鉄欠乏性貧血乳児の成長と発達に対する早期の鉄補給と心理社会的刺激の長期的影響

発展途上国の何百万もの幼い子供たちは、栄養不足、刺激的な環境の欠如、貧困などの予防可能な要因により、発達障害を抱えています。 バングラデシュはMDGsの達成において順調に進んでいますが、依然として不十分な栄養、貧困、不十分な親の教育が蔓延しています。 これらの相互に相反する要因は、個人の将来だけでなく、国民所得や発展にも影響を及ぼします。

通常、新生児期および幼児期の鉄欠乏は、認知発達障害の発症の鍵であると考えられています。 鉄欠乏性貧血が子供の発育に悪影響を与えるという証拠が増えています。 多くの横断研究は、鉄欠乏が幼児の精神運動発達の低下と行動の欠陥、および学齢期の子供の認知力と学業成績の低下に関連していることを示しています。 しかし、貧血は多くの社会的、経済的家庭環境に関連しており、子供の発育に悪影響を与える可能性があります。

栄養と幼児発達介入は、子どもの発達に相加的または相乗的な効果をもたらし、場合によっては栄養上の成果にも影響を与える可能性があります。 メタ分析では、低所得国、中所得国、高所得国で小学生（5～12歳）を対象としたランダム化対照試験で行われた研究で、同時の鉄補給により全体的な認知スコアと成長が改善し、貧血の子供たちの貧血と鉄欠乏のリスクが低下することが示されました。それぞれ 50% と 75% 増加します。 小児の発達に関するランセットのレビューによると、脳の成長スパートが起こる幼児期の鉄欠乏性貧血は、その後の発達に対する特定された危険因子の1つです。 同様に、初期の心理社会的刺激は、後の発達を最適化する際の保護因子として機能します。 インドネシアとカナダでの研究はいずれも、鉄治療が乳児の運動能力の発達に効果をもたらすことを発見したが、精神の発達には効果がなかった。 IDAの乳児に見られる精神発達のレベルの低さは、状況によっては回復できない可能性があることが示唆されています。 ある系統的レビューとメタ分析では、2～5 歳の子供に毎日鉄分を補給するとヘモグロビンとフェレチンが増加するが、認知発達と身体的成長における証拠は限られていることが明らかになりました。

バングラデシュでは貧血が公衆衛生上の問題であり、生後6か月から59か月の幼児の51%が苦しんでおり、この問題の主な原因は鉄欠乏です。 バングラデシュで行われた研究では、鉄単独では運動能力の発達に有意な効果は見られなかったが、研究の威力は非常に限られており、鉄と亜鉛を摂取したグループは運動能力の発達に利益をもたらした。 また、我々は2007～2008年に、生後6～24か月の鉄欠乏性貧血（IDA）および非貧血性非鉄欠乏（NANI）の子供を対象に、IDAの子供たちに6か月間鉄を補給し、毎週の心理社会的刺激を与えるクラスターランダム化対照試験を実施した。バングラデシュで9か月間刺激クラスターに参加したすべての子供たちに。 その結果、介入を受けたIDA群は9ヵ月後に鉄欠乏状態から回復したが、NANI群と比較して精神運動発達指数（PDI）と検査者に対する反応性が有意に低かったことが示された。 発達スコアのランダム効果多水準回帰分析では、心理社会的刺激が両グループの児童の精神発達指数（MDI）を改善することが示された。 鉄の状態と刺激との相互作用は、IDA と NANI の小児では刺激に対する反応が異なること、つまり IDA 群の改善が NANI 群よりも少ないことを示す示唆的な傾向を示しました。 その間に私たちは、子供に対する鉄補給と心理社会的刺激の利点は、より高感度の知能測定ツールの適用により、後の人生で現れるかもしれないと予測しました。 本研究は、鉄欠乏性貧血の小児の成長と発達に対する早期の鉄補給と心理社会的刺激の長期的な影響を調査するユニークな機会を私たちに提供します。

仮説：

3. IDA 乳児の成長と発達に対する心理社会的刺激に加えて、早期の鉄補給の利点は、後年になって現れます。

4. 治療を受けている IDA の子供たちに早期の心理社会的刺激を加えると、時間の経過とともに発達において貧血でない子供たちに追いつくのに役立ちます。

研究の目的

1. IDAの子供たちの成長（身長、体重、頭囲）、IQ、実行機能、学業成績、微細運動に対する鉄治療に加えて生後6～24か月で提供される初期の心理社会的刺激の長期的な影響を判定することそして行動
2. 鉄補給と心理社会的刺激による7年間の介入後のIDA乳児の成長と発達を非貧血乳児と比較する。

研究設定場所: ナルシンディ地区のモノハルディ郡の 30 の村。 研究デザイン: クラスターランダム化比較試験の追跡調査。 元の研究では、心理社会的刺激を目的として村レベルでランダム化が行われました。 「刺激のある村（S）」の生後6～12か月の子ども212人（貧血106人、非貧血106人）は年齢別の心理社会的刺激を受け、「刺激なしの村」の子ども212人（NS：貧血106人、非貧血106人）貧血ではない）を対照として登録した。 割り当てられたすべての村（S と NS の両方）の軽度および中等度の貧血（Hb 80.0 ～ 109 g/L）および鉄欠乏（フェリチン <12 μg/L）の子供たちに、硫酸第一鉄（Fe2SO4）シロップが投与されました。 Hb > 110 g/L およびフェリチンレベル ≥ 12 μg/L の場合、小児は貧血ではないとみなされました。 すべてのグループで、親の教育は X グレード未満でした。

サンプル: 生後 6 か月から 24 か月で最初の研究に参加し、居場所が特定できたすべての子供が登録されます。

IDA グループ：Hb レベル 80 ～ 110 g/L および sTfR レベル ≥ 5.0 mg/L に基づいて、幼児期（6 ～ 24 か月）に IDA と識別されたすべての小児。

非貧血グループ：同じ農村地域に住む、Hb > 110g/L および sTfR < 5.0 mg/L に基づいて、幼児期に NANI と特定されたすべての子供。 。

サンプルの特定: この研究では、登録時に登録された住所と利用可能な携帯電話番号を通じて子供たちを追跡しようとします。 この調査では、プレイリーダーや医療従事者として働き、家族と密接に連絡をとった現地スタッフにも連絡を取り、子どもたちの居場所を特定する手助けをする予定だ。

ランダム化：元の研究では、生後6〜24か月の少なくとも12人の子供（6人のIDAと6人のNANI）がいる村が選択され、心理社会的刺激グループまたは非刺激グループのいずれかにランダムに割り当てられました。

介入 元の研究では、WHO と IOM の両方の報告書の推奨に基づいて、幼児期のすべての貧血の子供に毎日 30 mg の硫酸第一鉄を 6 か月間投与しました。 心理社会的介入は9か月間続き、家庭を訪問して母親に子どもの発達と保育の実践について教える訓練を受けたプレイリーダー（PL）による自宅での遊びの実演も含まれた。 この研究では、子どもの良好な発育を促進するために、おもちゃを使って子どもと遊ぶ方法が母親たちに示されました。

作業計画: 書面による同意を得た後、特定された母親と子供は、訓練を受けた検査者 (心理学または社会科学の卒業生) 1 名と医療従事者 1 名の 2 人のメンバーからなるチームによって、家庭ベースの測定 (SES、HOME & SDQ) のためのインタビューを受けます。高卒）。 母親は、発達と人間中心の評価を受けるために、子供たちと一緒にテストセンター（村の中心部にあります）に来るように招待されます。 同じ検査官が子どもたちの心理評価を実施し、医療従事者が子どもたちの連れてきて検査を手伝う。 検査者と医療従事者は介入グループのことを知りません（盲検化）。 4 つのチームが 4 つの村で同時に評価を開始し、1 つの村が完了したらローテーションで次の村に移ります。 テスト担当者は、1 つの村の 10 ～ 12 人の子どもの評価を約 2 日半で完了すると想定されます。

測定

現在の追跡調査では、およそ8～9歳の時点で、対象となるすべての子供たちの以下の測定が行われます。

• WASI: WASI の改訂版である Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence - Second Edition (WASI-II) は、臨床、教育、研究の現場で使用される認知能力の簡潔で信頼性の高い尺度を提供します。 これは、語彙、ブロック デザイン、類似性、行列推論の 4 つのサブ テストで構成されます。 これらのサブテストのスコアは、パフォーマンス IQ (PIQ)、言語性 IQ (VIQ)、およびフルスケール IQ (FSIQ) の計算につながります。 WASI サブテストの平均信頼係数は、子供サンプル全体で 0.87 ～ 0.92 の範囲です (Guilford1954 および Nunnally 1978)。 WASI はバングラデシュのこのグループによって以前に使用されており、使用前に文化的に適応されました。 翻案および翻訳されたバージョンは、使用前に顔の正当性が評価され、栄養および社会経済的変数との有意な相関関係が示されました (Ali-personal communication)。

私たちが行った以前の研究では、絵の認知テストがガイバンダの子供35名とダッカの子供20名を対象に最初のテストを試験的に実施し、難易度に応じて項目を再ランク付けしたことが示されました。 適合したツールのテスト再テストの信頼性は、さまざまなサブスケールで 0.77 から 0.86 の範囲でした。

• 学校の学力：子供の学校の学力は、数学、読み書き、理解能力を測定する「広域学力テスト（WRAT）」に基づいて地元で開発されたテストを使用して測定されます。 さらに、学年、留年数、在学状況、小学校入学年齢、中退年齢、幼稚園への出席状況なども測定されます。 この検査はバングラデシュの農村部で行われた以前の介入研究で私たちのグループのメンバーによって使用されており、血清ヨウ素の変化に敏感でした。 この学校の学力テストの適応バージョンは、テスト前に良好な顔の妥当性を示しました。 また、10 年時点でのウェクスラー児童知能指数 (WISC-IV) との高い同時妥当性 (r=0.71) と、5 年時点で使用されたウェクスラー幼児期および初等知能指数 (WPPSI) の適度に高い予測妥当性 (r=0.54) も示しました。バングラデシュで最近完了したコホート研究（Tofail -個人的なコミュニケーション）で。 また、社会経済的変数、親の教育、子供の栄養状態との有意な相関関係も示されました。
• ストループ数: ストループ数は、子供の実行機能を測定します。 精神的（選択的注意）の活力と柔軟性を測る心理テストです。 これはバングラデシュでもガイバンダの別の研究で使用されており、介入効果が確認されました（アリ-パーソナルコミュニケーション）。 また、Matlab で修正された単語と色のストループ テストを使用しました。これは、他の認知尺度および社会人口統計的変数との妥当な同時妥当性 (r> 0.45) を示しました。この研究では、顔の妥当性を評価し、テストを行うために数値ストループのパイロット テストを実施します。 - 使用する前に信頼性を再テストしてください。
• 体力と困難に関する質問表 (SDQ): 母親の報告に基づいて、子供の行動上および感情上の問題を特定するために使用されます。 これは、1) 感情的症状、2) 問題行動、3) 多動性不注意、4) 仲間の問題、5) 社会的行動の 5 つの下位尺度にわたって、子どものポジティブおよびネガティブな属性を評価する、広く国際的に使用されている簡単な行動スクリーニング手段です。 SDQ はさまざまな人々を対象に広範囲に調査され、40 以上の言語に翻訳されています。 信頼性は、内部一貫性：（平均クロンバックα：0.73）、情報相互相関（平均：0.34）、または4～6か月後の再検査安定性（平均：0.62）によって評価すると、一般的に満足のいくものでした。 私たちのチームはバングラデシュでのいくつかの研究でそれを使用し、下位尺度と社会経済的変数との意味のある相関関係を示しました。 SDQ の親レポートを使用したところ、良好な表面妥当性と、スケール間相関の概念的に意味のあるパターンと、各サブスケールで見つかった許容可能な内部信頼性推定値が示されました。 最近の分析では、5歳の時点で出生前サプリメントの介入効果が確認されました。
• 神経心理学的（NEPSY）評価の記憶サブテスト：神経心理学的発達を評価し、就学前および学齢期の子供たちの学業上、社会上、および行動上の問題に関する洞察を提供するように設計された包括的な手段です。 NEPSY のメモリテストのみを使用します。 私たちは、学童を対象とした最近の地方調査の 1 つで、この記憶力テストを使用しました。 以前にバングラデシュで使用されていましたが、現在の人口に対して試験的に使用し、それに応じて修正および適応させます。
• ディジット スパン: 前後のディジット スパンは、子供の記憶力と実行機能を測定するために使用されます。 これは、10 歳児を対象としたウェクスラー児童知能指数 (WISC-IV) の一部として使用されており、現在、農村部の人口を対象としたある研究で使用されています。 7 日後の良好な顔の妥当性とテスト再テストの信頼性が示されました。 また、未学習の子供たちを対象とした現在の研究領域で試験的に使用し、使用前に適宜変更および適応させます。
• HOME: 環境測定のための家庭観察の幼児期中期バージョンは、家庭内刺激の質を評価するために使用されます。 幼児期中期 -HOME の全体的な観察者間信頼性は満足のいくものであると報告されました。 EC-HOME の特定の項目の一致率は 79 ～ 100% の範囲で、コーエンのカッパ値の範囲は 0.45 ～ 1 でした。サブスケール スコアのクラス内相関は 0.79 ～ 0.94 の範囲でした。 合計スケールのクラス内相関は 0.92 でした。 これはバングラデシュに関するいくつかの研究で使用されており、IQ 測定との同時妥当性が中程度に高いことが示されました (r> 0.5)。
• Purdue ペグボードまたは子供用運動評価バッテリー 2 (7 ～ 10 歳の年齢帯 2) を使用した細かい運動能力: MABC-2 を実施することが望ましいとされていましたが、両方のテストを試験的に実施した後に決定する予定です。 MABC-2 テスト構成要素間の相関は 0.25 ～ 0.36 の範囲でした (サブテスト間の重複がほとんどないことを示しています)。 相関スコアの範囲はコンポーネント スコアでは 0.73 ～ 0.84 で、テストの合計スコアでは 0.80 に等しくなります。 私たちMABCがバングラデシュで以前に実施した研究は、年少の子供を対象に実施され、MABC-2は8歳の子供を対象に実施されました。 今回は、未学習の子供たちを対象とした現在の研究領域でパイロット研究が行われ、使用前にそれに応じて変更および調整が行われます。
• 社会経済的地位 (SES) は、標準的なアンケートを使用して測定されます。 人体測定: 子供の身長、体重、周囲長は標準的な尺度を使用して測定されます。これらの尺度はすべてバングラデシュの文化的に適応されており、私たちのグループによって以前に使用されていました。 すべての機器はすぐに使用できますが、使用前にコミュニティで事前テストされます。

信頼性 観察者間の信頼性は、研究開始前と研究中にすべての測定値の 10% について評価されます。

サンプルサイズ 元の研究では、サンプルサイズは、有意水準 5%、検出力 80%、子供の発達における 0.5 SD の改善、ICC 0.01、デザイン効果を考慮して、IDA グループと NANI グループのそれぞれに 212 人の子供として計算されました。 1.5％と25％が脱落します。 フォローアップでは、それらのグループの利用可能なすべての子を評価します。 元の研究では、分析によりクラスタリングの影響がないことが示されました。 したがって、設計効果を考慮する必要はなく、設計効果なしのサンプルサイズは各グループで 64 になります。 10% のうちのドロップアウトを考慮すると、各グループに 70 人の子供を登録する必要があり、研究を実施するのに十分な力を持つためにそれらの村の多くの子供を追跡することが可能であると考えています。

データ分析 コーディング後、データは SPSS 11.5 ソフトウェアを使用してパーソナル コンピュータに入力されます。 データの正常性を確認させていただきます。 データが正に偏っている場合、ログ変換が実行されます。 テストされたグループと失われたグループの特性は、「スチューデント t 検定」または連続変数の場合は ANOVA、カテゴリ変数の場合は χ2 を使用して比較されます。 ピアソンの二変量相関は、子供の年齢と各発達尺度の間の関連性を調査するために実行されます。

社会人口学的特徴とベースラインでの成長指標は、変量効果 ANOVA を使用して、IDA グループと NANI グループ間、および刺激されたグループと刺激されていないグループの間で比較されます。

最後に、治療意図分析を使用して、ランダム効果多段階回帰モデルを知能スコアと栄養結果スコアに適合させます。 IDA/NANI グループ、刺激/非刺激グループの効果とそれらの相互作用を調査します。 各回帰分析では、結果が最終的な発達スコアとなり、共創者として特定された選択された共変量とともに、関連する初期スコアを調整します。

データ安全性監視計画 (DSMP) 研究のアンケートは紙の用紙に記録され、この研究の主任研究者の責任の下、安全な施設に保管されます。 すべてのアンケートとデータ フォームは、不一致やデータ ポイントの欠落がないか検査されます。 編集したデータはSPSSを使ってパソコンに入力します。

人権保護のための倫理保証

icddr,b の研究委員会および倫理審査委員会の承認が収集されます。

研究の目的、参加要件、研究手順、子供に対するリスクと利益について十分な説明を行った後、両親の一方の書面によるインフォームドコンセントが得られます。 同意書への署名時には、別の人が証人として行動します。

取得した情報については秘密保持を徹底するための措置を講じます。