조기 철분 보충과 심리사회적 자극이 철결핍 빈혈 영아의 성장과 발달에 미치는 장기적 영향

개발도상국의 수백만 명의 어린 아이들은 영양 부족, 자극적인 환경 부족, 빈곤과 같은 예방 가능한 요인으로 인해 발달 장애를 겪고 있습니다. 방글라데시는 MDGs를 잘 달성하고 있지만 여전히 열악한 영양, 빈곤 및 열악한 부모 교육이 만연해 있습니다. 이러한 상호 배타적인 요소들은 개인의 미래뿐만 아니라 국가 소득과 발전에도 영향을 미칩니다.

일반적으로 신생아기 및 유아기의 철분 결핍은 인지 발달 장애 발달의 핵심으로 간주됩니다. 철 결핍성 빈혈이 어린이 발달에 해로운 영향을 미친다는 증거가 증가하고 있습니다. 많은 단면 연구에서 철분 결핍이 어린 아동의 불량한 정신 운동 발달 및 행동 결손, 학령기 아동의 불량한 인지 및 학업 성취와 관련이 있음을 보여주었습니다. 그러나 빈혈은 아동 발달에 악영향을 미칠 수 있는 많은 불리한 사회적 및 경제적 가족 환경과 관련이 있습니다.

초기 아동 발달 개입과 함께 영양은 아동 발달에 추가적 또는 시너지 효과를 가질 수 있으며 경우에 따라 영양학적 결과를 가져올 수 있습니다. 초등학생(5-12세)을 대상으로 저소득, 중소득 및 고소득 국가에서 실시한 무작위 대조 시험에서 메타 분석을 통해 동시 철분 보충이 전반적인 인지 점수와 성장을 개선하고 빈혈 어린이의 빈혈 및 철분 결핍 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 각각 50%와 75%씩 증가합니다. 어린 시절 아동 발달 철결핍성 빈혈에 관한 Lancet 리뷰에 따르면, 뇌 성장 급증이 발생하는 시기는 후기 발달에 대한 확인된 위험 요소 중 하나입니다. 유사하게 초기의 심리사회적 자극은 후기 발달을 최적화하는 보호 요인으로 작용합니다. 인도네시아와 캐나다의 연구에서는 모두 철분 치료가 영아의 운동 발달에는 도움이 되지만 정신 발달에는 도움이 되지 않는다는 사실을 발견했습니다. IDA 영아에서 발견되는 열악한 정신 발달 수준은 어떤 상황에서는 돌이킬 수 없는 것으로 제안되었습니다. 한 체계적 검토와 메타 분석에 따르면 2~5세 어린이의 매일 철분 보충은 헤모글로빈과 페레틴을 증가시키지만 인지 발달과 신체 성장에 대한 증거는 제한적입니다.

빈혈은 방글라데시의 공중 보건 문제로 생후 6~59개월 유아의 51%가 겪고 있으며 이 문제의 주요 원인은 철분 결핍입니다. 방글라데시에서 수행된 한 연구에서는 철분만으로는 운동 발달에 유의미한 이점이 없다는 것을 발견했지만 연구의 힘은 극히 제한적이었고 철과 아연을 섭취한 그룹은 운동 발달에 도움이 되었습니다. 또한 2007-2008년에 6-24개월 된 IDA(철 결핍성 빈혈) 및 비빈혈성 비철 결핍(NANI) 어린이에 대한 군집 무작위 대조 시험을 6개월 동안 IDA 어린이에게 철분 보충과 매주 정신 사회적 자극을 실시했습니다. 방글라데시에서 9개월 동안 자극 클러스터의 모든 어린이에게. 그 결과 중재를 받은 IDA군은 9개월 후 철분 결핍 상태에서 회복되었지만 NANI군에 비해 정신운동발달지수(PDI)와 검사자에 대한 반응성이 현저히 낮았다. 발달 점수의 임의 효과 다단계 회귀는 정신 사회적 자극이 두 그룹 모두에서 아동의 정신 발달 지수(MDI)를 향상시키는 것으로 나타났습니다. 철분 상태와 자극 사이의 상호작용은 IDA와 NANI가 있는 어린이가 자극에 다르게 반응한다는 암시적인 경향을 보여주었습니다. 즉, IDA 그룹이 NANI 그룹보다 덜 개선되었습니다. 그 시간 동안 우리는 지능에 대한 보다 민감한 측정 도구의 적용으로 나중에 어린이에 대한 철분 보충 및 심리 사회적 자극의 이점이 나타날 수 있다고 예측했습니다. 본 연구는 철결핍 빈혈 아동의 성장과 발달에 대한 조기 철분 보충과 정신사회적 자극의 장기적인 효과를 조사할 수 있는 독특한 기회를 제공합니다.

가설:

3. IDA 영아의 성장 및 발달에 대한 심리적 사회적 자극과 더불어 초기 철분 보충의 이점은 노년기에 나타납니다.

4. IDA 치료를 받은 아동에게 초기 심리사회적 자극을 추가하면 시간이 지남에 따라 빈혈이 없는 또래 아동을 따라잡는 데 도움이 됩니다.

연구 목표

1. IDA 아동의 성장(신장, 체중 및 머리 둘레), IQ, 실행 기능, 학업 성취도, 소근육 운동에 대한 IDA 아동의 철분 치료와 함께 6-24개월의 나이에 제공되는 초기 심리사회적 자극의 장기적 효과를 확인합니다. 그리고 행동
2. 철분 보충 및 정신 사회적 자극을 사용한 개입 7년 후 IDA 영아와 비빈혈 영아의 성장 및 발달을 비교합니다.

연구 설정 위치: Narsingdi 지구 아래 Monohardi Upazilla의 30개 마을. 연구 설계: 클러스터 무작위 통제 시험의 후속 조치. 원래 연구에서 무작위 배정은 정신 사회적 자극을 위해 마을 수준에서 수행되었습니다. "자극마을(S)"의 6-12개월 아동 212명(빈혈 106명, 비빈혈 106명)이 연령별 정신사회적 자극을 받았고 "무자극마을(NS: 빈혈 106명, 비빈혈 106명)" 212명 비빈혈)을 대조군으로 등록하였다. 할당된 모든 마을(S 및 NS 모두)의 경도 및 중등도 빈혈(Hb 80.0-109 g/L) 및 철분 결핍(페리틴 <12 μg/L) 아동에게 황산제일철(Fe2SO4) 시럽을 제공했습니다. 소아는 Hb>110g/L이고 페리틴 수치가 ≥12μg/L인 경우 빈혈이 아닌 것으로 간주되었습니다. 모든 그룹에서 부모 교육은 X 등급 미만이었습니다.

샘플: 생후 6개월에서 24개월 사이에 원래 연구에 참여했고 위치를 알 수 있는 모든 아동이 등록됩니다.

IDA 그룹: 유아기(6-24개월) 동안 Hb 수준이 80-110g/L이고 sTfR 수준이 5.0mg/L 이상인 IDA로 식별된 모든 어린이.

비빈혈군: 같은 농촌지역에 거주하는 Hb >110g/L, sTfR <5.0 mg/L 기준으로 유아기에 NANI로 판정된 모든 아동. .

샘플 식별: 이 연구는 등록 중에 등록된 주소와 사용 가능한 휴대폰 번호를 통해 아동을 추적하려고 시도합니다. 이 연구는 또한 놀이 지도자 및 보건 요원으로 일하고 가족과 긴밀한 접촉을 통해 아이들을 찾는 데 도움을 준 현지 직원에게 연락할 것입니다.

무작위화: 원래 연구에서 6-24개월 된 최소 12명의 어린이(6 IDA 및 6 NANI)가 있는 마을을 선택하고 정신 사회적 자극 그룹 또는 비자극 그룹에 무작위로 할당했습니다.

개입 원래 연구에서 유아기의 모든 빈혈 어린이는 6개월 동안 WHO 및 IOM 보고서의 권장 사항에 따라 매일 30mg의 황산 제1철을 받았습니다. 정신 사회적 개입은 9개월 동안 지속되었으며 가정을 방문하고 어머니에게 아동 발달 및 돌봄 관행에 대해 가르치도록 훈련받은 놀이 리더(PL)가 집에서 놀이 시연을 포함했습니다. 이 연구는 어머니들에게 좋은 아동 발달을 촉진하는 방식으로 장난감을 사용하여 아이들과 노는 방법을 보여주었습니다.

작업 계획: 서면 동의를 받은 후 확인된 어머니와 자녀는 가정 기반 측정(SES, HOME 및 SDQ)을 위해 훈련된 테스터(심리학 또는 사회과학 졸업생) 1명과 의료 종사자 1명( 고등학교 졸업). 어머니는 발달 및 인간 중심적 평가를 위해 자녀와 함께 테스트 센터(마을 중앙에 위치)에 오도록 초대됩니다. 동일한 테스터가 아동의 심리 평가를 실시하고 보건 종사자는 아동을 데려와 검사하는 데 도움을 줄 것입니다. 테스터와 의료 종사자는 개입 그룹(눈가림)에 대해 알지 못합니다. 4개의 팀이 4개의 마을에서 동시에 평가를 시작하고 하나를 완료한 후 다음으로 순환합니다. 테스터는 약 2일 반 동안 한 마을에서 10-12명의 어린이에 대한 평가를 완료할 것으로 가정합니다.

측정

현재 후속 조치에서 약 8-9세의 나이에 이용 가능한 모든 어린이는 다음에 대해 측정됩니다.

• WASI: WASI의 개정판인 Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence - Second Edition(WASI-II)은 임상, 교육 및 연구 환경에서 사용하기 위한 간단하고 신뢰할 수 있는 인지 능력 측정을 제공합니다. Vocabulary, Block Design, Similarities 및 Matrix Reasoning의 네 가지 하위 테스트로 구성됩니다. 이러한 하위 테스트의 점수는 성능 IQ(PIQ), 언어 IQ(VIQ) 및 풀 스케일 IQ(FSIQ)를 계산합니다. WASI 하위 테스트의 평균 신뢰도 계수 범위는 전체 어린이 샘플에 대해 .87에서 .92입니다(Guilford1954 및 Nunnally 1978). WASI는 이전에 방글라데시의 이 그룹에서 사용했으며 사용하기 전에 문화적으로 조정되었습니다. 각색 및 번역된 버전은 사용 전에 안면 타당도를 평가했으며 영양 및 사회경제적 변수와 의미 있는 상관관계를 보여주었습니다(Ali-personal communication).

우리가 수행한 이전 연구는 그림의 인지 테스트가 Gaibandha의 35명의 어린이와 Dhaka의 20명의 어린이에 대한 원래 테스트를 파일럿하고 난이도에 따라 항목의 순위를 다시 매겼다는 것을 보여주었습니다. 적응된 도구의 테스트 재테스트 신뢰도는 다양한 하위 척도에 대해 0.77에서 0.86 범위였습니다.

• 학교 성취도: 어린이의 학교 성취도는 수학, 읽기, 쓰기 및 이해 능력을 측정하는 '광범위한 성취도 시험(WRAT)'을 기반으로 현지에서 개발된 시험을 사용하여 측정됩니다. 또한 학년, 재수강수, 출석, 초등학교 취학연령, 휴학연령, 취학전 출석 등도 측정한다. 이 테스트는 방글라데시 시골 지역의 이전 개입 연구에서 우리 그룹의 구성원이 사용했으며 혈청 요오드의 변화에 ​​민감했습니다. 이 적응형 학교성취도 시험은 시험 전에 좋은 안면타당도를 보였다. 또한 10년차 Wechsler Intelligence Scale for Children(WISC-IV)에서 높은 동시타당도(r=0.71)와 5년차 Wechsler Preschool 및 WPPSI(Primary Scale of Intelligence)에서 적당히 높은 예측타당도(r=0.54)를 보였다. 방글라데시에서 최근 완료한 코호트 연구(Tofail - 개인 커뮤니케이션)에서. 또한 사회경제적 변수, 부모의 교육수준, 자녀의 영양상태와 유의미한 상관관계를 보였다.
• 스트룹 수: 스트룹 수는 어린이의 실행 기능을 측정합니다. 정신(선택적 주의력) 활력과 유연성에 대한 심리검사입니다. 방글라데시에서 Gaibandha의 또 다른 연구에서 사용되어 개입 효과를 얻었습니다(Ali-personal communication). 우리는 또한 Matlab에서 다른 인지 측정 및 사회 인구학적 변수와 합리적인 동시 타당도(r>0.45)를 보인 수정된 단어 및 컬러 스트룹 테스트를 사용했습니다. -사용하기 전에 신뢰성을 다시 테스트하십시오.
• 강점 및 어려움 설문지(SDQ): 어머니의 보고서를 기반으로 아동의 행동 및 정서적 문제를 식별하는 데 사용됩니다. 1) 정서적 증상, 2) 행동 문제, 3) 과잉 행동-부주의, 4) 또래 문제, 5) 친사회적 행동의 5가지 하위 척도에 걸쳐 아동의 긍정적 및 부정적 속성을 평가하는 널리 국제적으로 사용되는 간단한 행동 선별 도구입니다. SDQ는 다양한 인구를 대상으로 광범위하게 연구되었으며 40개 이상의 언어로 번역되었습니다. 신뢰도는 내부 일관성(평균 Cronbach α: 0.73), 교차 정보 상관(평균: 0.34) 또는 4~6개월 후 재검사 안정성(평균: 0.62)으로 평가할 때 일반적으로 만족스러웠습니다. 우리 팀은 방글라데시의 여러 연구에서 이를 사용했으며 하위 척도와 사회 경제적 변수의 의미 있는 상관관계를 보여주었습니다. 우리는 부모의 SDQ 보고서를 사용했고 그것은 좋은 안면 타당도와 개념적으로 의미 있는 교차 척도 상관 패턴 및 각 하위 척도에 대해 발견된 허용 가능한 내부 신뢰도 추정치를 보여주었습니다. 5세에 최근 분석에서 산전 보충의 개입 효과를 포착했습니다.
• NEuro PSYchological(NEPSY) 평가의 기억 하위 테스트: 신경 심리 발달을 평가하고 미취학 아동과 취학 연령 아동의 학업, 사회적 및 행동적 어려움에 대한 통찰력을 제공하도록 설계된 포괄적인 도구입니다. NEPSY의 메모리 테스트만 사용하겠습니다. 우리는 학교 아이들에 대한 최근 농촌 연구 중 하나에서 이 기억력 테스트를 사용했습니다. 이전에 방글라데시에서 사용되었지만 그에 따라 수정하고 적응하기 위해 현재 인구에 시범 적용할 것입니다.
• 숫자 범위: 앞으로 및 뒤로 숫자 범위는 어린이의 메모리 및 실행 기능을 측정하는 데 사용됩니다. 10세 아동에 대한 Wechsler Intelligence Scale for Children(WISC-IV)의 일부로 사용되었으며 현재 농촌 인구에 대한 한 연구에서 사용되고 있습니다. 7일 후 좋은 안면타당도와 검사 재검사 신뢰도를 보였다. 또한 학습하지 않는 어린이에 대한 현재 학습 영역에서 시범적으로 사용하여 그에 따라 수정하고 적용할 것입니다.
• 가정: 환경 측정을 위한 가정 관찰의 중년 버전은 가정 자극의 질을 평가하는 데 사용됩니다. 중간 아동기에 대한 전반적인 관찰자 간 신뢰도 -HOME은 만족스러운 것으로 보고되었습니다. EC-HOME의 특정 항목에 대한 일치율은 79-100%인 반면 Cohen의 카파 값은 0.45에서 1입니다. 하위 척도 점수에 대한 클래스 내 상관 관계는 0.79에서 0.94의 간격에 있었습니다. 전체 척도에 대한 클래스 내 상관관계는 0.92였습니다. 그것은 방글라데시의 여러 연구에서 사용되었으며 IQ 측정(r>0.5)과 적당히 높은 동시 유효성을 보여주었습니다.
• Purdue 페그 보드 또는 어린이를 위한 움직임 평가 배터리를 사용하는 미세 운동 기술- 2(7-10세의 경우 2연령대): MABC-2를 수행하는 것이 선호되었지만 두 테스트를 모두 시범적으로 수행한 후 결정을 내릴 것입니다. MABC-2 테스트 구성 요소 간의 상관 관계는 0.25에서 0.36 사이였습니다(하위 테스트 간의 중첩이 거의 없음을 나타냄). 상관 점수 범위는 구성 요소 점수의 경우 0.73에서 0.84까지이며 총 시험 점수의 경우 0.80과 같습니다. 이전에 방글라데시의 MABC가 더 어린 아이들을 대상으로, MABC-2가 8세 아이들을 대상으로 실시한 연구입니다. 이번에는 비 학습 아동에 대한 현재 연구 영역에서 파일럿 연구를 수행하여 사용 전에 그에 따라 수정하고 적응할 것입니다.
• 사회경제적 지위(SES)는 표준 설문지를 사용하여 측정됩니다. 인체 측정: 어린이의 키, 몸무게 및 둘레는 표준 측정을 사용하여 측정됩니다. 이 모든 측정은 방글라데시에서 문화적으로 채택되었으며 이전에 우리 그룹에서 사용되었습니다. 모든 도구는 사용할 준비가 되어 있지만 사용하기 전에 커뮤니티에서 사전 테스트를 거칩니다.

신뢰도 관찰자 간 신뢰도는 연구가 시작되기 전과 연구 중에 모든 측정의 10%에 대해 모든 측정에 대해 평가됩니다.

샘플 크기 원래 연구에서 샘플 크기는 5% 유의 수준, 80% 검정력, 아동 발달의 0.5 SD 향상, ICC 0.01, 설계 효과 1.5% 및 25% 탈락. 후속 조치에서 해당 그룹의 사용 가능한 모든 하위 항목을 평가합니다. 원래 연구에서 분석 결과 클러스터링의 영향이 없는 것으로 나타났습니다. 따라서 디자인 효과를 고려할 필요가 없으며 디자인 효과가 없는 표본 크기는 각 그룹에서 64개입니다. 10% 중 탈락을 고려하면 각 그룹에 70명의 어린이를 등록해야 하며 해당 마을의 많은 어린이가 연구를 수행할 수 있는 충분한 권한을 갖도록 추적하는 것이 가능하다고 생각합니다.

데이터 분석 코딩 후 데이터는 SPSS 11.5 소프트웨어를 사용하여 개인용 컴퓨터에 입력됩니다. 우리는 데이터의 정규성을 검사할 것입니다. 데이터가 긍정적으로 왜곡된 경우 로그 변환이 수행됩니다. 테스트 그룹과 손실 그룹의 특성은 연속 변수에 대해 'student t test' 또는 ANOVA를 사용하고 범주형 변수에 대해 χ2를 사용하여 비교됩니다. Pearson의 이변량 상관관계는 아동의 나이와 각 발달 측정 사이의 연관성을 탐색하기 위해 수행됩니다.

임의 효과 ANOVA를 사용하여 IDA와 NANI 그룹 간에 그리고 자극을 받은 그룹과 자극을 받지 않은 그룹 간에 기준선에서의 사회 인구학적 특성 및 성장 측정을 비교합니다.

마지막으로 치료 의도 분석을 사용하여 지능 점수와 영양 결과 점수에 무작위 효과 다단계 회귀 모델을 적용합니다. 우리는 IDA/NANI 그룹과 자극/비자극 그룹의 효과와 상호 작용을 조사할 것입니다. 각 회귀 분석에서 결과는 최종 발달 점수가 될 것이며 우리는 교란자로 식별된 선택된 공변량과 함께 관련 초기 점수에 대해 조정할 것입니다.

데이터 안전 모니터링 계획(DSMP) 연구 설문지는 종이 양식에 기록되며 본 연구의 주임 연구원의 책임 하에 안전한 시설에 보관됩니다. 모든 설문지 및 데이터 양식은 불일치 및 누락된 데이터 포인트에 대해 검토됩니다. 편집된 데이터는 SPSS를 사용하여 개인용 컴퓨터에 입력됩니다.

인권 보호를 위한 윤리적 보장

icddr,b의 연구 및 윤리 검토 위원회의 승인이 수집됩니다.

연구의 목적, 참여 요건, 연구 절차, 아동에 대한 위험 및 이점에 대한 철저한 설명 후 부모 중 한 사람의 서면 동의서를 얻을 것입니다. 동의서 서명 시 다른 사람이 증인 역할을 합니다.

입수한 정보에 대해서는 철저한 비밀이 보장되도록 조치를 취할 것입니다.