Efeito a longo prazo da suplementação precoce de ferro e estimulação psicossocial no crescimento e desenvolvimento de bebês anêmicos com deficiência de ferro

Milhões de crianças em países em desenvolvimento têm déficits de desenvolvimento devido a alguns fatores evitáveis, como má nutrição, falta de um ambiente estimulante e pobreza. Embora Bangladesh esteja se saindo bem na consecução dos ODMs, ainda prevalecem a má nutrição, a pobreza e a baixa escolaridade dos pais. Esses fatores mutuamente exclusivos têm implicações não apenas para o futuro dos indivíduos, mas também para a renda e o desenvolvimento nacional.

Normalmente, a deficiência de ferro no período neonatal e na primeira infância é considerada uma chave para o desenvolvimento de distúrbios no desenvolvimento cognitivo. Há evidências crescentes de que a anemia por deficiência de ferro afeta negativamente o desenvolvimento das crianças. Muitos estudos transversais mostraram que a deficiência de ferro está associada a um desenvolvimento psicomotor deficiente e déficits comportamentais em crianças pequenas, e cognição e desempenho escolar deficientes em crianças em idade escolar. No entanto, a anemia está associada a muitas circunstâncias familiares sociais e econômicas adversas que podem afetar adversamente o desenvolvimento das crianças.

A nutrição, juntamente com as intervenções no desenvolvimento da primeira infância, pode ter efeitos aditivos ou sinérgicos no desenvolvimento infantil e, em alguns casos, nos resultados nutricionais. Meta análise, estudos conduzidos em países de baixa, média e alta renda em ensaios controlados randomizados entre crianças em idade escolar primária (5-12 anos) mostraram que a suplementação concomitante de ferro melhorou os escores cognitivos globais e o crescimento e reduziu o risco de anemia e deficiência de ferro entre crianças anêmicas em 50% e 75%, respectivamente. De acordo com as revisões do Lancet sobre anemia por deficiência de ferro no desenvolvimento infantil durante a primeira infância, quando ocorre o surto de crescimento cerebral é um dos fatores de risco identificados para o desenvolvimento posterior. Da mesma forma, a estimulação psicossocial precoce atua como um fator de proteção na otimização do desenvolvimento posterior. Estudos na Indonésia e no Canadá encontraram benefícios do tratamento com ferro para o desenvolvimento motor dos bebês, mas não para o desenvolvimento mental. Tem sido sugerido que o baixo nível de desenvolvimento mental encontrado em bebês IDA pode ser irreversível em algumas circunstâncias. Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a suplementação diária de ferro em crianças de 2 a 5 anos aumenta a hemoglobina e o ferretina, mas tem evidências limitadas no desenvolvimento cognitivo e no crescimento físico.

A anemia é um problema de saúde pública em Bangladesh, onde 51% das crianças de 6 a 59 meses sofrem e a principal causa desse problema é a deficiência de ferro. Um estudo realizado em Bangladesh encontrou um benefício não significativo para o desenvolvimento motor apenas com ferro, no entanto, o poder do estudo foi extremamente limitado e o grupo que recebeu ferro e zinco se beneficiou no desenvolvimento motor. Também conduzimos um estudo randomizado controlado em grupo em 2007-2008 em crianças de 6 a 24 meses com deficiência de ferro anêmica (IDA) e crianças não anêmicas não deficientes em ferro (NANI) com suplementação de ferro para crianças com deficiência de ferro por 6 meses e estimulação psicossocial semanal a todas as crianças nos grupos de estimulação por 9 meses em Bangladesh. O resultado mostrou que, embora o grupo IDA intervencionado tenha se recuperado de seu estado de deficiência de ferro após 9 meses, ele apresentou índice de desenvolvimento psicomotor (PDI) significativamente menor e capacidade de resposta ao examinador em comparação com o grupo NANI. Regressões multiníveis de efeitos aleatórios das pontuações de desenvolvimento mostraram que a estimulação psicossocial melhorou o índice de desenvolvimento mental das crianças (MDI) em ambos os grupos. A interação entre o estado de ferro e a estimulação mostrou uma tendência sugestiva, indicando que as crianças com IDA e NANI responderam diferentemente à estimulação, ou seja, o grupo IDA melhorou menos que o grupo NANI. Durante esse período, previmos que o benefício da suplementação de ferro e da estimulação psicossocial em crianças pode aparecer mais tarde na vida com a aplicação de ferramentas de medição mais sensíveis para a inteligência. O presente estudo nos oferece uma oportunidade única para examinar o efeito a longo prazo da suplementação precoce de ferro e estimulação psicossocial no crescimento e desenvolvimento de crianças anêmicas com deficiência de ferro.

Hipótese:

3. O benefício da suplementação precoce de ferro, além da estimulação psicossocial no crescimento e desenvolvimento de bebês com AID, aparece mais tarde na vida.

4. A adição de estimulação psicossocial precoce em crianças IDA tratadas ajuda-as a alcançar seus pares não anêmicos em desenvolvimento ao longo do tempo.

Objetivo(s) do estudo

1. Determinar o efeito a longo prazo da estimulação psicossocial precoce fornecida aos 6-24 meses de idade, além do tratamento com ferro em crianças com IDA em seu crescimento (altura, peso e perímetro cefálico), QI, função executiva, desempenho escolar, coordenação motora fina e comportamento
2. Comparar o crescimento e desenvolvimento de lactentes IDA com lactentes não anêmicos após 7 anos de intervenção com suplementação de ferro e estimulação psicossocial.

Localização do Cenário do Estudo: 30 aldeias de Monohardi Upazilla sob o distrito de Narsingdi. Desenho do estudo: Acompanhamento de um estudo randomizado controlado por cluster. No estudo original, a randomização foi feita no nível da aldeia para estimulação psicossocial. Duzentas e doze crianças (106 anêmicas e 106 não anêmicas) de 6 a 12 meses nas "aldeias-estimulação (S)" receberam estimulação psicossocial específica por idade e 212 crianças de "aldeias sem estimulação (NS: 106 anêmicas e 106 não anêmicos) foram inscritos como controles. Crianças com anemia leve e moderada (Hb 80,0-109 g/L) e deficiência de ferro (ferritina <12 μg/L) de todas as aldeias designadas (S e NS) receberam xarope de sulfato ferroso (Fe2SO4). As crianças foram consideradas não anêmicas se tivessem Hb>110 g/L e níveis de ferritina ≥12 μg/L. Para todos os grupos, a escolaridade dos pais era inferior a X série.

Amostra: Todas as crianças que participaram do estudo original com idade de 6 a 24 meses e puderem ser localizadas serão inscritas.

Grupo IDA: Todas as crianças que foram identificadas como IDA durante a primeira infância (6-24 meses) com base no nível de Hb entre 80-110 g/L e níveis de sTfR ≥ 5,0 mg/L.

Grupo não anêmico: Todas as crianças que foram identificadas como NANI durante a primeira infância com base em Hb >110g/L e sTfR <5,0 mg/L) vivendo nas mesmas áreas rurais. .

Identificação da amostra: o estudo tentará rastrear as crianças por meio de seus endereços e números de celulares disponíveis que forem cadastrados durante a matrícula. O estudo também entrará em contato com a equipe local que trabalhou como animadora de brincadeiras e agentes de saúde e teve contato próximo com as famílias para nos ajudar a localizar as crianças.

Randomização: No estudo original, as aldeias com pelo menos 12 crianças (6 IDA e 6 NANI) com idades entre 6-24 meses foram selecionadas e designadas aleatoriamente para grupos de estimulação psicossocial ou não-estimulação.

Intervenção No estudo original, todas as crianças anêmicas na primeira infância receberam 30 mg de sulfato ferroso diariamente com base nas recomendações dos relatórios da OMS e do IOM por 6 meses. A intervenção psicossocial durou 9 meses e incluiu demonstrações de brincadeiras em casa por um animador de brincadeiras (PL) que foi treinado para visitar as casas e ensinar as mães sobre o desenvolvimento infantil e práticas de cuidado. O estudo mostrou às mães como brincar com as crianças utilizando brinquedos de forma a favorecer o bom desenvolvimento infantil.

Plano de trabalho: Depois de obter o consentimento por escrito, as mães e crianças identificadas serão entrevistadas para medições domiciliares (SES, HOME e SDQ) por uma equipe de dois membros - um testador treinado (graduado em psicologia ou ciências sociais) e um profissional de saúde ( formado no ensino médio). A mãe será convidada a vir com seus filhos para os centros de teste (localizados no centro da aldeia) para avaliações de desenvolvimento e antropocêntricas. O mesmo testador conduzirá as avaliações psicológicas das crianças, enquanto o profissional de saúde ajudará a trazê-las e testá-las. Os testadores e profissionais de saúde não terão conhecimento sobre o grupo de intervenção (cego). Quatro equipes iniciarão as avaliações ao mesmo tempo em 4 aldeias e alternarão para a próxima após concluírem uma. presume-se que os avaliadores completarão a avaliação de 10 a 12 crianças em uma aldeia em aproximadamente dois dias e meio.

Medidas

No acompanhamento atual, na idade de cerca de 8-9 anos, todas as crianças disponíveis serão medidas para:

• WASI: A Escala Abreviada de Inteligência Wechsler - Segunda Edição (WASI-II), uma revisão do WASI, fornece uma medida breve e confiável da capacidade cognitiva para uso em ambientes clínicos, educacionais e de pesquisa. É composto por quatro subtestes: Vocabulário, Desenho de Blocos, Semelhanças e Raciocínio Matricial. As pontuações desses subtestes levam ao cálculo do QI de desempenho (PIQ), QI verbal (VIQ), bem como QI de escala completa (FSIQ). Os coeficientes médios de confiabilidade do subteste WASI variam de 0,87 a 0,92 para a amostra geral de crianças (Guilford 1954 e Nunnally 1978). WASI foi usado por este grupo em Bangladesh anteriormente e foi adaptado culturalmente antes do uso. A versão adaptada e traduzida foi avaliada quanto à validade de face antes do uso e mostrou correlação significativa com variáveis ​​nutricionais e socioeconômicas (Ali- comunicação pessoal).

Um estudo anterior conduzido por nós mostrou que testes cognitivos de imagens, pilotaram o teste original em 35 crianças em Gaibandha e 20 crianças em Dhaka, e reclassificaram os itens de acordo com a dificuldade. A confiabilidade teste reteste do instrumento adaptado variou de 0,77 a 0,86 para diferentes subescalas.

• Desempenho escolar: O desempenho escolar das crianças será medido usando um teste desenvolvido localmente com base no 'teste de desempenho de ampla gama (WRAT) que mede habilidades de matemática, leitura, escrita e compreensão. Além disso, também serão medidos o seu nível de escolaridade, número de séries repetidas, frequência escolar, idade de ingresso na escola primária, idade de saída da escola, frequência pré-escolar, etc. Este teste foi usado por um membro do nosso grupo em um estudo de intervenção anterior na área rural de Bangladesh e foi sensível a mudanças no iodo sérico. Esta versão adaptada do teste de desempenho escolar mostrou boa validade de face antes do teste. Também apresentou alta validade concorrente (r=0,71) com a Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) aos 10 anos e moderadamente alta validade preditiva (r=0,54) da Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) usada aos 5 anos em nosso estudo de coorte recentemente concluído em Bangladesh (Tofail - comunicação pessoal). Também apresentou correlação significativa com variáveis ​​socioeconômicas, escolaridade dos pais e estado nutricional das crianças.
• Número Stroop: O número Stroop mede a função executiva das crianças. É um teste psicológico para vitalidade e flexibilidade mental (atenção seletiva). Ele foi usado em Bangladesh em outro estudo em Gaibandha, onde captou efeitos de intervenção (Ali- comunicação pessoal). Também usamos um teste stroop de palavras e cores modificado no Matlab que mostrou validade concorrente razoável (r> 0,45) com outras medidas cognitivas e variáveis ​​sociodemográficas. Faremos um teste piloto para stroop numérico neste estudo para avaliar a validade de face e testar -Retestar a confiabilidade antes de usar.
• Questionário de forças e dificuldades (SDQ): será utilizado para identificar problemas comportamentais e emocionais das crianças com base no relato da mãe. É um instrumento breve de triagem comportamental amplamente utilizado internacionalmente que avalia os atributos positivos e negativos da criança em 5 subescalas: 1) Sintomas emocionais, 2) Problemas de conduta, 3) Hiperatividade-desatenção, 4) Problemas com colegas, 5) Comportamento pró-social. O SDQ foi amplamente pesquisado com várias populações e foi traduzido para mais de 40 idiomas. A confiabilidade foi geralmente satisfatória quando avaliada pela consistência interna: (média de α de Cronbach: 0,73), correlação entre informantes (média: 0,34) ou estabilidade do reteste após 4 a 6 meses (média: 0,62) . Nossa equipe o utilizou em vários estudos em Bangladesh e mostrou correlação significativa das subescalas com variáveis ​​socioeconômicas. Usamos o relatório dos pais do SDQ e ele mostrou boa validade de face e um padrão conceitualmente significativo de correlações entre escalas e as estimativas de confiabilidade interna aceitáveis ​​encontradas para cada subescala. Aos cinco anos de idade, detectou o efeito de intervenção da suplementação pré-natal em nossa análise recente.
• Subtestes de memória da avaliação neuropsicológica (NEPSY): é um instrumento abrangente projetado para avaliar o desenvolvimento neuropsicológico e fornecer informações sobre dificuldades acadêmicas, sociais e comportamentais em crianças em idade pré-escolar e escolar. Usaremos apenas o teste de memória do NEPSY. Usamos esse teste de memória em um de nossos estudos rurais recentes com crianças em idade escolar. Embora tenha sido usado anteriormente em Bangladesh, vamos testá-lo na população atual para modificá-lo e adaptá-lo de acordo.
• Extensão de dígitos: A extensão de dígitos para frente e para trás será usada para medir a memória e a função executiva das crianças. Foi usado como parte da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC-IV) em crianças de 10 anos e atualmente está sendo usado em um estudo com população rural. Mostrou boa validade de face e confiabilidade teste reteste após 7 dias. Também o testaremos em nossa área de estudo atual em crianças que não estudam para modificá-lo e adaptá-lo adequadamente antes do uso.
• CASA: a versão de observação domiciliar da infância média para medição do ambiente será usada para avaliar a qualidade da estimulação doméstica. A confiabilidade geral interobservador para o meio da infância -HOME foi satisfatória. A concordância percentual para itens específicos no EC-HOME variou de 79-100%, enquanto os valores de kappa de Cohen variaram de 0,45 a 1. A correlação intraclasse para os escores das subescalas ficou no intervalo de 0,79 a 0,94. A correlação intraclasse para a escala total foi de 0,92. Foi usado em vários estudos de Bangladesh e mostrou validade concorrente moderadamente alta com medidas de QI (r> 0,5).
• Habilidades motoras finas usando o Purdue peg board ou Movement Assessment Battery for Children-2 (faixa etária 2 para 7-10 anos): foi preferível conduzir o MABC-2, mas tomaremos a decisão depois de testar ambos os testes. As correlações entre os componentes do teste MABC-2 variaram entre 0,25 e 0,36 (indicando pouca sobreposição entre os subtestes). As pontuações de correlação variam de 0,73 a 0,84 para as pontuações dos componentes e são iguais a 0,80 para a pontuação total do teste. O estudo realizado anteriormente por nós MABC em Bangladesh em crianças mais novas e MABC-2 em crianças de 8 anos. Desta vez, um estudo piloto será feito em nossa área de estudo atual em crianças não estudadas para modificá-la e adaptá-la adequadamente antes do uso.
• O status socioeconômico (SES) será medido usando um questionário padrão. Medição antropométrica: A altura, o peso e a circunferência abdominal das crianças serão medidos usando medidas padrão. Todas essas medidas foram adaptadas culturalmente em Bangladesh e foram usadas anteriormente por nosso grupo. Todos os instrumentos estão prontos para uso, mas serão pré-testados na comunidade antes de usar.

Confiabilidades As confiabilidades entre observadores serão avaliadas em todas as medições antes do início do estudo e durante o estudo em 10% de todas as medições.

Tamanho da amostra No estudo original, o tamanho da amostra foi calculado como 212 crianças em cada um dos grupos IDA e NANI, considerando nível de significância de 5%, poder de 80%, uma melhoria de 0,5 DP no desenvolvimento das crianças, um ICC de 0,01, efeito de design de 1,5 e 25% de desistências. No seguimento iremos avaliar todas as crianças disponíveis desses grupos. No estudo original, a análise mostrou que não houve efeito de agrupamento. Portanto, não precisamos levar em conta o efeito do desenho e o tamanho da amostra sem efeito do desenho será de 64 em cada grupo. Considerando uma desistência de 10%, precisamos matricular 70 crianças em cada grupo e acreditamos ser possível rastrear que muitas crianças nessas aldeias tenham poder suficiente para realizar o estudo.

Análise dos Dados Após a codificação, os dados serão inseridos em um computador pessoal utilizando o software SPSS 11.5. Faremos a verificação da normalidade dos dados. A transformação de log será feita se algum dado for positivamente distorcido. As características dos grupos testados e perdidos serão comparadas usando 'teste t de Student' ou ANOVA para variáveis ​​contínuas e χ2 para variáveis ​​categóricas. A correlação bivariada de Pearson será conduzida para explorar associações entre a idade da criança e cada medida de desenvolvimento.

As características sociodemográficas e medidas de crescimento na linha de base serão comparadas entre os grupos IDA e NANI, bem como entre os grupos estimulados e não estimulados por meio de ANOVA de efeitos aleatórios.

Por fim, será ajustado modelo de regressão multinível de efeitos aleatórios aos escores de inteligência e escores de desfecho nutricional por meio de análises de intenção de tratar. Investigaremos os efeitos dos grupos IDA/NANI e estimulados/não estimulados e sua interação. Em cada análise de regressão, o resultado será a pontuação final do desenvolvimento e ajustaremos a pontuação inicial relevante, juntamente com as covariáveis ​​selecionadas que são identificadas como fatores de confusão.

Plano de Monitoramento de Segurança de Dados (DSMP) Os questionários do estudo serão registrados em formulários de papel, que serão mantidos em uma instalação segura sob a responsabilidade do Pesquisador Principal deste estudo. Todos os questionários e formulários de dados serão revisados ​​quanto a inconsistências e pontos de dados ausentes. Os dados editados serão inseridos em um computador pessoal usando o SPSS.

Garantia Ética para a Proteção dos Direitos Humanos

A aprovação dos Comitês de Pesquisa e Revisão Ética do icddr,b será coletada.

O consentimento informado por escrito de um dos pais será obtido após explicação completa do objetivo do estudo, requisitos de participação, procedimentos do estudo e os riscos e benefícios para a criança. Outra pessoa atuará como testemunha no momento da assinatura do consentimento.

Serão tomadas medidas para garantir a estrita confidencialidade das informações obtidas.