Effetto a lungo termine dell'integrazione precoce di ferro e della stimolazione psicosociale sulla crescita e sullo sviluppo di neonati anemici carenti di ferro

Milioni di bambini piccoli nei paesi in via di sviluppo hanno deficit di sviluppo dovuti ad alcuni fattori prevenibili come la cattiva alimentazione, la mancanza di un ambiente stimolante e la povertà. Sebbene il Bangladesh stia andando bene nel raggiungere gli OSM, prevalgono ancora un'alimentazione scadente, la povertà e una scarsa istruzione dei genitori. Questi fattori che si escludono a vicenda hanno implicazioni non solo per il futuro degli individui, ma anche per il reddito e lo sviluppo nazionale.

Di solito, la carenza di ferro nel periodo neonatale e nella prima infanzia è considerata una chiave per lo sviluppo di disturbi nello sviluppo cognitivo. Vi è una crescente evidenza che l'anemia sideropenica influisce negativamente sullo sviluppo dei bambini. Molti studi trasversali hanno dimostrato che la carenza di ferro è associata a uno scarso sviluppo psicomotorio ea deficit comportamentali nei bambini piccoli ea scarse capacità cognitive e scolastiche nei bambini in età scolare. Tuttavia, l'anemia è associata a molte circostanze familiari avverse dal punto di vista sociale ed economico che possono influire negativamente sullo sviluppo dei bambini.

La nutrizione insieme agli interventi per lo sviluppo della prima infanzia possono avere effetti additivi o sinergici sullo sviluppo del bambino e, in alcuni casi, sui risultati nutrizionali. Meta-analisi, studi condotti in paesi a basso, medio e alto reddito in studi controllati randomizzati tra bambini in età scolare (5-12 anni) hanno mostrato che l'integrazione concomitante di ferro ha migliorato i punteggi cognitivi globali e la crescita e ha ridotto il rischio di anemia e carenza di ferro tra i bambini anemici rispettivamente del 50% e del 75%. Secondo le recensioni di Lancet sullo sviluppo infantile, l'anemia da carenza di ferro durante la prima infanzia, quando si verifica uno scatto di crescita cerebrale è uno dei fattori di rischio identificati per lo sviluppo successivo. Allo stesso modo, la stimolazione psicosociale precoce agisce come fattore protettivo nell'ottimizzare lo sviluppo successivo. Studi in Indonesia e in Canada hanno entrambi riscontrato benefici dal trattamento con ferro per lo sviluppo motorio dei bambini, ma non per lo sviluppo mentale. È stato suggerito che lo scarso livello di sviluppo mentale riscontrato nei neonati IDA possa essere irreversibile in alcune circostanze. Una revisione sistematica e una meta analisi hanno rivelato che l'integrazione giornaliera di ferro nei bambini da 2 a 5 anni aumenta l'emoglobina e la ferretina, ma ha prove limitate nello sviluppo cognitivo e nella crescita fisica.

L'anemia è un problema di salute pubblica in Bangladesh, dove il 51% dei bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi ne soffre e la causa principale di questo problema è la carenza di ferro. Uno studio condotto in Bangladesh ha rilevato un beneficio non significativo per lo sviluppo motorio dal solo ferro, tuttavia il potere dello studio era estremamente limitato e il gruppo che riceveva ferro e zinco ha beneficiato dello sviluppo motorio. Abbiamo anche condotto uno studio controllato randomizzato a grappolo nel 2007-2008 su bambini anemici carenti di ferro (IDA) e non-deficienti di ferro (NANI) di età compresa tra 6 e 24 mesi con supplementazione di ferro a bambini IDA per 6 mesi e stimolazione psicosociale settimanale a tutti i bambini nei cluster di stimolazione per 9 mesi in Bangladesh. Il risultato ha mostrato che sebbene il gruppo IDA intervenuto si sia ripreso dal proprio stato di carenza di ferro dopo 9 mesi, aveva un indice di sviluppo psicomotorio (PDI) e una reattività all'esaminatore significativamente più bassi rispetto al gruppo NANI. Le regressioni multilivello con effetti casuali dei punteggi di sviluppo hanno mostrato che la stimolazione psicosociale ha migliorato l'indice di sviluppo mentale dei bambini (MDI) in entrambi i gruppi. L'interazione tra lo stato del ferro e la stimolazione ha mostrato una tendenza suggestiva che indica che i bambini con IDA e NANI hanno risposto in modo diverso alla stimolazione, cioè il gruppo IDA è migliorato meno del gruppo NANI. Durante quel periodo abbiamo previsto che i benefici dell'integrazione di ferro e della stimolazione psicosociale sui bambini potrebbero manifestarsi in età avanzata con l'applicazione di strumenti di misurazione più sensibili per l'intelligenza. Il presente studio ci offre un'opportunità unica per esaminare l'effetto a lungo termine dell'integrazione precoce di ferro e della stimolazione psicosociale sulla crescita e lo sviluppo di bambini anemici carenti di ferro.

Ipotesi:

3. Il beneficio dell'integrazione precoce di ferro in aggiunta alla stimolazione psicosociale sulla crescita e lo sviluppo dei neonati IDA appare in età avanzata.

4. L'aggiunta di stimoli psicosociali precoci nei bambini trattati con IDA li aiuta a raggiungere i loro coetanei non anemici nello sviluppo nel tempo.

Obiettivo/i dello studio

1. Per determinare l'effetto a lungo termine della stimolazione psicosociale precoce fornita all'età di 6-24 mesi in aggiunta al trattamento con ferro nei bambini IDA sulla loro crescita (altezza, peso e circonferenza della testa), QI, funzione esecutiva, risultati scolastici, motricità fine e comportamento
2. Confrontare la crescita e lo sviluppo di neonati IDA con neonati non anemici dopo 7 anni di intervento con supplementazione di ferro e stimolazione psicosociale.

Luogo dello studio: 30 villaggi di Monohardi Upazilla sotto il distretto di Narsingdi. Disegno dello studio: follow-up di uno studio controllato randomizzato a grappolo. Nello studio originale la randomizzazione è stata effettuata a livello di villaggio per la stimolazione psicosociale. Duecentododici bambini (106 anemici e 106 non anemici) di età compresa tra 6 e 12 mesi nei "villaggi di stimolazione (S)" hanno ricevuto stimolazione psicosociale specifica per età e 212 bambini dei "villaggi di non stimolazione (NS: 106 anemici e 106 non anemici) sono stati arruolati come controlli. I bambini con anemia lieve e moderata (Hb 80,0-109 g/L) e con carenza di ferro (ferritina <12 μg/L) di tutti i villaggi assegnati (sia S che NS) hanno ricevuto sciroppo di solfato ferroso (Fe2SO4). I bambini sono stati considerati non anemici se avevano Hb>110 g/L e livelli di ferritina ≥12 μg/L. Per tutti i gruppi l'istruzione dei genitori era inferiore a X grade.

Campione: verranno arruolati tutti i bambini che hanno partecipato allo studio originale di età compresa tra 6 e 24 mesi e che possono essere localizzati.

Gruppo IDA: tutti i bambini che sono stati identificati come IDA durante la prima infanzia (6-24 mesi) in base a livelli di Hb compresi tra 80-110 g/L e livelli di sTfR ≥ 5,0 mg/L.

Gruppo non anemico: tutti i bambini identificati come NANI durante la prima infanzia in base a Hb >110 g/L e sTfR <5,0 mg/L) che vivono nelle stesse aree rurali. .

Identificazione del campione: lo studio cercherà di rintracciare i bambini attraverso i loro indirizzi e numeri di cellulare disponibili registrati durante la loro iscrizione. Lo studio contatterà anche il personale locale che ha lavorato come leader del gioco e operatori sanitari e ha avuto stretti contatti con le famiglie per aiutarci a localizzare i bambini.

Randomizzazione: nello studio originale i villaggi con almeno 12 bambini (6 IDA e 6 NANI) di età compresa tra 6 e 24 mesi sono stati selezionati e assegnati in modo casuale a gruppi di stimolazione psicosociale o di non stimolazione.

Intervento Nello studio originale tutti i bambini anemici nella prima infanzia hanno ricevuto 30 mg di solfato ferroso al giorno sulla base delle raccomandazioni dei rapporti dell'OMS e dell'OIM per 6 mesi. L'intervento psicosociale è durato 9 mesi e comprendeva dimostrazioni di gioco a casa da parte di un play leader (PL) addestrato a visitare le case e insegnare alle madri lo sviluppo del bambino e le pratiche di cura. Lo studio ha mostrato alle madri come giocare con i bambini usando i giocattoli in modo da promuovere un buon sviluppo del bambino.

Piano di lavoro: dopo aver ottenuto il consenso scritto, le madri e i bambini identificati saranno intervistati per le misurazioni domiciliari (SES, HOME e SDQ) da un team di due membri: un tester addestrato (laureato in psicologia o scienze sociali) e un operatore sanitario ( diplomato di scuola superiore). La madre sarà invitata a venire con i propri figli nei centri di prova (situati in posizione centrale nel villaggio) per valutazioni evolutive e antropocentriche. Lo stesso tester condurrà le valutazioni psicologiche dei bambini mentre l'operatore sanitario assisterà nel portarli e testarli. I tester e gli operatori sanitari non saranno a conoscenza del gruppo di intervento (in cieco). Quattro squadre inizieranno le valutazioni contemporaneamente in 4 villaggi e passeranno a quello successivo dopo averne completato uno. si presume che i tester completeranno la valutazione di 10-12 bambini in un villaggio in circa due giorni e mezzo.

Misure

Nell'attuale follow-up, all'età di circa 8-9 anni tutti i bambini disponibili saranno misurati per:

• WASI: The Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence - Second Edition (WASI-II), una revisione del WASI, fornisce una misura breve e affidabile dell'abilità cognitiva per l'uso in contesti clinici, educativi e di ricerca. Consiste in quattro sottotest: Vocabolario, Block Design, Similarities e Matrix Reasoning. I punteggi di questi test secondari portano a calcolare il QI delle prestazioni (PIQ), il QI verbale (VIQ) e il QI a fondo scala (FSIQ). I coefficienti medi di affidabilità del subtest WASI vanno da .87 a .92 per il campione complessivo dei bambini (Guilford 1954 e Nunnally 1978). WASI è stato utilizzato in precedenza da questo gruppo in Bangladesh ed è stato adattato culturalmente prima dell'uso. La versione adattata e tradotta è stata valutata per la validità facciale prima dell'uso e ha mostrato una correlazione significativa con variabili nutrizionali e socio-economiche (comunicazione Ali-personale).

Uno studio precedente condotto da noi ha dimostrato che il test cognitivo delle immagini, ha pilotato il test originale su 35 bambini a Gaibandha e 20 bambini a Dhaka, e ha riclassificato gli elementi in base alla difficoltà. L'affidabilità del test retest dello strumento adattato variava da 0,77 a 0,86 per diverse sottoscale.

• Rendimento scolastico: il rendimento scolastico dei bambini sarà misurato utilizzando un test sviluppato localmente basato sul "test di rendimento ad ampio raggio (WRAT) che misura le capacità di matematica, lettura, scrittura e comprensione. Verranno inoltre misurati il ​​livello scolastico, il numero di ripetizioni, la frequenza scolastica, l'età di iscrizione alla scuola primaria, l'età di fine scuola, la frequenza prescolare ecc. Questo test è stato utilizzato da un membro del nostro gruppo in un precedente studio di intervento nelle zone rurali del Bangladesh ed era sensibile ai cambiamenti dello iodio sierico. Questa versione adattata del test sui risultati scolastici ha mostrato una buona validità di facciata prima del test. Ha inoltre mostrato un'elevata validità simultanea (r=0,71) con la Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) a 10 anni e una validità predittiva moderatamente alta (r=0,54) della Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) utilizzata a 5 anni nel nostro studio di coorte recentemente completato in Bangladesh (Tofail - comunicazione personale). Ha anche mostrato una correlazione significativa con le variabili socio-economiche, l'educazione dei genitori e lo stato nutrizionale dei bambini.
• Numero Stroop: Il numero Stroop misura la funzione esecutiva dei bambini. È un test psicologico per la vitalità e la flessibilità mentale (attenzione selettiva). È stato utilizzato in Bangladesh in un altro studio a Gaibandha dove ha rilevato effetti di intervento (comunicazione Ali-personale). Abbiamo anche utilizzato un test modificato di parola e colore in Matlab che ha mostrato una ragionevole validità concorrente (r> 0,45) con altre misure cognitive e variabili socio-demografiche. -ritestare l'affidabilità prima dell'uso.
• Questionario di forza e difficoltà (SDQ): verrà utilizzato per identificare i problemi comportamentali ed emotivi dei bambini sulla base del rapporto della madre. Si tratta di un breve strumento di screening comportamentale ampiamente utilizzato a livello internazionale che valuta gli attributi positivi e negativi del bambino in 5 sottoscale: 1) Sintomi emotivi, 2) Problemi di condotta, 3) Iperattività-disattenzione, 4) Problemi con i coetanei, 5) Comportamento sociale favorevole. L'SDQ è stato ampiamente studiato con varie popolazioni ed è stato tradotto in oltre 40 lingue. L'affidabilità è stata generalmente soddisfacente se valutata in base alla coerenza interna: (media Cronbach α: 0,73), correlazione cross-informer (media: 0,34) o stabilità di ripetizione del test dopo 4-6 mesi (media: 0,62). Il nostro team lo ha utilizzato in diversi studi in Bangladesh e ha mostrato una correlazione significativa delle sottoscale con le variabili socio-economiche. Abbiamo utilizzato il rapporto del genitore su SDQ e ha mostrato una buona validità nominale e un modello concettualmente significativo di correlazioni tra scale e stime di affidabilità interne accettabili trovate per ciascuna sottoscala. A cinque anni ha rilevato l'effetto di intervento dell'integrazione prenatale nella nostra recente analisi.
• Sottotest di memoria della valutazione NEuro PSICOLOGICA (NEPSY): è uno strumento completo progettato per valutare lo sviluppo neuropsicologico e fornire approfondimenti sulle difficoltà scolastiche, sociali e comportamentali nei bambini in età prescolare e scolare. Useremo solo il test della memoria di NEPSY. Abbiamo utilizzato questo test di memoria in uno dei nostri recenti studi rurali sui bambini in età scolare. Sebbene sia stato utilizzato in precedenza in Bangladesh, lo piloteremo sulla popolazione attuale per modificarlo e adattarlo di conseguenza.
• Digit span: il digit span avanti e indietro verrà utilizzato per misurare la memoria e la funzione esecutiva dei bambini. È stato utilizzato come parte della Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) su bambini di 10 anni e attualmente utilizzato in uno studio sulla popolazione rurale. Ha mostrato una buona validità facciale e affidabilità di ripetizione del test dopo 7 giorni. Lo piloteremo anche sulla nostra attuale area di studio sui bambini che non studiano per modificarlo e adattarlo di conseguenza prima dell'uso.
• A CASA: la versione della prima infanzia dell'osservazione a casa per la misurazione dell'ambiente verrà utilizzata per valutare la qualità della stimolazione a casa. L'affidabilità complessiva inter-osservatore per la media infanzia -HOME è risultata soddisfacente. La concordanza percentuale per item specifici nell'EC-HOME variava dal 79 al 100%, mentre i valori kappa di Cohen variavano da 0,45 a 1. La correlazione intraclasse per i punteggi delle sottoscale era nell'intervallo da 0,79 a 0,94. La correlazione intraclasse per la scala totale era 0,92. È stato utilizzato in diversi studi del Bangladesh e ha mostrato una validità simultanea moderatamente elevata con le misure del QI (r> 0,5).
• Abilità motorie fini utilizzando la tavola forata Purdue o la batteria di valutazione del movimento per bambini-2 (fascia di età 2 per 7-10 anni): è stato preferito condurre MABC-2, ma prenderemo una decisione dopo aver pilotato entrambi i test. Le correlazioni tra i componenti del test MABC-2 variavano tra 0,25 e 0,36 (indicando una piccola sovrapposizione tra i sottotest). I punteggi di correlazione vanno da 0,73 a 0,84 per i punteggi dei componenti e sono pari a 0,80 per il punteggio totale del test. Lo studio condotto in precedenza da noi MABC in Bangladesh nei bambini più piccoli e MABC-2 nei bambini di 8 anni. Questa volta verrà condotto uno studio pilota sulla nostra attuale area di studio sui bambini che non studiano per modificarla e adattarla di conseguenza prima dell'uso.
• Lo stato socio economico (SES) sarà misurato utilizzando un questionario standard. Misurazione antropometrica: l'altezza, il peso e la circonferenza dei bambini saranno misurati utilizzando misure standard. Tutte queste misure sono state adattate culturalmente in Bangladesh e sono state utilizzate in precedenza dal nostro gruppo. Tutti gli strumenti sono pronti per l'uso ma saranno pre-testati nella comunità prima dell'uso.

Affidabilità L'affidabilità inter-osservatore sarà valutata su tutte le misurazioni prima dell'inizio dello studio e durante lo studio sul 10% di tutte le misurazioni.

Dimensione del campione Nello studio originale la dimensione del campione è stata calcolata in 212 bambini in ciascuno dei gruppi IDA e NANI considerando il 5% di livello di significatività, l'80% di potenza, un miglioramento di 0,5 DS nello sviluppo dei bambini, un ICC di 0,01, un effetto di progettazione di Abbandoni dell'1,5 e del 25%. Nel follow-up valuteremo tutti i bambini disponibili di quei gruppi. Nello studio originale l'analisi ha mostrato che non vi era alcun effetto del clustering. Pertanto non è necessario tenere conto dell'effetto del design e la dimensione del campione senza effetto del design sarà 64 in ciascun gruppo. Considerando un abbandono del 10%, abbiamo bisogno di iscrivere 70 bambini in ciascun gruppo e crediamo sia possibile rintracciare che molti bambini in quei villaggi abbiano energia sufficiente per condurre lo studio.

Analisi dei dati Dopo la codifica, i dati verranno inseriti in un personal computer utilizzando il software SPSS 11.5. Verificheremo la normalità dei dati. La trasformazione del registro verrà eseguita se i dati sono distorti positivamente. Le caratteristiche dei gruppi testati e persi saranno confrontate utilizzando il 'test t di Student' o ANOVA per le variabili continue e χ2 per le variabili categoriali. La correlazione bivariata di Pearson sarà condotta per esplorare le associazioni tra l'età del bambino e ciascuna misura di sviluppo.

Le caratteristiche sociodemografiche e le misure di crescita al basale saranno confrontate tra i gruppi IDA e NANI così come tra i gruppi stimolati e non stimolati utilizzando l'ANOVA con effetti casuali.

Infine, verrà adattato il modello di regressione multilivello a effetti casuali ai punteggi di intelligenza e ai punteggi dei risultati nutrizionali utilizzando analisi per intenzione di trattare. Indagheremo gli effetti dei gruppi IDA/NANI e dei gruppi stimolati/non stimolati e la loro interazione. In ogni analisi di regressione, il risultato sarà il punteggio di sviluppo finale e adegueremo il punteggio iniziale pertinente, insieme alle covariate selezionate identificate come fattori di confondimento.

Piano di monitoraggio della sicurezza dei dati (DSMP) I questionari dello studio saranno registrati su moduli cartacei, che saranno conservati in una struttura sicura sotto la responsabilità del ricercatore principale di questo studio. Tutti i questionari e i moduli dati verranno esaminati per incoerenze e punti dati mancanti. I dati modificati verranno inseriti in un personal computer utilizzando SPSS.

Garanzia etica per la protezione dei diritti umani

L'approvazione dei comitati di ricerca e revisione etica di icddr,b sarà raccolta.

Il consenso informato scritto di uno dei genitori sarà ottenuto dopo un'esauriente spiegazione dello scopo dello studio, dei requisiti di partecipazione, delle procedure di studio e dei rischi e benefici per il bambino. Un'altra persona fungerà da testimone al momento della firma del consenso.

Saranno adottate misure per garantire la massima riservatezza delle informazioni ottenute.