Effet à long terme de la supplémentation précoce en fer et de la stimulation psychosociale sur la croissance et le développement des nourrissons anémiques carencés en fer

Des millions de jeunes enfants dans les pays en développement ont des déficits de développement dus à certains facteurs évitables comme une mauvaise alimentation, le manque d'environnement stimulant et la pauvreté. Bien que le Bangladesh réussisse bien à atteindre les OMD, la mauvaise nutrition, la pauvreté et la faible éducation des parents sont encore répandues. Ces facteurs mutuellement exclusifs ont une incidence non seulement sur l'avenir des individus, mais aussi sur le revenu national et le développement.

Habituellement, la carence en fer pendant la période néonatale et la petite enfance est considérée comme une clé du développement de troubles du développement cognitif. Il est de plus en plus évident que l'anémie ferriprive affecte négativement le développement des enfants. De nombreuses études transversales ont montré que la carence en fer est associée à un mauvais développement psychomoteur et à des déficits comportementaux chez les jeunes enfants, ainsi qu'à une mauvaise cognition et à une mauvaise réussite scolaire chez les enfants d'âge scolaire. Cependant, l'anémie est associée à de nombreuses circonstances familiales sociales et économiques défavorables qui peuvent nuire au développement des enfants.

La nutrition ainsi que les interventions de développement de la petite enfance peuvent avoir des effets additifs ou synergiques sur le développement de l'enfant et, dans certains cas, sur les résultats nutritionnels. La méta-analyse, des études menées dans des pays à revenu faible, intermédiaire et élevé dans le cadre d'essais contrôlés randomisés auprès d'enfants en âge d'aller à l'école primaire (5-12 ans) ont montré qu'une supplémentation concomitante en fer améliorait les scores cognitifs globaux et la croissance et réduisait le risque d'anémie et de carence en fer chez les enfants anémiques de 50 % et 75 % respectivement. Selon les revues du Lancet sur le développement de l'enfant, l'anémie ferriprive au cours de la petite enfance, lorsque la poussée de croissance cérébrale se produit est l'un des facteurs de risque identifiés pour le développement ultérieur. De même, la stimulation psychosociale précoce agit comme un facteur de protection en optimisant le développement ultérieur. Des études en Indonésie et au Canada ont toutes deux trouvé des avantages du traitement au fer pour le développement moteur des nourrissons, mais pas pour le développement mental. Il a été suggéré que le faible niveau de développement mental observé chez les nourrissons IDA peut être irréversible dans certaines circonstances. Une revue systématique et une méta-analyse ont révélé que la supplémentation quotidienne en fer chez les enfants de 2 à 5 ans augmente l'hémoglobine et la ferrétine, mais a des preuves limitées dans le développement cognitif et la croissance physique.

L'anémie est un problème de santé publique au Bangladesh où 51% des jeunes enfants âgés de 6 à 59 mois en souffrent et la principale cause de ce problème est la carence en fer. Une étude menée au Bangladesh a révélé un avantage non significatif pour le développement moteur du fer seul, mais la puissance de l'étude était extrêmement limitée et le groupe recevant du fer et du zinc a bénéficié du développement moteur. Nous avons également mené un essai contrôlé randomisé en grappes en 2007-2008 sur des enfants âgés de 6 à 24 mois anémiques avec une carence en fer (IDA) et des enfants non anémiques sans carence en fer (NANI) avec une supplémentation en fer pour les enfants IDA pendant 6 mois et une stimulation psychosociale hebdomadaire. à tous les enfants des clusters de stimulation pendant 9 mois au Bangladesh. Le résultat a montré que bien que le groupe IDA intervenu ait récupéré de son état de carence en fer après 9 mois, il avait un indice de développement psychomoteur (PDI) et une réactivité à l'examinateur significativement inférieurs par rapport au groupe NANI. Des régressions multiniveaux à effets aléatoires des scores de développement ont montré que la stimulation psychosociale améliorait l'indice de développement mental (IDM) des enfants dans les deux groupes. L'interaction entre le statut en fer et la stimulation a montré une tendance suggestive indiquant que les enfants avec IDA et NANI ont répondu différemment à la stimulation, c'est-à-dire que le groupe IDA s'est moins amélioré que le groupe NANI. Pendant cette période, nous avons prédit que les avantages de la supplémentation en fer et de la stimulation psychosociale sur les enfants pourraient apparaître plus tard dans la vie avec l'application d'outils de mesure plus sensibles pour l'intelligence. La présente étude nous offre une occasion unique d'examiner l'effet à long terme de la supplémentation précoce en fer et de la stimulation psychosociale sur la croissance et le développement des enfants anémiques carencés en fer.

Hypothèse:

3. L'avantage de la supplémentation précoce en fer en plus de la stimulation psychosociale sur la croissance et le développement des nourrissons IDA apparaît plus tard dans la vie.

4. L'ajout d'une stimulation psychosociale précoce chez les enfants IDA traités les aide à rattraper leurs pairs non anémiques dans le développement au fil du temps.

Objectif(s) de l'étude

1. Déterminer l'effet à long terme de la stimulation psychosociale précoce fournie à l'âge de 6 à 24 mois en plus du traitement au fer chez les enfants IDA sur leur croissance (taille, poids et tour de tête), leur QI, leurs fonctions exécutives, leurs résultats scolaires, leur motricité fine et comportement
2. Comparer la croissance et le développement des nourrissons IDA avec des nourrissons non anémiques après 7 ans d'une intervention avec supplémentation en fer et stimulation psychosociale.

Lieu de l'étude : 30 villages de Monohardi Upazilla sous le district de Narsingdi. Conception de l'étude : suivi d'un essai contrôlé randomisé en grappes. Dans l'étude originale, la randomisation a été effectuée au niveau du village pour la stimulation psychosociale. Deux cent douze enfants (106 anémiques et 106 non anémiques) âgés de 6 à 12 mois dans les « villages-stimulation (S) » ont reçu une stimulation psychosociale spécifique à leur âge et 212 enfants des « villages non-stimulés (NS : 106 anémiques et 106 non anémiques) ont été recrutés comme témoins. Les enfants légèrement et modérément anémiques (Hb 80,0-109 g/L) et carencés en fer (ferritine <12 μg/L) de tous les villages assignés (S et NS) ont reçu du sirop de sulfate ferreux (Fe2SO4). Les enfants étaient considérés comme non anémiques s'ils avaient une Hb > 110 g/L et des taux de ferritine ≥ 12 μg/L. Pour tous les groupes, l'éducation des parents était inférieure à la note X.

Échantillon : Tous les enfants qui ont participé à l'étude initiale à l'âge de 6 à 24 mois et qui peuvent être localisés seront inscrits.

Groupe IDA : Tous les enfants qui ont été identifiés comme IDA pendant la petite enfance (6-24 mois) sur la base d'un taux d'Hb compris entre 80 et 110 g/L et de taux de sTfR ≥ 5,0 mg/L.

Groupe non anémique : tous les enfants identifiés comme NANI pendant la petite enfance sur la base d'une Hb > 110 g/L et d'un sTfR < 5,0 mg/L) vivant dans les mêmes zones rurales. .

Identification de l'échantillon : l'étude tentera de suivre les enfants grâce à leurs adresses et numéros de téléphone portable disponibles enregistrés lors de leur inscription. L'étude contactera également le personnel local qui a travaillé comme animateurs et agents de santé et qui a eu des contacts étroits avec les familles pour nous aider à localiser les enfants.

Randomisation : Dans l'étude originale, les villages comptant au moins 12 enfants (6 IDA et 6 NANI) âgés de 6 à 24 mois ont été sélectionnés et assignés au hasard à des groupes de stimulation psycho-sociale ou de non-stimulation.

Intervention Dans l'étude originale, tous les enfants anémiques dans la petite enfance ont reçu 30 mg de sulfate ferreux par jour sur la base des recommandations des rapports de l'OMS et de l'IOM pendant 6 mois. L'intervention psychosociale a duré 9 mois et comprenait des démonstrations de jeu à domicile par un meneur de jeu (PL) qui a été formé pour visiter les maisons et enseigner aux mères le développement de l'enfant et les pratiques de soins. L'étude a montré aux mères comment jouer avec les enfants en utilisant des jouets de manière à favoriser le bon développement de l'enfant.

Plan de travail : Après avoir obtenu le consentement écrit, les mères et les enfants identifiés seront interrogés pour des mesures à domicile (SES, DOMICILE et SDQ) par une équipe de deux membres - un testeur formé (diplômé en psychologie ou en sciences sociales) et un agent de santé ( diplôme d'études secondaires). La mère sera invitée à accompagner ses enfants dans les centres de test (situés au centre du village) pour des évaluations développementales et anthropocentriques. Le même testeur effectuera les évaluations psychologiques des enfants tandis que l'agent de santé aidera à les amener et à les tester. Les testeurs et les agents de santé ne seront pas au courant du groupe d'intervention (en aveugle). Quatre équipes commenceront les évaluations en même temps dans 4 villages et passeront à la suivante après en avoir terminé une. on suppose que les testeurs termineront l'évaluation de 10 à 12 enfants dans un village en environ deux jours et demi.

Des mesures

Dans le suivi actuel, à l'âge d'environ 8-9 ans, tous les enfants disponibles seront mesurés pour :

• WASI : L'échelle d'intelligence abrégée de Wechsler - Deuxième édition (WASI-II), une révision du WASI, fournit une mesure brève et fiable des capacités cognitives à utiliser dans les contextes cliniques, éducatifs et de recherche. Il se compose de quatre sous-tests : vocabulaire, conception de blocs, similitudes et raisonnement matriciel. Les scores de ces sous-tests permettent de calculer le QI de performance (PIQ), le QI verbal (VIQ) ainsi qu'un QI à pleine échelle (FSIQ). Les coefficients de fiabilité moyens du sous-test WASI varient de 0,87 à 0,92 pour l'ensemble de l'échantillon d'enfants (Guilford 1954 et Nunnally 1978). WASI a déjà été utilisé par ce groupe au Bangladesh et a été culturellement adapté avant utilisation. La version adaptée et traduite a été évaluée pour sa validité apparente avant utilisation et a montré une corrélation significative avec les variables nutritionnelles et socio-économiques (Ali- communication personnelle).

Une étude précédente menée par nous a montré que les tests cognitifs d'images, ont piloté le test original sur 35 enfants à Gaibandha et 20 enfants à Dhaka, et ont reclassé les éléments en fonction de la difficulté. La fiabilité test-retest de l'outil adapté variait de 0,77 à 0,86 pour différentes sous-échelles.

• Réussite scolaire : la réussite scolaire des enfants sera mesurée à l'aide d'un test développé localement basé sur le « test de réussite à grande échelle » (WRAT) qui mesure les capacités en mathématiques, en lecture, en écriture et en compréhension. De plus, leur niveau scolaire, le nombre de redoublements, la fréquentation scolaire, l'âge d'inscription à l'école primaire, l'âge de sortie de l'école, la fréquentation préscolaire, etc. seront également mesurés. Ce test a été utilisé par un membre de notre groupe dans une précédente étude d'intervention dans le Bangladesh rural et était sensible aux variations de l'iode sérique. Cette version adaptée du test de réussite scolaire a montré une bonne validité apparente avant le test. Il a également montré une validité concurrente élevée (r = 0,71) avec l'échelle d'intelligence de Wechsler pour les enfants (WISC-IV) à 10 ans et une validité prédictive modérément élevée (r = 0,54) de l'échelle d'intelligence préscolaire et primaire de Wechsler (WPPSI) utilisée à 5 ans. dans notre étude de cohorte récemment achevée au Bangladesh (Tofail - communication personnelle). Il a également montré une corrélation significative avec les variables socio-économiques, l'éducation des parents et l'état nutritionnel des enfants.
• Nombre Stroop : Le nombre Stroop mesure la fonction exécutive des enfants. C'est un test psychologique de vitalité et de flexibilité mentale (attention sélective). Il a été utilisé au Bangladesh dans une autre étude à Gaibandha où il a relevé les effets de l'intervention (Ali- communication personnelle). Nous avons également utilisé un test de stroop de mots et de couleurs modifié dans Matlab qui a montré une validité concurrente raisonnable (r> 0,45) avec d'autres mesures cognitives et variables sociodémographiques. -retester la fiabilité avant utilisation.
• Questionnaire sur les forces et les difficultés (SDQ) : sera utilisé pour identifier les problèmes comportementaux et émotionnels des enfants sur la base du rapport de la mère. Il s'agit d'un bref instrument de dépistage comportemental largement utilisé à l'échelle internationale qui évalue les attributs positifs et négatifs de l'enfant sur 5 sous-échelles : 1) Symptômes émotionnels, 2) Problèmes de conduite, 3) Hyperactivité-inattention, 4) Problèmes avec les pairs, 5) Comportement pro social. Le SDQ a fait l'objet de recherches approfondies auprès de diverses populations et a été traduit dans plus de 40 langues. La fiabilité était généralement satisfaisante lorsqu'elle était évaluée par cohérence interne : (moyenne α de Cronbach : 0,73), corrélation entre informateurs (moyenne : 0,34) ou stabilité du nouveau test après 4 à 6 mois (moyenne : 0,62) . Notre équipe l'a utilisé dans plusieurs études au Bangladesh et a montré une corrélation significative des sous-échelles avec les variables socio-économiques. Nous avons utilisé le rapport du parent de SDQ et il a montré une bonne validité apparente et un modèle conceptuellement significatif de corrélations entre les échelles et les estimations de fiabilité interne acceptables trouvées pour chaque sous-échelle. À cinq ans, il a relevé l'effet d'intervention de la supplémentation prénatale dans notre analyse récente.
• Sous-tests de mémoire de l'évaluation NEuro PSYchological (NEPSY): est un instrument complet conçu pour évaluer le développement neuropsychologique et fournir des informations sur les difficultés scolaires, sociales et comportementales chez les enfants d'âge préscolaire et scolaire. Nous n'utiliserons que le test de mémoire de NEPSY. Nous avons utilisé ce test de mémoire dans une de nos récentes études rurales sur des écoliers. Bien qu'il ait déjà été utilisé au Bangladesh, nous allons le piloter sur la population actuelle pour le modifier et l'adapter en conséquence.
• Étendue des chiffres : l'étendue des chiffres vers l'avant et vers l'arrière sera utilisée pour mesurer la mémoire et la fonction exécutive des enfants. Il a été utilisé dans le cadre de l'échelle d'intelligence de Wechsler pour les enfants (WISC-IV) sur des enfants de 10 ans et est actuellement utilisé dans une étude sur la population rurale. Il a montré une bonne validité apparente et une bonne fiabilité test-retest après 7 jours. Nous allons également le piloter sur notre zone d'étude actuelle sur les enfants non scolarisés pour le modifier et l'adapter en conséquence avant utilisation.
• DOMICILE : la version de l'observation à domicile pour le milieu de l'enfance pour la mesure de l'environnement sera utilisée pour évaluer la qualité de la stimulation à domicile. La fiabilité globale inter-observateurs pour le milieu de l'enfance -HOME a été jugée satisfaisante. Le pourcentage de concordance pour des éléments spécifiques dans l'EC-HOME variait de 79 à 100 %, tandis que les valeurs kappa de Cohen variaient de 0,45 à 1. La corrélation intraclasse pour les scores des sous-échelles se situait dans l'intervalle de 0,79 à 0,94. La corrélation intraclasse pour l'échelle totale était de 0,92. Il a été utilisé dans plusieurs études sur le Bangladesh et a montré une validité concurrente modérément élevée avec les mesures de QI (r> 0,5).
• Motricité fine à l'aide du panneau perforé Purdue ou de la batterie d'évaluation du mouvement pour les enfants-2 (tranche d'âge 2 pour les 7-10 ans) : il a été préféré d'effectuer MABC-2, mais nous prendrons une décision après avoir piloté les deux tests. Les corrélations entre les composants du test MABC-2 variaient entre 0,25 et 0,36 (indiquant peu de chevauchement entre les sous-tests). Les scores de corrélation vont de 0,73 à 0,84 pour les scores des composants et sont égaux à 0,80 pour le score total du test. L'étude menée plus tôt par nous MABC au Bangladesh chez les jeunes enfants et MABC-2 chez les enfants de 8 ans. Cette fois, une étude pilote sera réalisée sur notre zone d'étude actuelle sur des enfants non scolarisés afin de la modifier et de l'adapter en conséquence avant utilisation.
• Le statut socio-économique (SSE) sera mesuré à l'aide d'un questionnaire standard. Mesure anthropométrique : la taille, le poids et la circonférence des enfants seront mesurés à l'aide de mesures standard. Toutes ces mesures ont été adaptées à la culture du Bangladesh et ont déjà été utilisées par notre groupe. Tous les instruments sont prêts à l'emploi mais seront pré-testés dans la communauté avant d'être utilisés.

Fiabilités Les fiabilités inter-observateurs seront évaluées sur toutes les mesures avant le début de l'étude et pendant l'étude sur 10 % de toutes les mesures.

Taille de l'échantillon Dans l'étude originale, la taille de l'échantillon a été calculée comme 212 enfants dans chacun des groupes IDA et NANI en considérant un niveau de signification de 5 %, une puissance de 80 %, une amélioration de 0,5 SD dans le développement des enfants, un ICC de 0,01, un effet de conception de 1,5 et 25 % d'abandons. Dans le suivi, nous évaluerons tous les enfants disponibles de ces groupes. Dans l'étude originale, l'analyse a montré qu'il n'y avait aucun effet de regroupement. Par conséquent, nous n'avons pas besoin de tenir compte de l'effet de conception et la taille de l'échantillon sans effet de conception sera de 64 dans chaque groupe. Considérant un abandon de 10%, nous devons inscrire 70 enfants dans chaque groupe et nous pensons qu'il est possible de suivre autant d'enfants dans ces villages pour avoir suffisamment de puissance pour mener l'étude.

Analyse des données Après le codage, les données seront saisies dans un ordinateur personnel à l'aide du logiciel SPSS 11.5. Nous vérifierons la normalité des données. La transformation du journal sera effectuée si des données sont positivement faussées. Les caractéristiques des groupes testés et perdus seront comparées à l'aide du «test t de Student» ou de l'ANOVA pour les variables continues et de χ2 pour les variables catégorielles. La corrélation bivariée de Pearson sera menée pour explorer les associations entre l'âge de l'enfant et chaque mesure de développement.

Les caractéristiques sociodémographiques et les mesures de croissance au départ seront comparées entre les groupes IDA et NANI ainsi qu'entre les groupes stimulés et non stimulés en utilisant une ANOVA à effets aléatoires.

Enfin, il sera ajusté un modèle de régression multiniveaux à effets aléatoires aux scores d'intelligence et aux scores de résultats nutritionnels en utilisant des analyses en intention de traiter. Nous étudierons les effets des groupes IDA/NANI et des groupes stimulés/non stimulés et leur interaction. Dans chaque analyse de régression, le résultat sera le score de développement final, et nous ajusterons le score initial pertinent, ainsi que les covariables sélectionnées qui sont identifiées comme con-fondateurs.

Les questionnaires de l'étude du plan de surveillance de la sécurité des données (DSMP) seront enregistrés sur des formulaires papier, qui seront conservés dans une installation sécurisée sous la responsabilité de l'investigateur principal de cette étude. Tous les questionnaires et formulaires de données seront examinés pour les incohérences et les points de données manquants. Les données modifiées seront saisies dans un ordinateur personnel à l'aide de SPSS.

Assurance éthique pour la protection des droits de l'homme

L'approbation des comités de recherche et d'éthique de l'icddr,b sera recueillie.

Le consentement éclairé écrit de l'un des parents sera obtenu après une explication approfondie du but de l'étude, des conditions de participation, des procédures d'étude et des risques et avantages pour l'enfant. Une autre personne agira à titre de témoin au moment de la signature du consentement.

Des mesures seront prises pour assurer la stricte confidentialité des informations obtenues.