Langzeitwirkung einer frühen Eisenergänzung und psychosozialen Stimulation auf Wachstum und Entwicklung von anämischen Säuglingen mit Eisenmangel

Millionen kleiner Kinder in Entwicklungsländern weisen aufgrund einiger vermeidbarer Faktoren wie schlechter Ernährung, fehlender anregender Umgebung und Armut Entwicklungsdefizite auf. Obwohl Bangladesch bei der Verwirklichung der Millenniums-Entwicklungsziele gut vorankommt, sind schlechte Ernährung, Armut und schlechte Bildung der Eltern noch immer vorherrschend. Diese sich gegenseitig ausschließenden Faktoren haben nicht nur Auswirkungen auf die Zukunft des Einzelnen, sondern auch auf das Volkseinkommen und die Entwicklung.

Normalerweise wird ein Eisenmangel im Neugeborenenalter und in der frühen Kindheit als Schlüssel für die Entstehung von Störungen der kognitiven Entwicklung angesehen. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass eine Eisenmangelanämie die Entwicklung von Kindern beeinträchtigt. Viele Querschnittsstudien haben gezeigt, dass Eisenmangel bei kleinen Kindern mit einer schlechten psychomotorischen Entwicklung und Verhaltensdefiziten sowie bei Kindern im schulpflichtigen Alter mit schlechter Wahrnehmung und schulischen Leistungen verbunden ist. Anämie ist jedoch mit vielen ungünstigen sozialen und wirtschaftlichen familiären Umständen verbunden, die sich negativ auf die Entwicklung von Kindern auswirken können.

Ernährung und Interventionen zur frühen kindlichen Entwicklung können additive oder synergistische Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung und in einigen Fällen auch auf die Ernährungsergebnisse haben. Metaanalysen, Studien, die in Ländern mit niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen in randomisierten kontrollierten Studien mit Kindern im Grundschulalter (5–12 Jahre) durchgeführt wurden, zeigten, dass eine gleichzeitige Eisenergänzung die globalen kognitiven Werte und das Wachstum verbesserte und das Risiko für Anämie und Eisenmangel bei anämischen Kindern verringerte um 50 % bzw. 75 %. Laut den Lancet-Reviews zur kindlichen Entwicklung ist Eisenmangelanämie in der frühen Kindheit, wenn ein Gehirnwachstumsschub auftritt, einer der identifizierten Risikofaktoren für die spätere Entwicklung. Ebenso wirkt die frühe psychosoziale Stimulation als Schutzfaktor bei der Optimierung der späteren Entwicklung. Studien in Indonesien und Kanada ergaben, dass sich die Eisenbehandlung positiv auf die motorische Entwicklung von Säuglingen auswirkt, nicht jedoch auf die geistige Entwicklung. Es wurde vermutet, dass die schlechte geistige Entwicklung bei IDA-Säuglingen unter bestimmten Umständen irreversibel sein könnte. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse ergab, dass die tägliche Eisenergänzung bei Kindern im Alter von 2 bis 5 Jahren Hämoglobin und Ferretin erhöht, es jedoch nur begrenzte Belege für die kognitive Entwicklung und das körperliche Wachstum gibt.

Anämie ist ein Problem der öffentlichen Gesundheit in Bangladesch, an dem 51 % der Kleinkinder im Alter von 6 bis 59 Monaten leiden. Die Hauptursache für dieses Problem ist Eisenmangel. Eine in Bangladesch durchgeführte Studie ergab, dass Eisen allein keinen signifikanten Nutzen für die motorische Entwicklung hatte. Die Aussagekraft der Studie war jedoch äußerst begrenzt und die Gruppe, die Eisen und Zink erhielt, profitierte von der motorischen Entwicklung. Darüber hinaus führten wir in den Jahren 2007–2008 eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie an 6–24 Monate alten Kindern mit Eisenmangelanämie (IDA) und nichtanämischen Kindern ohne Eisenmangel (NANI) durch, denen IDA-Kinder sechs Monate lang Eisensupplementierung und wöchentliche psychosoziale Stimulation erhielten an alle Kinder in den Stimulationsclustern für 9 Monate in Bangladesch. Das Ergebnis zeigte, dass sich die intervenierte IDA-Gruppe zwar nach 9 Monaten von ihrem Eisenmangelstatus erholte, sie jedoch im Vergleich zur NANI-Gruppe einen deutlich geringeren psychomotorischen Entwicklungsindex (PDI) und eine deutlich geringere Reaktionsfähigkeit gegenüber dem Untersucher aufwiesen. Mehrstufige Regressionen mit zufälligen Effekten der Entwicklungswerte zeigten, dass psychosoziale Stimulation den geistigen Entwicklungsindex (MDI) der Kinder in beiden Gruppen verbesserte. Die Interaktion zwischen Eisenstatus und Stimulation zeigte einen Hinweis darauf, dass Kinder mit IDA und NANI unterschiedlich auf die Stimulation reagierten, d. h. die IDA-Gruppe verbesserte sich weniger als die NANI-Gruppe. Während dieser Zeit haben wir vorhergesagt, dass der Nutzen einer Eisenergänzung und psychosozialen Stimulation bei Kindern im späteren Leben durch den Einsatz empfindlicherer Messinstrumente für die Intelligenz sichtbar werden könnte. Die vorliegende Studie bietet uns die einzigartige Gelegenheit, die Langzeitwirkung einer frühen Eisenergänzung und psychosozialen Stimulation auf Wachstum und Entwicklung von anämischen Kindern mit Eisenmangel zu untersuchen.

Hypothese:

3. Der Nutzen einer frühen Eisenergänzung zusätzlich zur psychosozialen Stimulation für Wachstum und Entwicklung von IDA-Säuglingen zeigt sich erst im späteren Leben.

4. Die Hinzufügung einer frühen psychosozialen Stimulation bei behandelten IDA-Kindern hilft ihnen, mit der Zeit in der Entwicklung mit ihren nicht anämischen Altersgenossen mitzuhalten.

Lernziele)

1. Bestimmung der langfristigen Wirkung einer frühen psychosozialen Stimulation im Alter von 6 bis 24 Monaten zusätzlich zur Eisenbehandlung bei IDA-Kindern auf deren Wachstum (Größe, Gewicht und Kopfumfang), IQ, exekutive Funktion, schulische Leistungen und Feinmotorik und Verhalten
2. Vergleich des Wachstums und der Entwicklung von IDA-Säuglingen mit nicht anämischen Säuglingen nach 7 Jahren einer Intervention mit Eisenergänzung und psychosozialer Stimulation.

Studienort: 30 Dörfer von Monohardi Upazilla im Bezirk Narsingdi. Studiendesign: Follow-up einer Cluster-randomisierten kontrollierten Studie. In der ursprünglichen Studie erfolgte die Randomisierung auf Dorfebene zur psychosozialen Stimulation. Zweihundertzwölf Kinder (106 anämische und 106 nicht anämische) im Alter von 6 bis 12 Monaten in den „Stimulationsdörfern (S)“ erhielten altersspezifische psychosoziale Stimulation und 212 Kinder aus „Nicht-Stimulationsdörfern“ (NS: 106 anämische und 106 nicht anämische Personen) wurden als Kontrollen aufgenommen. Kinder mit leichter und mäßiger Anämie (Hb 80,0–109 g/L) und Eisenmangel (Ferritin <12 μg/L) in allen zugeordneten Dörfern (sowohl S als auch NS) erhielten Eisensulfatsirup (Fe2SO4). Kinder galten als nicht anämisch, wenn sie einen Hb > 110 g/L und einen Ferritinspiegel ≥ 12 μg/L hatten. In allen Gruppen lag der Bildungsstand der Eltern unter der Klasse X.

Stichprobe: Alle Kinder, die im Alter von 6 bis 24 Monaten an der ursprünglichen Studie teilgenommen haben und lokalisiert werden können, werden eingeschrieben.

IDA-Gruppe: Alle Kinder, die in der frühen Kindheit (6–24 Monate) als IDA identifiziert wurden, basierend auf einem Hb-Wert zwischen 80–110 g/L und sTfR-Werten ≥ 5,0 mg/L.

Nicht-anämische Gruppe: Alle Kinder, die in der frühen Kindheit aufgrund eines Hb >110 g/L und eines sTfR <5,0 mg/L als NANI identifiziert wurden und in denselben ländlichen Gebieten leben. .

Identifizierung der Stichprobe: Die Studie wird versuchen, die Kinder anhand ihrer Adressen und verfügbaren Mobiltelefonnummern zu verfolgen, die während ihrer Einschreibung registriert wurden. Im Rahmen der Studie werden auch die Mitarbeiter vor Ort kontaktiert, die als Spielleiter und Gesundheitspersonal fungierten und engen Kontakt zu den Familien hatten, um uns bei der Suche nach den Kindern zu helfen.

Randomisierung: In der ursprünglichen Studie wurden die Dörfer mit mindestens 12 Kindern (6 IDA und 6 NANI) im Alter von 6 bis 24 Monaten ausgewählt und nach dem Zufallsprinzip entweder psychosozialen Stimulationsgruppen oder Gruppen ohne Stimulation zugeordnet.

Intervention In der ursprünglichen Studie erhielten alle anämischen Kinder im frühen Kindesalter 6 Monate lang täglich 30 mg Eisensulfat, basierend auf Empfehlungen der WHO- und IOM-Berichte. Die psychosoziale Intervention dauerte 9 Monate und umfasste Spieldemonstrationen zu Hause durch einen Spielleiter (PL), der darin geschult war, Häuser zu besuchen und den Müttern etwas über die kindliche Entwicklung und Betreuungspraktiken beizubringen. Die Studie zeigte den Müttern, wie sie mithilfe von Spielzeug mit Kindern spielen können, um eine gute kindliche Entwicklung zu fördern.

Arbeitsplan: Nach Einholen der schriftlichen Einwilligung werden die identifizierten Mütter und Kinder für Messungen zu Hause (SES, HOME und SDQ) von einem Team aus zwei Mitgliedern befragt – einem ausgebildeten Tester (Abschluss in Psychologie oder Sozialwissenschaften) und einem Gesundheitspersonal ( High School Absolvent). Die Mütter werden eingeladen, mit ihren Kindern zu den Testzentren (zentral im Dorf gelegen) zu kommen, um entwicklungsbezogene und anthropozentrische Beurteilungen durchzuführen. Derselbe Tester wird die psychologischen Untersuchungen der Kinder durchführen, während der Gesundheitshelfer beim Bringen und Testen der Kinder behilflich sein wird. Den Testern und Gesundheitspersonal ist die Interventionsgruppe nicht bekannt (verblindet). Vier Teams beginnen gleichzeitig mit den Beurteilungen in vier Dörfern und wechseln nach Abschluss eines Dorfes zum nächsten. Es wird davon ausgegangen, dass die Tester die Beurteilung von 10–12 Kindern in einem Dorf in etwa zweieinhalb Tagen abschließen werden.

Messungen

In der aktuellen Nachuntersuchung werden im Alter von etwa 8–9 Jahren alle verfügbaren Kinder auf Folgendes untersucht:

• WASI: Die Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence – Second Edition (WASI-II), eine Überarbeitung des WASI, bietet eine kurze, zuverlässige Messung der kognitiven Fähigkeiten zur Verwendung in klinischen, Bildungs- und Forschungsumgebungen. Es besteht aus vier Untertests: Wortschatz, Blockdesign, Ähnlichkeiten und Matrix-Argumentation. Die Ergebnisse dieser Untertests führen zur Berechnung des Leistungs-IQ (PIQ), des verbalen IQ (VIQ) sowie eines vollständigen IQ (FSIQ). Die durchschnittlichen Zuverlässigkeitskoeffizienten des WASI-Subtests liegen für die gesamte Kinderstichprobe zwischen 0,87 und 0,92 (Guilford 1954 und Nunnally 1978). WASI wurde von dieser Gruppe in Bangladesch bereits früher verwendet und vor der Verwendung kulturell angepasst. Die angepasste und übersetzte Version wurde vor der Verwendung auf Gesichtsvalidität überprüft und zeigte eine sinnvolle Korrelation mit ernährungsphysiologischen und sozioökonomischen Variablen (Ali – persönliche Kommunikation).

Frühere von uns durchgeführte Studien zeigten, dass kognitive Tests von Bildern den ursprünglichen Test an 35 Kindern in Gaibandha und 20 Kindern in Dhaka pilotierten und die Elemente entsprechend ihrer Schwierigkeit neu einordneten. Die Testwiederholungszuverlässigkeit des angepassten Tools lag für verschiedene Subskalen zwischen 0,77 und 0,86.

• Schulleistungen: Die schulischen Leistungen der Kinder werden mithilfe eines lokal entwickelten Tests gemessen, der auf dem „Wide Range Achievement Test“ (WRAT) basiert und die Fähigkeiten in Mathematik, Lesen, Schreiben und Verständnis misst. Darüber hinaus werden auch die Klassenstufe, die Anzahl der Klassenwiederholungen, der Schulbesuch, das Einschulungsalter in der Grundschule, das Schulabgangsalter, der Vorschulbesuch usw. gemessen. Dieser Test wurde von einem Mitglied unserer Gruppe in einer früheren Interventionsstudie im ländlichen Bangladesch verwendet und reagierte empfindlich auf Veränderungen des Serumjods. Diese angepasste Version des Schulleistungstests zeigte vor dem Test eine gute Gesichtsvalidität. Es zeigte auch eine hohe Gleichzeitigkeitsvalidität (r=0,71) mit der Wechsler-Intelligenzskala für Kinder (WISC-IV) im Alter von 10 Jahren und eine mäßig hohe prädiktive Validität (r=0,54) der Wechsler-Intelligenzskala für Vorschul- und Grundschulkinder (WPPSI), die im Alter von 5 Jahren verwendet wurde in unserer kürzlich abgeschlossenen Kohortenstudie in Bangladesch (Tofail – persönliche Kommunikation). Es zeigte sich auch ein bedeutsamer Zusammenhang mit sozioökonomischen Variablen, der Bildung der Eltern und dem Ernährungszustand der Kinder.
• Number Stroop: Die Number Stroop misst die exekutive Funktion der Kinder. Es handelt sich um einen psychologischen Test für geistige (selektive Aufmerksamkeit), Vitalität und Flexibilität. Es wurde in Bangladesch in einer anderen Studie in Gaibandha eingesetzt, wo es Interventionseffekte aufwies (Ali – persönliche Kommunikation). Wir haben auch einen modifizierten Wort- und Farb-Stroop-Test in Matlab verwendet, der eine angemessene Gleichzeitigkeitsvalidität (r> 0,45) mit anderen kognitiven Maßen und soziodemografischen Variablen zeigte. Wir werden in dieser Studie einen Pilottest für Zahlen-Stroop durchführen, um die Gesichtsvalidität und den Test zu bewerten - Testen Sie die Zuverlässigkeit vor der Verwendung erneut.
• Fragebogen zu Stärke und Schwierigkeiten (SDQ): wird verwendet, um Verhaltens- und emotionale Probleme der Kinder anhand des Berichts der Mutter zu identifizieren. Es handelt sich um ein weit verbreitetes und international eingesetztes kurzes Verhaltensscreening-Instrument, das die positiven und negativen Eigenschaften von Kindern anhand von 5 Unterskalen bewertet: 1) Emotionale Symptome, 2) Verhaltensprobleme, 3) Hyperaktivität/Unaufmerksamkeit, 4) Probleme mit Gleichaltrigen, 5) Prosoziales Verhalten. Der SDQ wurde umfassend mit verschiedenen Bevölkerungsgruppen untersucht und in über 40 Sprachen übersetzt. Die Zuverlässigkeit war im Allgemeinen zufriedenstellend, wenn sie anhand der internen Konsistenz (Mittelwert Cronbach α: 0,73), der Cross-Informanten-Korrelation (Mittelwert: 0,34) oder der Wiederholungsteststabilität nach 4 bis 6 Monaten (Mittelwert: 0,62) beurteilt wurde. Unser Team nutzte es in mehreren Studien in Bangladesch und zeigte eine aussagekräftige Korrelation der Subskalen mit sozioökonomischen Variablen. Wir haben den SDQ-Bericht der Eltern verwendet und er zeigte eine gute Gesichtsvalidität und ein konzeptionell bedeutsames Muster skalenübergreifender Korrelationen sowie die für jede Subskala gefundenen akzeptablen internen Zuverlässigkeitsschätzungen. Im Alter von fünf Jahren zeigte sich in unserer jüngsten Analyse der Interventionseffekt einer pränatalen Nahrungsergänzung.
• Gedächtnis-Untertests des NEuro PSYchological (NEPSY) Assessments: sind ein umfassendes Instrument zur Beurteilung der neuropsychologischen Entwicklung und liefern Einblicke in schulische, soziale und Verhaltensschwierigkeiten bei Kindern im Vorschul- und Schulalter. Wir werden nur den Speichertest von NEPSY verwenden. Wir haben diesen Gedächtnistest in einer unserer jüngsten ländlichen Studien an Schulkindern verwendet. Obwohl es in Bangladesch bereits früher eingesetzt wurde, werden wir es an der aktuellen Bevölkerung testen, um es entsprechend zu modifizieren und anzupassen.
• Ziffernspanne: Die Ziffernspanne vorwärts und rückwärts wird verwendet, um das Gedächtnis und die exekutive Funktion der Kinder zu messen. Es wurde als Teil der Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) bei 10-jährigen Kindern verwendet und wird derzeit in einer Studie zur ländlichen Bevölkerung verwendet. Es zeigte eine gute Gesichtsvalidität und Testwiederholungszuverlässigkeit nach 7 Tagen. Wir werden es auch in unserem aktuellen Studiengebiet an Nicht-Studienkindern testen, um es vor der Verwendung entsprechend zu modifizieren und anzupassen.
• ZUHAUSE: Die Version der häuslichen Beobachtung in der mittleren Kindheit zur Messung der Umgebung wird verwendet, um die Qualität der häuslichen Stimulation zu beurteilen. Die Gesamtzuverlässigkeit zwischen Beobachtern für die mittlere Kindheit – HOME wurde als zufriedenstellend gemeldet. Die prozentuale Übereinstimmung für bestimmte Elemente im EC-HOME lag zwischen 79 und 100 %, während Cohens Kappa-Werte zwischen 0,45 und 1 lagen. Die klasseninterne Korrelation für Subskalenwerte lag im Intervall von 0,79 bis 0,94. Die klasseninterne Korrelation für die Gesamtskala betrug 0,92. Es wurde in mehreren Studien in Bangladesch verwendet und zeigte eine mäßig hohe Gleichzeitigkeitsvalidität mit IQ-Messungen (r> 0,5).
• Feinmotorik mithilfe des Purdue-Steckbretts oder der Movement Assessment Battery for Children-2 (Altersgruppe 2 für 7–10 Jahre): Es wurde bevorzugt, MABC-2 durchzuführen, aber wir werden eine Entscheidung treffen, nachdem wir beide Tests getestet haben. Die Korrelationen zwischen den MABC-2-Testkomponenten lagen zwischen 0,25 und 0,36 (was auf eine geringe Überlappung zwischen den Untertests hinweist). Die Korrelationswerte liegen zwischen 0,73 und 0,84 für die Komponentenwerte und entsprechen 0,80 für den Gesamttestwert. Die zuvor von uns durchgeführte Studie MABC in Bangladesch bei jüngeren Kindern und MABC-2 bei 8-jährigen Kindern. Dieses Mal wird eine Pilotstudie auf unserem aktuellen Untersuchungsgebiet an Nicht-Studienkindern durchgeführt, um es vor der Verwendung entsprechend zu modifizieren und anzupassen.
• Der sozioökonomische Status (SES) wird anhand eines Standardfragebogens gemessen. Anthropometrische Messung: Größe, Gewicht und Umfang der Kinder werden anhand von Standardmaßen gemessen. Alle diese Maße wurden in Bangladesch kulturell angepasst und wurden zuvor von unserer Gruppe verwendet. Alle Instrumente sind einsatzbereit, werden jedoch vor der Verwendung in der Community vorab getestet.

Zuverlässigkeiten: Die Zuverlässigkeiten zwischen Beobachtern werden bei allen Messungen vor Beginn der Studie und während der Studie bei 10 % aller Messungen bewertet.

Stichprobengröße In der ursprünglichen Studie wurde die Stichprobengröße auf jeweils 212 Kinder in der IDA- und NANI-Gruppe unter Berücksichtigung eines Signifikanzniveaus von 5 %, einer Aussagekraft von 80 %, einer Verbesserung der kindlichen Entwicklung um 0,5 SD, einem ICC von 0,01 und einem Designeffekt von berechnet 1,5 und 25 % Abbrecher. Im Anschluss werden wir alle verfügbaren Kinder dieser Gruppen bewerten. In der ursprünglichen Studie zeigte die Analyse, dass es keinen Effekt der Clusterbildung gab. Daher müssen wir den Designeffekt nicht berücksichtigen und die Stichprobengröße ohne Designeffekt beträgt 64 in jeder Gruppe. Unter Berücksichtigung eines Ausstiegs von 10 % müssen wir 70 Kinder in jede Gruppe einschreiben und wir glauben, dass es möglich ist, zu ermitteln, dass in diesen Dörfern viele Kinder über genügend Energie verfügen, um die Studie durchzuführen.

Datenanalyse Nach der Codierung werden die Daten mit der Software SPSS 11.5 in einen PC eingegeben. Wir werden die Normalität der Daten prüfen. Wenn Daten positiv verzerrt sind, wird eine Protokolltransformation durchgeführt. Die Eigenschaften der getesteten und verlorenen Gruppen werden mithilfe des „Student-t-Tests“ oder der ANOVA für kontinuierliche Variablen und χ2 für kategoriale Variablen verglichen. Die bivariate Korrelation nach Pearson wird durchgeführt, um Zusammenhänge zwischen dem Alter des Kindes und den einzelnen Entwicklungsmaßstäben zu untersuchen.

Die soziodemografischen Merkmale und Wachstumsmaße zu Studienbeginn werden zwischen den IDA- und NANI-Gruppen sowie zwischen den stimulierten und nicht stimulierten Gruppen mithilfe der ANOVA mit zufälligen Effekten verglichen.

Schließlich wird ein mehrstufiges Regressionsmodell mit zufälligen Effekten mithilfe von Intention-to-Treat-Analysen an die Intelligenzwerte und Ernährungsergebniswerte angepasst. Wir werden die Auswirkungen der IDA/NANI-Gruppen und stimulierten/unstimulierten Gruppen und deren Interaktion untersuchen. Bei jeder Regressionsanalyse ist das Ergebnis der endgültige Entwicklungswert, und wir passen ihn an den relevanten Anfangswert an, zusammen mit den ausgewählten Kovariaten, die als Con-Founder identifiziert wurden.

Die Fragebögen der DSMP-Studie (Data Safety Monitoring Plan) werden auf Papierformularen aufgezeichnet, die in einer sicheren Einrichtung unter der Verantwortung des Hauptforschers dieser Studie aufbewahrt werden. Alle Fragebögen und Datenformulare werden auf Inkonsistenzen und fehlende Datenpunkte überprüft. Die bearbeiteten Daten werden mithilfe von SPSS in einen PC eingegeben.

Ethische Sicherheit zum Schutz der Menschenrechte

Die Zustimmung der Forschungs- und Ethikprüfungsausschüsse des icddr,b wird eingeholt.

Die schriftliche Einverständniserklärung eines Elternteils wird eingeholt, nachdem der Zweck der Studie, die Teilnahmevoraussetzungen, die Studienabläufe sowie die Risiken und Vorteile für das Kind ausführlich erläutert wurden. Bei der Unterzeichnung der Einwilligungserklärung fungiert eine weitere Person als Zeuge.

Es werden Maßnahmen ergriffen, um die strikte Vertraulichkeit der erhaltenen Informationen sicherzustellen.