Efecto a largo plazo de la suplementación temprana con hierro y la estimulación psicosocial en el crecimiento y desarrollo de lactantes anémicos con deficiencia de hierro

Millones de niños pequeños en los países en desarrollo tienen déficits de desarrollo debido a algunos factores prevenibles como la mala nutrición, la falta de un entorno estimulante y la pobreza. Aunque Bangladesh está logrando bien los ODM, todavía prevalecen la mala nutrición, la pobreza y la mala educación de los padres. Estos factores mutuamente excluyentes tienen implicaciones no sólo para el futuro de los individuos sino también para el ingreso y el desarrollo nacional.

Por lo general, la deficiencia de hierro en el período neonatal y la primera infancia se considera clave para el desarrollo de trastornos en el desarrollo cognitivo. Cada vez hay más pruebas de que la anemia por deficiencia de hierro afecta negativamente al desarrollo de los niños. Muchos estudios transversales han demostrado que la deficiencia de hierro está asociada con un desarrollo psicomotor deficiente y déficits de comportamiento en niños pequeños, y una cognición y rendimiento escolar deficientes en niños en edad escolar. Sin embargo, la anemia está asociada con muchas circunstancias familiares sociales y económicas adversas que pueden afectar negativamente el desarrollo de los niños.

La nutrición junto con las intervenciones de desarrollo infantil temprano pueden tener efectos aditivos o sinérgicos en el desarrollo infantil y, en algunos casos, en los resultados nutricionales. El metanálisis, estudios realizados en países de ingresos bajos, medianos y altos en ensayos controlados aleatorios entre niños en edad escolar primaria (5-12 años) mostró que la administración simultánea de suplementos de hierro mejoró las puntuaciones cognitivas globales y el crecimiento y redujo el riesgo de anemia y deficiencia de hierro entre los niños anémicos en un 50% y 75% respectivamente. De acuerdo con las revisiones de Lancet sobre el desarrollo infantil, la anemia por deficiencia de hierro durante la primera infancia, cuando se produce un crecimiento acelerado del cerebro, es uno de los factores de riesgo identificados para el desarrollo posterior. De manera similar, la estimulación psicosocial temprana actúa como un factor protector para optimizar el desarrollo posterior. Los estudios en Indonesia y Canadá encontraron beneficios del tratamiento con hierro para el desarrollo motor de los bebés, pero no para el desarrollo mental. Se ha sugerido que el bajo nivel de desarrollo mental que se encuentra en los bebés con IDA puede ser irreversible en algunas circunstancias. Una revisión sistemática y un metanálisis revelaron que la suplementación diaria con hierro en niños de 2 a 5 años aumenta la hemoglobina y la ferretina, pero tiene evidencia limitada en el desarrollo cognitivo y el crecimiento físico.

La anemia es un problema de salud pública en Bangladesh, donde el 51% de los niños pequeños de 6 a 59 meses la padecen y la principal causa de este problema es la deficiencia de hierro. Un estudio realizado en Bangladesh encontró un beneficio no significativo para el desarrollo motor del hierro solo; sin embargo, el poder del estudio fue extremadamente limitado y el grupo que recibió hierro y zinc se benefició en el desarrollo motor. También llevamos a cabo un ensayo controlado aleatorio por grupos en 2007-2008 en niños de 6 a 24 meses de edad con anemia por deficiencia de hierro (IDA) y niños no anémicos sin deficiencia de hierro (NANI) con suplementos de hierro para niños IDA durante 6 meses y estimulación psicosocial semanal. a todos los niños en los grupos de estimulación durante 9 meses en Bangladesh. El resultado mostró que, aunque el grupo IDA intervenido se recuperó de su estado de deficiencia de hierro después de 9 meses, tenían un índice de desarrollo psicomotor (PDI) y una capacidad de respuesta al examinador significativamente más bajos en comparación con el grupo NANI. Las regresiones multinivel de efectos aleatorios de las puntuaciones de desarrollo mostraron que la estimulación psicosocial mejoró el índice de desarrollo mental (MDI) de los niños en ambos grupos. La interacción entre el estado del hierro y la estimulación mostró una tendencia sugerente que indica que los niños con IDA y NANI respondieron de manera diferente a la estimulación, es decir, el grupo IDA mejoró menos que el grupo NANI. Durante ese tiempo, predijimos que el beneficio de la suplementación con hierro y la estimulación psicosocial en los niños podría aparecer más adelante en la vida con la aplicación de herramientas de medición más sensibles para la inteligencia. El presente estudio nos brinda una oportunidad única para examinar el efecto a largo plazo de la suplementación temprana con hierro y la estimulación psicosocial en el crecimiento y desarrollo de niños anémicos con deficiencia de hierro.

Hipótesis:

3. El beneficio de la suplementación temprana con hierro además de la estimulación psicosocial en el crecimiento y desarrollo de los bebés con IDA aparece en la edad adulta.

4. La adición de estimulación psicosocial temprana en niños tratados con IDA les ayuda a alcanzar el desarrollo de sus compañeros no anémicos con el tiempo.

Objetivos del estudio)

1. Determinar el efecto a largo plazo de la estimulación psicosocial temprana proporcionada a la edad de 6 a 24 meses además del tratamiento con hierro en niños IDA sobre su crecimiento (altura, peso y perímetro cefálico), coeficiente intelectual, función ejecutiva, rendimiento escolar, motricidad fina y comportamiento
2. Comparar el crecimiento y desarrollo de lactantes IDA con lactantes no anémicos después de 7 años de una intervención con suplementos de hierro y estimulación psicosocial.

Lugar del estudio Ubicación: 30 aldeas de Monohardi Upazilla en el distrito de Narsingdi. Diseño del estudio: seguimiento de un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados. En el estudio original, la aleatorización se realizó a nivel de aldea para la estimulación psicosocial. Doscientos doce niños (106 anémicos y 106 no anémicos) de 6 a 12 meses de edad en las "aldeas de estimulación (S)" recibieron estimulación psicosocial específica para su edad y 212 niños de "aldeas sin estimulación (NS: 106 anémicos y 106 no anémicos) se inscribieron como controles. Los niños con anemia leve y moderada (Hb 80,0-109 g/L) y deficiencia de hierro (ferritina <12 μg/L) de todos los pueblos asignados (tanto S como NS) recibieron jarabe de sulfato ferroso (Fe2SO4). Los niños se consideraron no anémicos si tenían Hb> 110 g/L y niveles de ferritina ≥ 12 μg/L. Para todos los grupos, la educación de los padres fue inferior al grado X.

Muestra: Se inscribirán todos los niños que participaron en el estudio original a la edad de 6 a 24 meses y que puedan ser localizados.

Grupo IDA: Todos los niños que fueron identificados como IDA durante la primera infancia (6-24 meses) en base a un nivel de Hb entre 80-110 g/L y niveles de sTfR ≥ 5,0 mg/L.

Grupo no anémico: Todos los niños que fueron identificados como NANI durante la primera infancia con base en Hb > 110 g/L y sTfR < 5,0 mg/L) que viven en las mismas áreas rurales. .

Identificación de la muestra: el estudio intentará rastrear a los niños a través de sus direcciones y números de teléfonos móviles disponibles que se registran durante su inscripción. El estudio también se pondrá en contacto con el personal local que trabajó como monitores de juegos y trabajadores de la salud y tuvo contacto cercano con las familias para ayudarnos a localizar a los niños.

Aleatorización: En el estudio original, los pueblos con al menos 12 niños (6 IDA y 6 NANI) de 6 a 24 meses de edad fueron seleccionados y asignados al azar a grupos de estimulación psicosocial o de no estimulación.

Intervención En el estudio original, todos los niños anémicos en la primera infancia recibieron 30 mg diarios de sulfato ferroso según las recomendaciones de los informes de la OMS y el IOM durante 6 meses. La intervención psicosocial tuvo una duración de 9 meses e incluyó demostraciones de juego en el hogar por parte de un líder de juego (PL) que fue capacitado para visitar los hogares y enseñar a las madres sobre el desarrollo infantil y las prácticas de cuidado. El estudio mostró a las madres cómo jugar con los niños usando juguetes para promover un buen desarrollo infantil.

Plan de trabajo: Después de obtener el consentimiento por escrito, las madres y los niños identificados serán entrevistados para realizar mediciones en el hogar (SES, HOME y SDQ) por un equipo de dos miembros: un evaluador capacitado (graduados en psicología o ciencias sociales) y un trabajador de la salud ( graduado de preparatoria). Se invitará a la madre a venir con sus hijos a los centros de prueba (ubicados en el centro del pueblo) para evaluaciones antropocéntricas y de desarrollo. El mismo evaluador realizará las evaluaciones psicológicas de los niños, mientras que el trabajador de la salud ayudará a traerlos y evaluarlos. Los evaluadores y los trabajadores de la salud desconocerán el grupo de intervención (cegado). Cuatro equipos comenzarán las evaluaciones al mismo tiempo en 4 pueblos y rotarán al siguiente después de completar uno. se supone que los evaluadores completarán la evaluación de 10 a 12 niños en un pueblo en aproximadamente dos días y medio.

Mediciones

En el seguimiento actual, a la edad de alrededor de 8-9 años, se medirá a todos los niños disponibles para:

• WASI: La Escala abreviada de inteligencia de Wechsler - Segunda edición (WASI-II), una revisión de WASI, proporciona una medida breve y confiable de la capacidad cognitiva para su uso en entornos clínicos, educativos y de investigación. Consta de cuatro subpruebas: vocabulario, diseño de bloques, similitudes y razonamiento matricial. Las puntuaciones de estas subpruebas conducen a calcular el coeficiente intelectual de rendimiento (PIQ), el coeficiente intelectual verbal (VIQ), así como un coeficiente intelectual de escala completa (FSIQ). Los coeficientes de confiabilidad promedio de la subprueba WASI varían de .87 a .92 para la muestra general de niños (Guilford 1954 y Nunnally 1978). WASI ha sido utilizado por este grupo en Bangladesh anteriormente y se adaptó culturalmente antes de su uso. Se evaluó la validez aparente de la versión adaptada y traducida antes de su uso y mostró una correlación significativa con las variables nutricionales y socioeconómicas (Ali-comunicación personal).

Un estudio anterior realizado por nosotros mostró que las pruebas cognitivas de las imágenes probaron la prueba original en 35 niños en Gaibandha y 20 niños en Dhaka, y reclasificaron los elementos según la dificultad. La fiabilidad test retest de la herramienta adaptada osciló entre 0,77 y 0,86 para diferentes subescalas.

• Rendimiento escolar: El rendimiento escolar de los niños se medirá utilizando una prueba desarrollada localmente basada en la prueba de rendimiento de rango amplio (WRAT, por sus siglas en inglés) que mide las habilidades de matemáticas, lectura, escritura y comprensión. Además, también se medirá su nivel de grado, el número de grados repetidos, la asistencia a la escuela, la edad de inscripción en la escuela primaria, la edad de salida de la escuela, la asistencia al preescolar, etc. Esta prueba ha sido utilizada por un miembro de nuestro grupo en un estudio de intervención anterior en la zona rural de Bangladesh y fue sensible a los cambios en el yodo sérico. Esta versión adaptada de la prueba de rendimiento escolar mostró una buena validez aparente antes de la prueba. También mostró una alta validez concurrente (r = 0,71) con la Escala de inteligencia para niños de Wechsler (WISC-IV) a los 10 años y una validez predictiva moderadamente alta (r = 0,54) de la Escala de inteligencia para preescolar y primaria de Wechsler (WPPSI) utilizada a los 5 años. en nuestro estudio de cohorte recientemente completado en Bangladesh (Tofail -comunicación personal). También mostró una correlación significativa con las variables socioeconómicas, la educación de los padres y el estado nutricional de los niños.
• Número Stroop: El número Stroop mide la función ejecutiva de los niños. Es una prueba psicológica para la vitalidad y flexibilidad mental (atención selectiva). Se ha utilizado en Bangladesh en otro estudio en Gaibandha donde recogió los efectos de la intervención (Ali-comunicación personal). También utilizamos una prueba de stroop de palabras y colores modificada en Matlab que mostró una validez concurrente razonable (r> 0.45) con otras medidas cognitivas y variables sociodemográficas. Realizaremos una prueba piloto para stroop de números en este estudio para evaluar la validez aparente y probar -volver a probar la fiabilidad antes de usar.
• Cuestionario de fortalezas y dificultades (SDQ): se utilizará para identificar problemas de comportamiento y emocionales de los niños con base en el informe de la madre. Es un instrumento breve de evaluación del comportamiento ampliamente utilizado internacionalmente que evalúa los atributos positivos y negativos de los niños en 5 subescalas: 1) Síntomas emocionales, 2) Problemas de conducta, 3) Hiperactividad-falta de atención, 4) Problemas con los compañeros, 5) Comportamiento prosocial. El SDQ ha sido ampliamente investigado con varias poblaciones y ha sido traducido a más de 40 idiomas. La confiabilidad fue generalmente satisfactoria cuando se evaluó mediante la consistencia interna: (media de Cronbach α: 0,73), correlación entre informantes (media: 0,34) o estabilidad de la nueva prueba después de 4 a 6 meses (media: 0,62) . Nuestro equipo lo utilizó en varios estudios en Bangladesh y mostró una correlación significativa de las subescalas con variables socioeconómicas. Usamos el informe de los padres de SDQ y mostró una buena validez aparente y un patrón conceptualmente significativo de correlaciones entre escalas y las estimaciones de confiabilidad interna aceptables encontradas para cada subescala. A los cinco años de edad, recogió el efecto de la intervención de la suplementación prenatal en nuestro análisis reciente.
• Subpruebas de memoria de la evaluación neuropsicológica (NEPSY): es un instrumento integral diseñado para evaluar el desarrollo neuropsicológico y proporcionar información sobre las dificultades académicas, sociales y de comportamiento en niños en edad preescolar y escolar. Usaremos solo la prueba de memoria de NEPSY. Hemos utilizado esta prueba de memoria en uno de nuestros estudios rurales recientes sobre niños en edad escolar. Aunque se ha utilizado anteriormente en Bangladesh, lo probaremos con la población actual para modificarlo y adaptarlo en consecuencia.
• Rango de dígitos: el rango de dígitos hacia adelante y hacia atrás se utilizará para medir la memoria y la función ejecutiva de los niños. Se ha utilizado como parte de la Escala de inteligencia para niños de Wechsler (WISC-IV) en niños de 10 años y actualmente se utiliza en un estudio en población rural. Mostró buena validez aparente y confiabilidad test retest después de 7 días. También lo probaremos en nuestra área de estudio actual con niños que no están en estudio para modificarlo y adaptarlo antes de usarlo.
• HOGAR: se utilizará la versión de la infancia media de la observación del hogar para medir el entorno para evaluar la calidad de la estimulación en el hogar. Se informó que la confiabilidad general entre observadores para la infancia intermedia -HOME es satisfactoria. El porcentaje de concordancia para elementos específicos en EC-HOME osciló entre 79 y 100 %, mientras que los valores de kappa de Cohen oscilaron entre 0,45 y 1. La correlación intraclase para las puntuaciones de las subescalas estuvo en el intervalo de 0,79 a 0,94. La correlación intraclase para la escala total fue de 0,92. Se ha utilizado en varios estudios de Bangladesh y mostró una validez concurrente moderadamente alta con medidas de CI (r> 0,5).
• Habilidades motoras finas utilizando el tablero de clavijas de Purdue o la batería de evaluación de movimiento para niños-2 (banda de edad 2 para 7-10 años): se prefirió realizar MABC-2, pero tomaremos una decisión después de probar ambas pruebas. Las correlaciones entre los componentes de la prueba MABC-2 oscilaron entre 0,25 y 0,36 (lo que indica poca superposición entre las subpruebas). Las puntuaciones de correlación oscilan entre 0,73 y 0,84 para las puntuaciones de los componentes y son iguales a 0,80 para la puntuación total de la prueba. El estudio realizado anteriormente por nosotros MABC en Bangladesh en niños más pequeños y MABC-2 en niños de 8 años. Esta vez se realizará un estudio piloto en nuestra área de estudio actual sobre niños que no están en estudio para modificarlo y adaptarlo antes de su uso.
• El estatus socioeconómico (SES) se medirá utilizando un cuestionario estándar. Medición antropométrica: La altura, el peso y la circunferencia de los niños se medirán utilizando medidas estándar. Todas estas medidas fueron adaptadas culturalmente en Bangladesh y han sido utilizadas previamente por nuestro grupo. Todos los instrumentos están listos para usar, pero se probarán previamente en la comunidad antes de usarlos.

Confiabilidades Las confiabilidades entre observadores se evaluarán en todas las mediciones antes de que comience el estudio y durante el estudio en el 10% de todas las mediciones.

Tamaño de la muestra En el estudio original, el tamaño de la muestra se calculó como 212 niños en cada uno de los grupos IDA y NANI considerando un nivel de significación del 5 %, un poder del 80 %, una mejora de 0,5 DE en el desarrollo infantil, un ICC de 0,01, efecto de diseño de 1,5 y 25% de abandonos. En el seguimiento evaluaremos a todos los niños disponibles de esos grupos. En el estudio original, el análisis mostró que no hubo ningún efecto del agrupamiento. Por lo tanto, no necesitamos tener en cuenta el efecto del diseño y el tamaño de la muestra sin el efecto del diseño será de 64 en cada grupo. Considerando una deserción del 10%, necesitamos inscribir a 70 niños en cada grupo y creemos que es posible rastrear a tantos niños en esos pueblos para tener suficiente poder para realizar el estudio.

Análisis de datos Después de la codificación, los datos se ingresarán en una computadora personal utilizando el software SPSS 11.5. Comprobaremos la normalidad de los datos. La transformación del registro se realizará si algún dato tiene un sesgo positivo. Las características de los grupos evaluados y perdidos se compararán utilizando la 'prueba t de Student' o ANOVA para variables continuas y χ2 para variables categóricas. Se realizará la correlación bivariada de Pearson para explorar las asociaciones entre la edad del niño y cada medida de desarrollo.

Las características sociodemográficas y las medidas de crecimiento al inicio se compararán entre los grupos IDA y NANI, así como entre los grupos estimulados y no estimulados mediante ANOVA de efectos aleatorios.

Finalmente, se ajustará el modelo de regresión multinivel de efectos aleatorios a las puntuaciones de inteligencia y las puntuaciones de resultados nutricionales mediante el uso de análisis por intención de tratar. Investigaremos los efectos de los grupos IDA/NANI y los grupos estimulados/no estimulados y su interacción. En cada análisis de regresión, el resultado será la puntuación de desarrollo final y ajustaremos la puntuación inicial relevante, junto con las covariables seleccionadas que se identifican como factores de confusión.

Los cuestionarios del Estudio del Plan de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMP) se registrarán en formularios en papel, que se mantendrán en una instalación segura bajo la responsabilidad del Investigador Principal de este estudio. Todos los cuestionarios y formularios de datos serán revisados ​​en busca de inconsistencias y puntos de datos faltantes. Los datos editados se ingresarán en una computadora personal usando SPSS.

Garantía Ética para la Protección de los Derechos Humanos

Se recogerá la aprobación de los Comités de Investigación y Revisión Ética de icddr,b.

Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de uno de los padres después de una explicación detallada del propósito del estudio, los requisitos de participación, los procedimientos del estudio y los riesgos y beneficios para el niño. Otra persona actuará como testigo en el momento de la firma del consentimiento.

Se tomarán medidas para garantizar la estricta confidencialidad de la información obtenida.