutosta preterapeuttiseen kipulääkkeeseen 12 h Kypho-IORT:n jälkeen tai pikemminkin 24 h ensimmäisen EBRT:n jälkeen). Kukin tutkimushaara tarvitsee 22 potilasta saavuttaakseen alfan 0, 05 ja tehon 0,817. Lisäksi 20 prosentin keskeyttämisprosentti on rekrytoitava vähintään 54 potilasta.

Kaikille hoitoon saapuville potilaille, joilla on selkärangan etäpesäkkeitä, annetaan, jos niitä ei ole tehty etukäteen: koko selkärangan magneettikuvaus ja TT sekä kliininen tutkimus, erityisesti neurologinen tutkimus.

Kypho-IORT suoritetaan yleisanestesiassa kuten tavallinen toimenpide pienin muutoksin. Kaikki potilaat asetetaan vatsalleen säteilyä läpäisevälle pöydälle. Intraoperatiiviseen sädehoitoon (IORT) käytetään Intrabeam System -järjestelmää (Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Saksa). Intraoperatiivisen sädehoidon suorittamiseksi työkanyylit asetetaan vahingoittuneeseen nikamaan normaalissa kaksijalkaisessa toimenpiteessä, erityiset hihat asetetaan monopedikulaarisesti. Nämä toimivat ohjeina säteilyapplikaattorille. Kun työkanyylien oikea sijainti on tarkastettu fluoroskooppisella ohjauksella, erityisesti suunniteltu applikaattori asetetaan tarkasti nikamavartaloon. INTRABEAM-järjestelmän kärjen sijainnin dokumentointi tulee tehdä aina kun mahdollista käyttämällä kaksitasoisia röntgensäteitä.

Tarkastuksen jälkeen syötetään valittua 8 Gy:n annosta 13 mm:n syvyyteen säteilylähteen isokeskuksesta noin 5 minuutin ajan.

Sädehoidon päätyttyä säteilyyksikkö applikaattoriineen poistetaan ja leikkaus päätetään vakiomenettelyn mukaisesti.

Ulkoinen sädehoito suoritetaan yleensä avohoitotoimenpiteenä. Kaikki potilaat saavat suunnittelukuvauksen ennen ensimmäistä säteilytystä. EBRT suoritetaan 30 Gy:llä lisättynä 3 Gy:llä fraktiota kohti tai 8 Gy:n kerta-annoksella (vain kansainvälisissä tutkimuskeskuksissa, ei sallittu Saksassa) tavanomaisella lineaarisella kiihdytinällä (LINAC). EBRT:n aikana lääkärit käyvät rutiininomaisesti kerran viikossa potilaiden luona ja arvioivat haittavaikutuksia.

Ennen hoitoa on täytettävä ilmoittautumislomake, joka sisältää seuraavat tiedot:

• sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien arviointi,
• anamneesi (koko, paino, Karnofsky-indeksi, vakiokipulääkitys, samanaikaiset sairaudet),
• potilaan nykyisen kiputilanteen objektiivistaminen käyttämällä paikallista ja yleistä Visual Analog Scale (VAS) -skaalaa,
• primaarinen kasvain,
• selkärangan metastaasien sijainti ja koko
• elämänlaadun arviointi (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BM22). Lisäksi kaikki potilaat saavat magneettikuvauksen ja selkärangan TT:n sekä neurologisen tutkimuksen.

Seurantakäynnit ajoitetaan 6 viikon kuluttua, sitten 3 kuukauden kuluttua, sitten 6 kuukauden välein 5 vuoteen asti. Jokaisen seurannan yhteydessä dokumentoidaan seuraavat tiedot:

• paino,
• Karnofsky-indeksi,
• perussairauden yleinen edistyminen/regressio,
• tavallinen kipulääke
• kiputaso VAS:n perusteella (yleensä paikallinen).

Lisäksi suoritetaan kirurgisen arven tarkastus haavan paranemisongelmien poissulkemiseksi ja neurologinen tutkimus selkäytimen tai hermovaurion aiheuttamien toimintahäiriöiden dokumentoimiseksi. Ihotoksisuuden arvioimiseksi kirurgisesta arpista/säteilytyskentästä tehdään valokuvadokumentaatio. Osteoradionekroosin, patologisten murtumien ja uusiutumisen dokumentoimiseksi tehdään MRI- tai TT-tutkimukset. MRI- tai TT-tutkimusten arvioinnin suorittavat osallistuvan klinikan radiologit, tai ulkopuolisesti valmistettujen kuvien tapauksessa lääkäriaseman radiologit. Elämänlaadun dokumentoimiseksi potilaita pyydetään täyttämään kaksi Euroopan syöväntutkimus- ja hoitojärjestön kyselylomaketta (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BM22) ennen Kypho-IORT/EBRT:tä ja seurantatutkimusten aikana. Kysymyksiin vastaaminen vie noin 10 minuuttia. Potilaskohtaisten tietojen seuranta ja dokumentointi päättyy 5 vuotta hoidon jälkeen.

Sivuvaikutusten luokittelu ja asteittaisuus on arvioitu National Cancer Instituten "Common Toxicity Criteria" (CTCv4.0) mukaan. Akuutin myrkyllisyyden dokumentoimiseksi Kypho-IORT:n jälkeen tehdään fyysinen tutkimus, joka sisältää erityisesti kirurgisen arven tarkastuksen ja nykyisen kiputason (VAS) arvioinnin, yksi päivä ja kaksi viikkoa Kypho-IORT:n jälkeen. Lisäksi tavanomainen röntgenkuva vaurioituneesta selkärangan osasta tehdään päivä Kypho-IORT:n jälkeen. Päivä ensimmäisen EBRT:n ja viimeisen EBRT:n jälkeen suoritetaan samana päivänä fyysinen tutkimus ja nykyisen kiputason (VAS) arviointi akuutin toksisuuden dokumentoimiseksi. Lisäksi EBRT:n aikana lääkärit käyvät rutiininomaisesti potilaalla kerran viikossa ja arvioivat haittavaikutuksia. Tarvittaessa mahdolliset akuutit reaktiot dokumentoidaan sairaalasta kotiutumisen yhteydessä ja tarkistetaan seurantakäynneillä.

Myöhäisten toksisuuksien hankinta tehdään LENT SOMA -pistemäärän perusteella. Myöhäisten toksisuuksien dokumentoimiseksi tehdään seurantatutkimukset magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla sekä toinen fyysinen tutkimus. Lisäksi kirurgisesta arpi-/säteilykentästä tehdään valokuvadokumentaatio ihotoksisuuden arvioimiseksi.

Vakavat haittatapahtumat (SAE) määritellään tapahtumaksi, joka on kohtalokas, hengenvaarallinen, aiheuttaa tai pidentää sairaalahoitoa. aiheuttaa vamman tai työkyvyttömyyden tai vaatii lääketieteellistä toimenpiteitä pysyvän vamman tai vaurion tai minkä tahansa asteen 4 toksisuuden estämiseksi. Vain säteilyyn tai leikkaukseen liittyvät SAE-tapahtumat tulee ilmoittaa. Sairaalahoitoa protokollan edellyttämien toimenpiteiden suorittamiseksi ei luokitella SAE:ksi. Sairaalahoitoa sairauteen liittyvien toimenpiteiden (leikkaus, kuvantaminen, laboratoriotutkimukset) tai ennen tutkimukseen osallistumista suunniteltujen toimenpiteiden vuoksi ei pidetä vakavana haittana. Sosiaalisista syistä johtuvia sairaalahoitoja ilman haittatapahtumaa ei myöskään luokitella SAE:ksi. Lisäksi hoitoa vaativat säteilyyn tai leikkaukseen liittyvät SAE:t tulee dokumentoida (esim. antibiootit, uusintaleikkaus).

Kuoleman sattuessa on tehtävä ruumiinavaus kuolinsyyn selvittämiseksi. Kokeilu suoritetaan protokollan mukaisesti, Helsingin julistuksessa lokakuussa 1996 julkaistussa versiossa (niin kauan kuin paikalliset lait eivät edellytä muiden versioiden noudattamista) määriteltyjä periaatteita ICH:n harmonisoidun kolmikantaohjeen mukaisesti. Hyvä kliininen käytäntö (GCP), lääkinnällisiä laitteita koskevat harmonisoidut standardit (ISO 14155) ja kaikki muut sovellettavat sääntelyvaatimukset (paikalliset, alueelliset ja maailmanlaajuiset). Normaali sairaanhoito (profylaktiset, diagnostiset ja terapeuttiset toimenpiteet) on edelleen potilaan hoitavan lääkärin vastuulla.

Tämän tutkimuksen ovat hyväksyneet paikallinen eettinen komitea ja liittovaltion säteilysuojeluvirasto.

Tietoisen suostumuksen antaa kirjallisesti ja suullisesti vastuussa oleva lääkäri. Tietoinen suostumus annetaan vähintään 24 tuntia ennen hoitoa. Lääkärin on koulutuksen aikana ilmoitettava, että vetäytyminen on mahdollista joka kerta, eikä siitä aiheudu haittaa potilaalle.

Potilaan hoito on keskeytettävä, jos yksi tai useampi seuraavista kriteereistä täyttyy:

• potilaan tietoisen suostumuksen peruuttaminen
• noudattamatta jättäminen
• hoidon keskeyttäminen muista vastuullisen lääkärin tarpeellisiksi katsomista syistä (epäsuotuisa intraoperatiivinen geometria)
• Asteen IV ihotoksisuus, eli ihonekroosit, jotka vaativat kirurgista toimenpidettä
• Asteen IV luutoksisuus, eli aseptinen luunekroosi, joka vaatii kirurgista toimenpidettä
• Asteen IV hermostotoksisuus eli pareesi Kun hoito lopetetaan, syyt potilaan tutkimukseen osallistumisen keskeyttämiseen on lueteltava potilastiedostossa.

Ohjaustoimikunta saa päättää tutkimuksen etuajassa.

Muita lopetusehtoja ovat:

• riittämätön potilaiden rekrytointi
• odottamattoman vakavat toksisuus (toinen asteen IV toksisuus tutkimuksessa)
• odottamattomat löydökset, jotka estävät tutkimuksen jatkamisen eettisistä ja/tai lääketieteellisistä syistä (uusi hyöty/riskianalyysi)