Kypho-IORT vs. EBRT gerincmetasztázisokban

Az optimalizált terápiáknak köszönhetően a metasztázisos daganatos betegek várható élettartama megnő. A csontmetasztázisok az összes rákos beteg 10-30%-át érintik, különösen a gerincoszlopban. A fő klinikai problémák a hátfájás és a kóros törések fokozott kockázata. Ezért az életminőség javítása érdekében optimalizált palliatív kezelésekre van szükség.

A külső sugárterápia (EBRT) jól bevált kezelési lehetőség a gerinc metasztázisos betegek számára. Az EBRT gyakran megfelelő fájdalomcsillapítást eredményez jó helyi tumorkontroll mellett. A Gerszten és munkatársai által írt, a fájdalom kimenetelét leíró retrospektív sorozatok közül a betegek átlagosan 70%-ánál javult a fájdalom a sugárkezelést követően. A helyi kontroll átlagos aránya 77% volt. Bár az EBRT a fájdalmas csigolya-metasztázisok standard kezelése, az optimális dózisfrakció-sémát vagy az optimális standard dózist nem állapították meg. Az EBRT különböző frakcionálási ütemezését egy nemrég közzétett áttekintés tárgyalja. A szakirodalmi adatok megerősítik, hogy az EBRT után körülbelül 8-10 nappal a fájdalom csökkenéséhez szükséges idő.

A ballonos kyphoplasty egy másik értékes kezelési lehetőség a gerincoszlopban fájdalmas és instabil metasztázisokkal rendelkező betegek számára. A közelmúltban közzétett kísérletben Berenson et al. 134 csigolya-kompressziós törésben szenvedő beteget vontak be, és véletlenszerűen osztottak be kyphoplastyára vagy nem sebészeti kezelésre. A tanulmány kimutatta, hogy a kyphoplasty-val kezelt betegek hátfájása hét nap után jelentősen csökkent. Mindazonáltal a kyphoplastyának nincs közvetlen rákellenes hatása, és külső sugárterápiát kell követni a korai újranövekedés elkerülése érdekében. De az EBRT a kyphoplasty vagy az EBRT után önmagában 2-4 hétig tart. Ez a hosszú kezelési időszak gyakran lelki és fizikai megterhelést jelenthet. Ezenkívül az egyidejű zsigeri metasztázisokkal rendelkező betegek gyakran kemoterápiára szorulnak, amely nem alkalmazható a sugárkezeléssel egyidejűleg a megnövekedett toxicitás kockázata miatt. A kezelési idő csökkentése és az életminőség javítása érdekében olyan új technikák, mint a kyphoplastika más fizikai módszerekkel kombinálva fejlesztés alatt állnak. A közelmúltban közzétett kísérletek jó eredményeket mutattak a fájdalomcsillapítás és a helyi tumorkontroll tekintetében olyan betegeknél, akiknek gerincáttétjei kyphoplastyával és 153Samarium intravertebrális beadásával vagy 125I magok intersticiális beültetésével kombinálva kezeltek. Ezért új megközelítést dolgoztunk ki az intraoperatív sugárterápia kivitelezésére a kyphoplasty során (Kypho-IORT). A közelmúltban közzétett jelentéseink alapján a Kypho-IORT egy technikailag megvalósítható új kezelési lehetőség súlyos mellékhatások nélkül. Kiváló fájdalomcsillapítást tapasztaltunk. Az első posztoperatív napon a fájdalom enyhülését 16 betegből 11-nél (69%) észlelték, és 16 betegből 5-ben (31%) nem változott. A további követés során a fájdalom javulását a betegek 75-83%-ánál észlelték a preoperatív állapothoz képest. Ezen eredmények alapján dóziseszkalációs vizsgálat indult, amely befejeződött (NCT 01280032). A vizsgálat eredményei szerint további Kypho-IORT-ekhez 8 Gy dózis az applikátor felületétől számított 10 mm mélységben (a sugárforrás izocentrumából 13 mm-ben 8 Gy dózisnak felel meg).

Ennek megfelelően a tervezett III. fázisú vizsgálat célja, hogy tesztelje a kyphoplasty vagy vertebroplasztika + IORT (a továbbiakban rövidítve Kypho-IORT) jobbságát az EBRT-hez képest a fájdalom csökkenéséhez szükséges idő tekintetében meghatározott időpontokban (1. nap). , 2. hét, 6 hét a kezelés megkezdése után).

Feltételezzük, hogy az első napon (a Kypho-IORT utáni első napon, az első EBRT után egy nappal) a fájdalom VAS-3 ponttal csökken a Kypho-IORT utáni betegek 40%-ánál, szemben az EBRT után standard fájdalommal járó betegek 5%-ával gyógyszeres kezelés (nincs változás a preterápiás fájdalomcsillapítóban 12 órával a Kypho-IORT után, vagy inkább 24 órával az első EBRT után). Mindegyik vizsgálati karnak 22 betegre van szüksége ahhoz, hogy elérje a 0, 05 alfa-értéket és a 0,817-es hatványt. A 20%-os lemorzsolódás mellett legalább 54 beteget kell toborozni.

Minden kezelésre jelentkező gerincáttétben szenvedő betegnek – ha ezeket nem végezték el előre – a teljes gerincről MRI-t és CT-t, valamint klinikai vizsgálatot, különösen neurológiai vizsgálatot kell végezni.

A Kypho-IORT-t általános érzéstelenítésben végzik, mint a szokásos eljárás, kisebb módosításokkal. Minden beteget hason fekvő helyzetbe kell helyezni egy radiolucens asztalra. Az intraoperatív sugárterápiához (IORT) az Intrabeam rendszert (Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Németország) használják. Az intraoperatív sugárterápia elvégzéséhez normál bipedicularis eljárással működő kanülök kerülnek az érintett csigolyatestbe, monopedikulárisan speciális hüvelyek kerülnek behelyezésre. Ezek útmutatóként szolgálnak a sugárzás applikátorához. A munkakanülök helyes elhelyezkedésének fluoroszkópos irányítással történő ellenőrzése után a speciálisan kialakított applikátor pontosan a csigolyatestbe kerül. Az INTRABEAM rendszer csúcsának helyzetének dokumentálását lehetőség szerint kétsíkú röntgensugárzással kell elvégezni.

Az ellenőrzést követően a kiválasztott 8 Gy dózist a sugárforrás izocentrumától számított 13 mm mélységben kb. 5 percig alkalmazzuk.

A sugárterápia befejezése után a sugárzó egységet az applikátorral együtt eltávolítják, és a műtétet a szokásos eljárás szerint befejezik.

A külső sugárkezelést általában ambuláns eljárásként végzik. Az első besugárzás előtt minden beteg tervező CT-t kap. Az EBRT-t 30 Gy-vel, frakciónként 3 Gy-vel vagy 8 Gy-es egyszeri dózissal (csak nemzetközi tanulmányi központok számára, Németországban nem engedélyezett) hajtják végre egy hagyományos lineáris gyorsítón (LINAC). Az EBRT során a betegeket rutinszerűen hetente egyszer látják el az orvosok, és értékelik a mellékhatásokat.

A kezelés előtt ki kell tölteni a regisztrációs űrlapot, amely tartalmazza a következő adatokat:

• a befogadási és kizárási kritériumok értékelése,
• anamnézis (méret, súly, Karnofsky-index, szokásos fájdalomcsillapítók, kísérő betegségek),
• a páciens aktuális fájdalomhelyzetének tárgyiasítása a Visual Analog Scale (VAS) helyi és általában véve,
• elsődleges daganat,
• a csigolyatest metasztázisainak lokalizációja és mérete
• életminőség felmérés (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BM22). Ezen túlmenően minden beteg kap MRI-t és gerinc CT-t, valamint neurológiai vizsgálatot.

Utóellenőrző látogatásokat 6 hét után, majd 3 hónap elteltével, majd 6 havonta 5 évig terveznek. Minden nyomon követéskor a következő információkat dokumentáljuk:

• súly,
• Karnofsky index,
• az alapbetegség általános előrehaladása/regressziója,
• szokásos fájdalomcsillapítók
• fájdalomszint a VAS alapján (általában helyi).

Ezen túlmenően a műtéti heg átvizsgálása a sebgyógyulási problémák kizárása érdekében, valamint egy neurológiai vizsgálat a gerincvelő vagy idegkárosodás miatti funkcionális károsodások dokumentálására. A bőrtoxicitás értékeléséhez fényképes dokumentációt készítenek a műtéti heg/besugárzási mezőről. Az osteoradionecrosis, kóros törések és relapszusok dokumentálására MRI vagy CT vizsgálatot végeznek. Az MRI vagy CT vizsgálatok kiértékelését az érintett klinika radiológusai, külsőleg készített felvételek esetén az orvosi praxis radiológusai végzik. Az életminőség dokumentálásához a betegeket felkérjük az Európai Rákkutatási és Rákkutatási Szervezet két kérdőívének kitöltésére (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BM22) a Kypho-IORT/EBRT előtt és az utóvizsgálatok során. A kérdések megválaszolása körülbelül 10 percet vesz igénybe. A betegspecifikus adatok nyomon követése és dokumentálása a terápia után 5 évvel véget ér.

A mellékhatások osztályozását és besorolását a Nemzeti Rákkutató Intézet „Common Toxicity Criteria” (CTCv4.0) minősíti. A Kypho-IORT utáni akut toxicitás dokumentálása érdekében a Kypho-IORT után egy nappal és 2 héttel fizikális vizsgálatot kell végezni, beleértve különösen a műtéti heg vizsgálatát és az aktuális fájdalomszint (VAS) értékelését. Ezenkívül a Kypho-IORT után egy nappal hagyományos röntgenfelvételt készítenek az érintett gerincszakaszról. Egy nappal az első EBRT és az utolsó EBRT után ugyanazon a napon fizikális vizsgálatra és az aktuális fájdalomszint (VAS) értékelésére kerül sor az akut toxicitás dokumentálására. Ezenkívül az EBRT során a betegeket rutinszerűen hetente egyszer látják az orvosok, és értékelik a mellékhatásokat. Ha szükséges, a fellépő akut reakciókat a kórházból való elbocsátáskor dokumentálják, és az utóellenőrzéseken ellenőrzik.

A késői toxicitás megállapítása a LENT SOMA pontszám alapján történik. A késői toxicitások dokumentálására mágneses rezonancia vagy számítógépes tomográfiás utóvizsgálatok, valamint újabb fizikális vizsgálat történik. Ezenkívül fényképes dokumentációt készítenek a sebészeti heg/besugárzási mezőről a bőrtoxicitás értékelésére.

Súlyos nemkívánatos események (SAE) alatt minden olyan eseményt értünk, amely végzetes, életveszélyes, a kórházi kezelést okozza vagy meghosszabbítja; fogyatékosságot vagy cselekvőképtelenséget okoz, vagy orvosi beavatkozást igényel a maradandó károsodás vagy károsodás, vagy bármely 4. fokozatú toxicitás megelőzése érdekében. Csak a sugárzással vagy műtéttel kapcsolatos SAE-ket kell jelenteni. A protokollhoz szükséges eljárások végrehajtásához szükséges kórházi kezelés nem minősül SAE-nek. A betegséggel összefüggő eljárások (műtét, képalkotó, laboratóriumi vizsgálatok) miatti kórházi kezelés, illetve a vizsgálatba való belépés előtt tervezett bármely eljárás nem minősül rendkívüli eseménynek. A szociális okokból, nemkívánatos esemény hiányában történő kórházi kezelések sem minősülnek SAE-nek. Ezenkívül dokumentálni kell a sugárkezeléssel vagy műtéttel kapcsolatos, terápiát igénylő SAE-ket (pl. antibiotikum, újraműtét).

Halál esetén boncolást kell végezni a halál okának tisztázására. A vizsgálatot a protokollnak, a Helsinki Nyilatkozat 1996. októberi változatában lefektetett elveknek megfelelően hajtják végre (amíg a helyi törvények nem írják elő más változatok követését), az ICH Harmonizált Háromoldalú Irányelvének megfelelően. a Helyes Klinikai Gyakorlat (GCP), az orvostechnikai eszközök harmonizált szabványa (ISO 14155) és minden egyéb vonatkozó szabályozási követelmény (helyi, regionális és globális). A szokásos egészségügyi ellátás (profilaktikus, diagnosztikai és terápiás eljárások) továbbra is a beteg kezelőorvosának feladata.

Ezt a tanulmányt a helyi etikai bizottság és a Szövetségi Sugárvédelmi Hivatal hagyta jóvá.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezés írásban és szóban a felelős orvos által történik. A tájékoztatáson alapuló beleegyezés legalább 24 órával a kezelés előtt megtörténik. Az oktatás során az orvosnak jeleznie kell, hogy a visszavonás minden alkalommal lehetséges, és az nem okoz hátrányt a beteg számára.

A beteg kezelését meg kell szakítani, ha az alábbi kritériumok közül egy vagy több teljesül:

• a beteg beleegyező nyilatkozatának visszavonása
• megfelelés hiánya
• a kezelés abbahagyása a felelős orvos által szükségesnek ítélt egyéb okok miatt (kedvezőtlen intraoperatív geometria)
• IV. fokozatú bőrtoxicitás, azaz sebészeti beavatkozást igénylő bőrelhalás
• IV. fokozatú csonttoxicitás, azaz sebészeti beavatkozást igénylő aszeptikus csontnekrózisok
• IV. fokozatú idegrendszeri toxicitás, azaz parézis A terápia abbahagyásakor a beteg vizsgálatban való részvételének megszakításának okait fel kell sorolni a beteg aktájában.

Az irányítóbizottság a vizsgálatot a tervezett időpont előtt lezárhatja.

További felmondási feltételek a következők:

• elégtelen betegtoborzás
• váratlanul súlyos toxicitás (a vizsgálaton belül a második IV. fokozatú toxicitás)
• váratlan leletek, amelyek etikai és/vagy egészségügyi okokból megakadályozzák a vizsgálat folytatását (új haszon/kockázat elemzés)