Langetermijneffect van vroege ijzersuppletie en psychosociale stimulatie op groei en ontwikkeling van bloedarmoede door ijzertekort

Miljoenen jonge kinderen in ontwikkelingslanden hebben ontwikkelingsachterstanden als gevolg van een aantal te voorkomen factoren zoals slechte voeding, gebrek aan een stimulerende omgeving en armoede. Hoewel Bangladesh het goed doet bij het behalen van de MDG's, zijn er nog steeds slechte voeding, armoede en slecht onderwijs van ouders. Deze elkaar uitsluitende factoren hebben niet alleen gevolgen voor de toekomst van het individu, maar ook voor het nationale inkomen en de ontwikkeling.

Gewoonlijk wordt ijzertekort in de neonatale periode en vroege kinderjaren beschouwd als een sleutel tot de ontwikkeling van stoornissen in de cognitieve ontwikkeling. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat bloedarmoede door ijzertekort een nadelige invloed heeft op de ontwikkeling van kinderen. Veel cross-sectionele onderzoeken hebben aangetoond dat ijzertekort in verband wordt gebracht met een slechte psychomotorische ontwikkeling en gedragsstoornissen bij jonge kinderen, en slechte cognitie en schoolprestaties bij schoolgaande kinderen. Bloedarmoede wordt echter in verband gebracht met veel ongunstige sociale en economische gezinsomstandigheden die de ontwikkeling van kinderen negatief kunnen beïnvloeden.

Voeding samen met interventies voor vroege ontwikkeling van kinderen kunnen additieve of synergetische effecten hebben op de ontwikkeling van kinderen, en in sommige gevallen op voedingsresultaten. Meta-analyse, onderzoeken uitgevoerd in lage-, midden- en hoge-inkomenslanden in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij kinderen in de basisschoolleeftijd (5-12 jaar) toonden aan dat gelijktijdige ijzersuppletie de wereldwijde cognitieve scores en groei verbeterde en het risico op bloedarmoede en ijzertekort bij kinderen met bloedarmoede verminderde met respectievelijk 50% en 75%. Volgens de Lancet-recensies over de ontwikkeling van kinderen is bloedarmoede door ijzertekort tijdens de vroege kinderjaren, wanneer de hersengroeispurt optreedt, een van de geïdentificeerde risicofactoren voor latere ontwikkeling. Evenzo werkt vroege psychosociale stimulatie als een beschermende factor bij het optimaliseren van de latere ontwikkeling. Studies in Indonesië en Canada vonden beide voordelen van ijzerbehandeling voor de motorische ontwikkeling van baby's, maar niet voor de mentale ontwikkeling. Er is gesuggereerd dat het slechte niveau van mentale ontwikkeling dat bij IDA-baby's wordt aangetroffen, in sommige omstandigheden onomkeerbaar kan zijn. Een systematische review en meta-analyse onthulden dat dagelijkse ijzersuppletie bij kinderen van 2 tot 5 jaar hemoglobine en ferretine verhoogt, maar beperkt bewijs heeft voor cognitieve ontwikkeling en fysieke groei.

Bloedarmoede is een volksgezondheidsprobleem in Bangladesh waar 51% van de jonge kinderen van 6 tot 59 maanden aan lijdt en de belangrijkste oorzaak van dit probleem is ijzertekort. Een studie uitgevoerd in Bangladesh vond een niet-significant voordeel voor de motorische ontwikkeling van ijzer alleen, maar de kracht van de studie was uiterst beperkt en de groep die ijzer en zink kreeg, profiteerde van de motorische ontwikkeling. We hebben ook een cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd in 2007-2008 op 6-24 maanden oude ijzerdeficiënte anemische (IDA) en niet-anemische niet-ijzerdeficiënte (NANI) kinderen met ijzersuppletie aan IDA-kinderen gedurende 6 maanden en wekelijkse psychosociale stimulatie aan alle kinderen in de stimulatieclusters gedurende 9 maanden in Bangladesh. Het resultaat toonde aan dat hoewel de geïntervenieerde IDA-groep na 9 maanden herstelde van hun ijzertekortstatus, ze een significant lagere psychomotorische ontwikkelingsindex (PDI) en reactievermogen op de onderzoeker hadden in vergelijking met de NANI-groep. Random-effects regressies op meerdere niveaus van de ontwikkelingsscores toonden aan dat psychosociale stimulatie de mentale ontwikkelingsindex (MDI) van kinderen in beide groepen verbeterde. Interactie tussen ijzerstatus en stimulatie vertoonde een suggestieve trend die aangeeft dat kinderen met IDA en NANI verschillend reageerden op stimulatie, d.w.z. de IDA-groep verbeterde minder dan de NANI-groep. Gedurende die tijd voorspelden we dat het voordeel van ijzersuppletie en psychosociale stimulatie bij kinderen op latere leeftijd kan optreden bij toepassing van gevoeligere meetinstrumenten voor intelligentie. De huidige studie biedt ons een unieke kans om het langetermijneffect van vroege ijzersuppletie en psychosociale stimulatie op de groei en ontwikkeling van kinderen met ijzertekort door anemie te onderzoeken.

Hypothese:

3. Het voordeel van vroege ijzersuppletie naast psychosociale stimulatie op de groei en ontwikkeling van IDA-zuigelingen blijkt op latere leeftijd.

4. Toevoeging van vroege psychosociale stimulatie bij behandelde IDA-kinderen helpt hen in de loop van de tijd hun niet-bloedarmoede leeftijdsgenoten in te halen.

Studiedoel(en)

1. Om het langetermijneffect te bepalen van vroege psychosociale stimulatie op de leeftijd van 6-24 maanden naast ijzerbehandeling bij IDA-kinderen op hun groei (lengte, gewicht en hoofdomtrek), IQ, uitvoerende functie, schoolprestaties, fijne motoriek en gedrag
2. Om de groei en ontwikkeling van IDA-baby's te vergelijken met niet-anemische baby's na 7 jaar interventie met ijzersuppletie en psychosociale stimulatie.

Studieomgeving Locatie: 30 dorpen van Monohardi Upazilla onder het district Narsingdi. Studie opzet: Follow-up van een cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie. In het oorspronkelijke onderzoek vond randomisatie plaats op dorpsniveau voor psychosociale stimulatie. Tweehonderdtwaalf kinderen (106 anemisch en 106 niet-anemisch) in de leeftijd van 6-12 maanden in de "stimulatiedorpen (S)" kregen leeftijdsspecifieke psychosociale stimulatie en 212 kinderen van "niet-stimulatiedorpen (NS: 106 anemisch en 106 niet anemisch) werden ingeschreven als controles. Milde en matig bloedarmoede (Hb 80,0-109 g/L) en ijzertekort (ferritine <12 μg/L) kinderen van alle toegewezen dorpen (zowel S als NS) kregen ferrosulfaat (Fe2SO4) siroop. Kinderen werden als niet-bloedarm beschouwd als ze een Hb>110 g/L en een ferritinespiegel van ≥12 μg/L hadden. Voor alle groepen was het ouderschapsonderwijs lager dan het X-cijfer.

Steekproef: alle kinderen die op de leeftijd van 6 tot 24 maanden aan het oorspronkelijke onderzoek deelnamen en kunnen worden gelokaliseerd, worden ingeschreven.

IDA-groep: Alle kinderen die tijdens de vroege kinderjaren (6-24 maanden) als IDA werden geïdentificeerd op basis van een Hb-waarde tussen 80-110 g/L en sTfR-waarden ≥ 5,0 mg/L.

Niet-bloedarmoedegroep: alle kinderen die tijdens de vroege kinderjaren werden geïdentificeerd als NANI op basis van Hb >110g/L en sTfR <5,0 mg/L) die in dezelfde plattelandsgebieden wonen. .

Identificatie van de steekproef: de studie zal proberen de kinderen te volgen via hun adressen en beschikbare mobiele telefoonnummers die zijn geregistreerd tijdens hun inschrijving. De studie zal ook contact opnemen met het lokale personeel dat werkte als spelleiders en gezondheidswerkers en nauw contact had met de families om ons te helpen de kinderen te lokaliseren.

Randomisatie: in de oorspronkelijke studie werden de dorpen met ten minste 12 kinderen (6 IDA en 6 NANI) in de leeftijd van 6-24 maanden geselecteerd en willekeurig toegewezen aan psychosociale stimulatie- of niet-stimulatiegroepen.

Interventie In de oorspronkelijke studie kregen alle anemische kinderen in de vroege kinderjaren gedurende 6 maanden dagelijks 30 mg ferrosulfaat op basis van aanbevelingen van zowel de WHO- als de IOM-rapporten. De psychosociale interventie duurde 9 maanden en omvatte speldemonstraties thuis door een spelleider (PL) die was opgeleid om huizen te bezoeken en de moeders te leren over de ontwikkeling van kinderen en zorgpraktijken. De studie liet de moeders zien hoe ze met kinderen kunnen spelen door speelgoed te gebruiken op een manier die een goede ontwikkeling van het kind bevordert.

Werkplan: Na schriftelijke toestemming zullen de geïdentificeerde moeders en kinderen worden geïnterviewd voor thuismetingen (SES, HOME & SDQ) door een team van twee leden - een getrainde tester (afgestudeerd in psychologie of sociale wetenschappen) en een gezondheidswerker ( middelbare school afgestudeerd). De moeders worden uitgenodigd om met hun kinderen mee te gaan naar de testcentra (centraal gelegen in het dorp) voor ontwikkelings- en antropocentrische beoordelingen. Dezelfde tester zal de psychologische beoordelingen van de kinderen uitvoeren, terwijl de gezondheidswerker zal helpen bij het brengen en testen. De testers en gezondheidswerkers zullen niet op de hoogte zijn van de interventiegroep (geblindeerd). Vier teams starten tegelijkertijd met beoordelingen in 4 dorpen en rouleren naar de volgende nadat ze er een hebben voltooid. er wordt aangenomen dat de testers de beoordeling van 10-12 kinderen in één dorp in ongeveer twee en een halve dag zullen voltooien.

Afmetingen

In de huidige follow-up worden op de leeftijd van ongeveer 8-9 jaar alle beschikbare kinderen gemeten op:

• WASI: De Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence - Second Edition (WASI-II), een herziening van de WASI, biedt een beknopte, betrouwbare maatstaf voor cognitief vermogen voor gebruik in klinische, onderwijs- en onderzoeksomgevingen. Het bestaat uit vier subtests: Woordenschat, Blokontwerp, Overeenkomsten en Matrixredenering. Scores van deze subtests leiden tot het berekenen van prestatie-IQ (PIQ), verbaal IQ (VIQ) en een IQ op volledige schaal (FSIQ). De gemiddelde betrouwbaarheidscoëfficiënten van de WASI-subtest variëren van 0,87 tot 0,92 voor de totale steekproef van kinderen (Guilford 1954 en Nunnally 1978). WASI is eerder door deze groep in Bangladesh gebruikt en werd vóór gebruik cultureel aangepast. De aangepaste en vertaalde versie is vóór gebruik beoordeeld op gezichtsvaliditeit en vertoonde een zinvolle correlatie met voedings- en sociaaleconomische variabelen (ali-persoonlijke communicatie).

Eerder door ons uitgevoerd onderzoek toonde aan dat het cognitief testen van foto's de oorspronkelijke test op 35 kinderen in Gaibandha en 20 kinderen in Dhaka heeft uitgevoerd en de items opnieuw heeft gerangschikt op moeilijkheidsgraad. De test-hertestbetrouwbaarheid van de aangepaste tool varieerde van 0,77 tot 0,86 voor verschillende subschalen.

• Schoolprestaties: De schoolprestaties van kinderen zullen worden gemeten met behulp van een lokaal ontwikkelde test op basis van de 'wide range achievement test' (WRAT) die reken-, lees-, schrijf- en begripsvermogen meet. Daarnaast worden ook hun niveau, het aantal herhaalde cijfers, aanwezigheid op school, leeftijd van inschrijving op de basisschool, leeftijd waarop ze de school verlaten, aanwezigheid op de kleuterschool enz. gemeten. Deze test is door een lid van onze groep gebruikt in een eerdere interventiestudie op het platteland van Bangladesh en was gevoelig voor veranderingen in serumjodium. Deze aangepaste versie van de schoolprestatietest vertoonde een goede gezichtsvaliditeit vóór het testen. Het vertoonde ook een hoge gelijktijdige validiteit (r=0,71) met de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) na 10 jaar en een matig hoge voorspellende validiteit (r=0,54) van de Wechsler Preschool en Primary Scale of Intelligence (WPPSI) gebruikt na 5 jaar in onze recent afgeronde cohortstudie in Bangladesh (Tofail -persoonlijke communicatie). Het vertoonde ook een betekenisvolle correlatie met sociaal-economische variabelen, het onderwijs van de ouders en de voedingsstatus van kinderen.
• Getal Stroop: Het getal Stroop meet de uitvoerende functie van de kinderen. Het is een psychologische test voor mentale (selectieve aandacht) vitaliteit en flexibiliteit. Het is in Bangladesh gebruikt in een ander onderzoek in Gaibandha, waar het interventie-effecten oppikte (ali-persoonlijke communicatie). We gebruikten ook een gemodificeerde woord- en kleurenstroop-test in Matlab die een redelijke gelijktijdige validiteit (r> 0,45) liet zien met andere cognitieve maten en sociaal-demografische variabelen. - test de betrouwbaarheid opnieuw voor gebruik.
• Vragenlijst voor kracht en moeilijkheden (SDQ): zal worden gebruikt om gedrags- en emotionele problemen van de kinderen te identificeren op basis van het rapport van de moeder. Het is een veel en internationaal gebruikt instrument voor korte gedragsscreening dat positieve en negatieve kenmerken van kinderen beoordeelt op 5 subschalen: 1) emotionele symptomen, 2) gedragsproblemen, 3) hyperactiviteit-onoplettendheid, 4) problemen met leeftijdgenoten, 5) pro-sociaal gedrag. De SDQ is uitgebreid onderzocht met verschillende populaties en is vertaald in meer dan 40 talen. Betrouwbaarheid was over het algemeen bevredigend wanneer beoordeeld op basis van interne consistentie: (gemiddelde Cronbach α: 0,73), correlatie tussen informanten (gemiddelde: 0,34) of herteststabiliteit na 4 tot 6 maanden (gemiddelde: 0,62) . Ons team gebruikte het in verschillende onderzoeken in Bangladesh en toonde een zinvolle correlatie van de subschalen met sociaaleconomische variabelen. We gebruikten het rapport van de ouder over SDQ en het toonde een goede gezichtsvaliditeit en een conceptueel betekenisvol patroon van schaaloverschrijdende correlaties en de aanvaardbare interne betrouwbaarheidsschattingen die voor elke subschaal werden gevonden. Op vijfjarige leeftijd pikte het het interventie-effect van prenatale suppletie op in onze recente analyse.
• Geheugensubtests van NEuro PSYchological (NEPSY) Assessment: is een uitgebreid instrument dat is ontworpen om de neuropsychologische ontwikkeling te beoordelen en inzicht te verschaffen in academische, sociale en gedragsproblemen bij kinderen in de voorschoolse en schoolgaande leeftijd. We gebruiken alleen de geheugentest van NEPSY. We hebben deze geheugentest gebruikt in een van onze recente plattelandsstudies over schoolkinderen. Hoewel het eerder in Bangladesh is gebruikt, zullen we het testen op de huidige bevolking om het dienovereenkomstig aan te passen en aan te passen.
• Cijferbereik: Cijferbereik vooruit en achteruit wordt gebruikt om het geheugen en de executieve functie van de kinderen te meten. Het is gebruikt als onderdeel van de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) bij kinderen van 10 jaar oud en wordt momenteel gebruikt in een onderzoek naar plattelandsbevolking. Het vertoonde na 7 dagen een goede gezichtsvaliditeit en testhertestbetrouwbaarheid. We zullen het ook testen op ons huidige studiegebied op niet-studiekinderen om het voorafgaand aan gebruik dienovereenkomstig aan te passen en aan te passen.
• THUIS: de versie uit de kindertijd van thuisobservatie voor het meten van de omgeving zal worden gebruikt om de kwaliteit van thuisstimulatie te beoordelen. De algehele interobserverbetrouwbaarheid voor de middelbare kindertijd -HOME was naar verluidt bevredigend. Percentage overeenkomst voor specifieke items in de EC-HOME varieerde van 79-100%, terwijl Cohen's kappa-waarden varieerden van 0,45 tot 1. Intraclass correlatie voor subschaalscores lag in het interval van 0,79 tot 0,94. De intraclasscorrelatie voor de totale schaal was 0,92. Het is gebruikt in verschillende onderzoeken in Bangladesh en toonde een matig hoge gelijktijdige validiteit met IQ-metingen (r> 0,5).
• Fijne motoriek met behulp van het Purdue-prikbord of Movement Assessment Battery for Children-2 (leeftijdscategorie 2 voor 7-10 jaar): het had de voorkeur om MABC-2 uit te voeren, maar we zullen een beslissing nemen nadat we beide tests hebben uitgevoerd. Correlaties tussen MABC-2-testcomponenten varieerden tussen 0,25 en 0,36 (wat wijst op weinig overlap tussen subtests). Correlatiescores variëren van 0,73 tot 0,84 voor componentscores en zijn gelijk aan 0,80 voor de totale testscore. De eerder door ons uitgevoerde studie MABC in Bangladesh bij jongere kinderen en MABC-2 bij 8-jarige kinderen. Deze keer zal er een pilootstudie worden gedaan op ons huidige studiegebied bij niet-studiekinderen om het voorafgaand aan gebruik dienovereenkomstig aan te passen en aan te passen.
• De sociaaleconomische status (SES) wordt gemeten met behulp van een standaardvragenlijst. Antropometrische meting: de lengte, het gewicht en de omtrek van kinderen worden gemeten met behulp van standaardmaten. Al deze maten zijn aangepast aan de cultuur in Bangladesh en werden eerder door onze groep gebruikt. Alle instrumenten zijn klaar voor gebruik, maar worden voor gebruik vooraf getest in de gemeenschap.

Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid tussen waarnemers zal worden beoordeeld op alle metingen voordat het onderzoek begint en tijdens het onderzoek op 10% van alle metingen.

Steekproefomvang In de oorspronkelijke studie werd de steekproefomvang berekend als 212 kinderen in zowel de IDA- als de NANI-groep, rekening houdend met 5% significantieniveau, 80% power, een verbetering van 0,5 SD in de ontwikkeling van kinderen, een ICC van 0,01, ontwerpeffect van 1,5 en 25% uitvallers. In het vervolg beoordelen we alle beschikbare kinderen van die groepen. In de oorspronkelijke studie toonde de analyse aan dat er geen effect was van clustering. Daarom hoeven we geen rekening te houden met het ontwerpeffect en zal de steekproefomvang zonder ontwerpeffect 64 zijn in elke groep. Als we uitgaan van een uitval van 10%, moeten we 70 kinderen inschrijven in elke groep en we geloven dat het mogelijk is om zoveel kinderen in die dorpen op te sporen dat ze voldoende vermogen hebben om het onderzoek uit te voeren.

Gegevensanalyse Na het coderen worden de gegevens ingevoerd op een personal computer met behulp van SPSS 11.5-software. We zullen controleren op normaliteit van de gegevens. Log-transformatie wordt uitgevoerd als gegevens positief scheef zijn. De kenmerken van de geteste en verloren groepen zullen worden vergeleken met behulp van 'student t-test' of ANOVA voor continue variabelen en χ2 voor categorische variabelen. De bivariate correlatie van Pearson zal worden uitgevoerd om associaties tussen de leeftijd van het kind en elke ontwikkelingsmaat te onderzoeken.

De sociodemografische kenmerken en groeimetingen bij aanvang zullen worden vergeleken tussen de IDA- en NANI-groepen en tussen de gestimuleerde en niet-gestimuleerde groepen door gebruik te maken van random effects ANOVA.

Ten slotte zal het random-effects multilevel regressiemodel worden aangepast aan de intelligentiescores en voedingsuitkomstscores door middel van intention-to-treat-analyses. We zullen de effecten van de IDA/NANI-groepen en gestimuleerde/niet-gestimuleerde groepen en hun interactie onderzoeken. In elke regressieanalyse zal de uitkomst de uiteindelijke ontwikkelingsscore zijn en zullen we corrigeren voor de relevante initiële score, samen met de geselecteerde covariabelen die geïdentificeerd zijn als con-founders.

Data Safety Monitoring Plan (DSMP) Onderzoeksvragenlijsten worden vastgelegd op papieren formulieren, die in een beveiligde ruimte worden bewaard onder de verantwoordelijkheid van de hoofdonderzoeker van dit onderzoek. Alle vragenlijsten en gegevensformulieren worden beoordeeld op inconsistenties en ontbrekende gegevenspunten. Bewerkte gegevens worden met behulp van SPSS op een pc ingevoerd.

Ethische zekerheid voor de bescherming van mensenrechten

Goedkeuring van de Onderzoeks- en Ethische Toetsingscommissies van icddr,b zal worden verzameld.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming van een van de ouders zal worden verkregen na een grondige uitleg van het doel van het onderzoek, de vereisten voor deelname, de onderzoeksprocedures en de risico's en voordelen voor het kind. Een andere persoon zal optreden als getuige op het moment van ondertekening van de toestemming.

Er zullen maatregelen worden genomen om de strikte vertrouwelijkheid van de verkregen informatie te waarborgen.