Langsigtet effekt af tidlig jerntilskud og psykosocial stimulering på vækst og udvikling af jernmangel anæmiske spædbørn

Millioner af små børn i udviklingslande har udviklingsmæssige underskud på grund af nogle forebyggelige faktorer som dårlig ernæring, mangel på et stimulerende miljø og fattigdom. Selvom Bangladesh klarer sig godt med at nå millenniumudviklingsmålene, er dårlig ernæring, fattigdom og dårlig forældreuddannelse stadig udbredt. Disse gensidigt udelukkende faktorer har ikke kun betydning for individernes fremtid, men også for national indkomst og udvikling.

Normalt anses jernmangel i den neonatale periode og den tidlige barndom som en nøgle til udviklingen af ​​forstyrrelser i den kognitive udvikling. Der er stigende beviser for, at jernmangelanæmi påvirker børns udvikling negativt. Mange tværsnitsundersøgelser har vist, at jernmangel er forbundet med dårlig psykomotorisk udvikling og adfærdsmæssige underskud hos små børn og dårlig kognition og skolepræstationer hos børn i skolealderen. Imidlertid er anæmi forbundet med mange ugunstige sociale og økonomiske familieforhold, som kan påvirke børns udvikling negativt.

Ernæring sammen med tidlige børns udviklingsinterventioner kan have additive eller synergistiske virkninger på børns udvikling og i nogle tilfælde ernæringsmæssige resultater. Metaanalyse, undersøgelser udført i lav-, mellem- og højindkomstlande i randomiserede kontrollerede forsøg blandt børn i folkeskolealderen (5-12 år) viste, at samtidig jerntilskud forbedrede globale kognitive score og vækst og reducerede risikoen for anæmi og jernmangel blandt anæmiske børn med henholdsvis 50 % og 75 %. Ifølge Lancet-anmeldelserne om børns udvikling er jernmangelanæmi i den tidlige barndom, når hjernevækstspurt opstår en af ​​de identificerede risikofaktorer for senere udvikling. På samme måde virker tidlig psykosocial stimulering som en beskyttende faktor til at optimere senere udvikling. Undersøgelser i Indonesien og Canada fandt begge fordele ved jernbehandling for spædbørns motoriske udvikling, men ikke for mental udvikling. Det er blevet foreslået, at det dårlige niveau af mental udvikling, der findes hos IDA-spædbørn, kan være irreversibelt under nogle omstændigheder. En systematisk gennemgang og metaanalyse afslørede, at daglig jerntilskud hos børn på 2 til 5 år øger hæmoglobin og ferretin, men har begrænset evidens for kognitiv udvikling og fysisk vækst.

Anæmi er et folkesundhedsproblem i Bangladesh, hvor 51 % af små børn i alderen 6 til 59 måneder lider, og hovedårsagen til dette problem er jernmangel. En undersøgelse udført i Bangladesh fandt en ikke-signifikant fordel for motorisk udvikling fra jern alene, men undersøgelsens kraft var ekstremt begrænset, og gruppen, der modtog jern og zink, gavnede i motorisk udvikling. Vi gennemførte også et klynge randomiseret kontrolleret forsøg i 2007-2008 på 6-24 måneder gamle jernmangel anæmi (IDA) og ikke-anæmisk ikke-jernmangel (NANI) børn med jerntilskud til IDA børn i 6 måneder og ugentlig psykosocial stimulering til alle børn i stimuleringsklyngerne i 9 måneder i Bangladesh. Resultatet viste, at selvom den intervenerede IDA-gruppe kom sig over deres jernmangelstatus efter 9 måneder, havde hey signifikant lavere psykomotorisk udviklingsindeks (PDI) og respons på undersøgeren sammenlignet med NANI-gruppen. Tilfældige effekter på flere niveauer regressioner af udviklingsresultaterne viste, at psykosocial stimulering forbedrede børns mentale udviklingsindeks (MDI) i begge grupper. Interaktion mellem jernstatus og stimulering viste en suggestiv tendens, der indikerer, at børn med IDA og NANI reagerede forskelligt på stimulering, dvs. IDA-gruppen forbedrede sig mindre end NANI-gruppen. I løbet af den tid forudsagde vi, at fordelene ved jerntilskud og psykosocial stimulering på børn kan dukke op senere i livet med anvendelse af mere følsomme måleværktøjer til intelligens. Denne undersøgelse giver os en unik mulighed for at undersøge langsigtet effekt af tidlig jerntilskud og psykosocial stimulering på vækst og udvikling af jernmangel anæmiske børn.

Hypotese:

3. Fordelen ved tidlig jerntilskud ud over psykosocial stimulering på vækst og udvikling af IDA-spædbørn viser sig senere i livet.

4. Tilføjelse af tidlig psykosocial stimulation hos behandlede IDA-børn hjælper dem med at indhente deres ikke-anæmiske jævnaldrende i udvikling over tid.

Studiemål

1. At bestemme den langsigtede effekt af tidlig psykosocial stimulering i alderen 6-24 måneder ud over jernbehandling hos IDA-børn på deres vækst (højde, vægt og hovedomkreds), IQ, udøvende funktion, skolepræstationer, finmotorik og adfærd
2. At sammenligne vækst og udvikling af IDA-spædbørn med spædbørn uden anæmi efter 7 års intervention med jerntilskud og psykosocial stimulering.

Studiemiljø: 30 landsbyer i Monohardi Upazilla under Narsingdi-distriktet. Studiedesign: Opfølgning af et cluster randomiseret kontrolleret forsøg. I den oprindelige undersøgelse blev randomisering foretaget på landsbyniveau for psykosocial stimulering. To hundrede og tolv børn (106 anæmiske og 106 ikke-anæmiske) i alderen 6-12 måneder i "stimuleringslandsbyerne (S)" modtog aldersspecifik psykosocial stimulering og 212 børn fra "ikke-stimulerende landsbyer (NS: 106 anæmiske og 106) ikke-anæmiske) blev tilmeldt som kontroller. Milde og moderat anæmiske (Hb 80,0-109 g/L) og jernmangel (ferritin <12 μg/L) børn fra alle de tildelte landsbyer (både S og NS) modtog ferro-sulfat (Fe2SO4) sirup. Børn blev betragtet som ikke-anæmiske, hvis de havde Hb>110 g/L og ferritinniveauer ≥12 μg/L. For alle grupper var forældrenes uddannelse mindre end X-graden.

Prøve: Alle børn, der deltog i den oprindelige undersøgelse i en alder af 6 til 24 måneder og kan lokaliseres, vil blive tilmeldt.

IDA-gruppe: Alle børn, der blev identificeret som IDA i den tidlige barndom (6-24 måneder) baseret på Hb-niveau mellem 80-110 g/L og sTfR-niveauer ≥ 5,0 mg/L.

Ikke-anæmisk gruppe: Alle børn, der blev identificeret som NANI i den tidlige barndom baseret på Hb >110g/L og sTfR <5,0 mg/L), der bor i de samme landdistrikter. .

Identifikation af prøve: Undersøgelsen vil forsøge at spore børnene gennem deres adresser og tilgængelige mobiltelefonnumre, der er registreret under deres tilmelding. Undersøgelsen vil også kontakte det lokale personale, der arbejdede som legeledere og sundhedspersonale og havde tæt kontakt med familierne for at hjælpe os med at finde børnene.

Randomisering: I den oprindelige undersøgelse blev landsbyerne med mindst 12 børn (6 IDA og 6 NANI) i alderen 6-24 måneder udvalgt og tilfældigt tildelt enten psykosocial stimulering eller ikke-stimulerende grupper.

Intervention I den oprindelige undersøgelse modtog alle anæmiske børn i den tidlige barndom 30 mg jernsulfat dagligt baseret på anbefalinger fra både WHO- og IOM-rapporterne i 6 måneder. Den psykosociale intervention varede i 9 måneder og omfattede legedemonstrationer i hjemmet af en legeleder (PL), som var uddannet til at besøge hjemmet og undervise mødrene om børns udvikling og omsorgspraksis. Undersøgelsen viste mødrene, hvordan man leger med børn ved hjælp af legetøj på en måde, der fremmer en god børns udvikling.

Arbejdsplan: Efter skriftligt samtykke vil de identificerede mødre og børn blive interviewet til hjemmebaserede målinger (SES, HOME & SDQ) af et team på to medlemmer - en uddannet tester (kandidater i psykologi eller socialvidenskab) og en sundhedsarbejder ( gymnasiestudent). Moderen vil blive inviteret til at komme sammen med deres børn til testcentrene (centralt beliggende i landsbyen) for udviklingsmæssige og antropocentriske vurderinger. Den samme tester vil udføre de psykologiske vurderinger af børnene, mens sundhedsarbejderen vil hjælpe med at bringe og teste dem. Testerne og sundhedspersonalet vil være uvidende om interventionsgruppen (blindet). Fire hold starter vurderinger på samme tid i 4 landsbyer og roterer til det næste efter at have gennemført en. det antages, at testerne vil afslutte vurderingen af ​​10-12 børn i en landsby på cirka to og en halv dag.

Målinger

I den nuværende opfølgning vil alle de tilgængelige børn i en alder af omkring 8-9 år blive målt for:

• WASI: Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence - Second Edition (WASI-II), en revision af WASI, giver et kort, pålideligt mål for kognitiv evne til brug i kliniske, uddannelsesmæssige og forskningsmæssige omgivelser. Den består af fire undertests: Ordforråd, Blokdesign, Ligheder og Matrix-ræsonnement. Score af disse undertests fører til beregning af præstations-IQ (PIQ), verbal IQ (VIQ) samt en fuldskala-IQ (FSIQ). De gennemsnitlige pålidelighedskoefficienter for WASI-deltesten spænder fra 0,87 til 0,92 for den samlede børns prøve (Guilford1954 og Nunnally 1978). WASI er tidligere blevet brugt af denne gruppe i Bangladesh og blev kulturelt tilpasset før brug. Den tilpassede og oversatte version er blevet vurderet for ansigtsvaliditet før brug og viste meningsfuld sammenhæng med ernæringsmæssige og socioøkonomiske variabler (Ali-personlig kommunikation).

Tidligere undersøgelse udført af os viste, at kognitiv testning af billeder, piloterede den originale test på 35 børn i Gaibandha og 20 børn i Dhaka, og omrangerede emnerne efter sværhedsgrad. Test-gentest-pålideligheden af ​​det tilpassede værktøj varierede fra 0,77 til 0,86 for forskellige underskalaer.

• Skolepræstationer: Børns skolepræstationer vil blive målt ved hjælp af en lokalt udviklet test baseret på 'wide range achievement test' (WRAT), der måler matematik, læse-, skrive- og forståelsesevner. Derudover måles deres klassetrin, antal gentagelser af karakterer, skoledeltagelse, indskrivningsalder i folkeskolen, alder for at forlade skolen, førskoleophold mv. Denne test er blevet brugt af et medlem af vores gruppe i en tidligere interventionsundersøgelse i landdistrikterne i Bangladesh og var følsom over for ændringer i serumjod. Denne tilpassede version af skolepræstationstest viste god ansigtsvaliditet før test. Den viste også høj samtidig validitet (r=0,71) med Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) efter 10 år og moderat høj prædiktiv validitet (r=0,54) af Wechsler Preschool og Primary Scale of Intelligence (WPPSI) brugt efter 5 år i vores nyligt afsluttede kohortestudie i Bangladesh (Tofail -personlig kommunikation). Det viste også meningsfuld sammenhæng med socioøkonomiske variabler, forældrenes uddannelse og børns ernæringsstatus.
• Number Stroop: Tallet Stroop måler børnenes udøvende funktion. Det er en psykologisk test for mental (selektiv opmærksomhed) vitalitet og fleksibilitet. Det er blevet brugt i Bangladesh i et andet studie i Gaibandha, hvor det opfangede interventionseffekter (Ali-personlig kommunikation). Vi brugte også en modificeret ord- og farvestrooptest i Matlab, der viste rimelig samtidig validitet (r> 0,45) med andre kognitive mål og sociodemografiske variabler. Vi vil udføre en pilottest for nummerstroop i denne undersøgelse for at vurdere ansigtsvaliditet og test -gentest pålideligheden før brug.
• Styrke og vanskeligheder spørgeskema (SDQ): vil blive brugt til at identificere adfærdsmæssige og følelsesmæssige problemer hos børn baseret på mors rapport. Det er et bredt og internationalt brugt kort adfærdsscreeningsinstrument, der vurderer børns positive og negative egenskaber på tværs af 5 sub-skalaer: 1) Følelsesmæssige symptomer, 2) Adfærdsproblemer, 3) Hyperaktivitet-uopmærksomhed, 4) Peer-problemer, 5) Pro social adfærd. SDQ er blevet grundigt undersøgt med forskellige populationer og er blevet oversat til over 40 sprog. Reliabiliteten var generelt tilfredsstillende, når den blev vurderet ved intern konsistens: (gennemsnit Cronbach α: 0,73), krydsinformant korrelation (middel: 0,34) eller gentest stabilitet efter 4 til 6 måneder (gennemsnit: 0,62). Vores team brugte det i flere undersøgelser i Bangladesh og viste en meningsfuld sammenhæng mellem underskalaerne og socioøkonomiske variabler. Vi brugte forældrenes rapport om SDQ, og den viste god ansigtsvaliditet og et konceptuelt meningsfuldt mønster af krydsskala-korrelationer og de acceptable interne pålidelighedsestimater fundet for hver underskala. I en alder af fem år opfangede det interventionseffekten af ​​prænatalt tilskud i vores seneste analyse.
• Hukommelsesundertest af NEuro PSYchological (NEPSY) Assessment: er et omfattende instrument designet til at vurdere neuropsykologisk udvikling og give indsigt vedrørende akademiske, sociale og adfærdsmæssige vanskeligheder hos børn i førskole- og skolealderen. Vi vil kun bruge hukommelsestesten af ​​NEPSY. Vi har brugt denne hukommelsestest i en af ​​vores nylige undersøgelser på landet om skolebørn. Selvom det er blevet brugt i Bangladesh tidligere, men vi vil pilotere det på den nuværende befolkning for at ændre og tilpasse det i overensstemmelse hermed.
• Cifferspænd: Cifferspænd frem og tilbage vil blive brugt til at måle børnenes hukommelse og udøvende funktion. Det er blevet brugt som en del af Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) på 10 år gamle børn og bruges i øjeblikket i en undersøgelse af landbefolkningen. Det viste god ansigtsvaliditet og test retest reliabilitet efter 7 dage. Vi vil også pilotere det på vores nuværende undersøgelsesområde om børn, der ikke studerer, for at ændre og tilpasse det i overensstemmelse hermed før brug.
• HJEM: Midtbarnsversionen af ​​hjemmeobservation til måling af miljø vil blive brugt til at vurdere kvaliteten af ​​hjemmestimulering. Den overordnede inter-observatør-pålidelighed for mellembarndommen -HJEM rapporterede at være tilfredsstillende. Procentvis overensstemmelse for specifikke emner i EC-HOME varierede fra 79-100%, mens Cohens kappa-værdier varierede fra 0,45 til 1. Intraklasse-korrelation for subskala-score var i intervallet 0,79 til 0,94. Intraklasse-korrelationen for den samlede skala var 0,92. Det er blevet brugt i flere undersøgelser af Bangladesh og viste moderat høj samtidig validitet med IQ-mål (r> 0,5).
• Finmotorik ved at bruge Purdue-pindpladen eller Movement Assessment Battery for Children-2 (alders-bånd 2 i 7-10 år): det blev foretrukket at udføre MABC-2, men vi vil træffe beslutningen efter at have testet begge tests. Korrelationer mellem MABC-2 testkomponenter varierede mellem 0,25 og 0,36 (hvilket indikerer lidt overlap mellem subtests). Korrelationsscore varierer fra 0,73 til 0,84 for komponentscore og er lig med 0,80 for samlet testscore. Undersøgelsen udført tidligere af os MABC i Bangladesh hos yngre børn og MABC-2 hos 8-årige børn. Denne gang vil der blive lavet en pilotundersøgelse af vores nuværende undersøgelsesområde på børn, der ikke er i undersøgelse, for at ændre og tilpasse det i overensstemmelse hermed før brug.
• Socioøkonomisk status (SES) vil blive målt ved hjælp af et standardspørgeskema. Antropometrisk måling: Børns højde, vægt og omkreds vil blive målt ved hjælp af standardmål. Alle disse mål blev kulturelt tilpasset i Bangladesh og er tidligere blevet brugt af vores gruppe. Alle instrumenterne er klar til brug, men vil blive testet i fællesskabet før brug.

Reliabiliteter Inter-observatør reliabiliteter vil blive vurderet på alle målinger før undersøgelsen begynder og under undersøgelsen på 10% af alle målinger.

Prøvestørrelse I den oprindelige undersøgelse blev stikprøvestørrelsen beregnet som 212 børn i hver af IDA- og NANI-gruppen under hensyntagen til 5 % signifikansniveau, 80 % power, en forbedring på 0,5 SD i børns udvikling, en ICC på 0,01, designeffekt på 1,5 og 25 % frafald. I opfølgningen vil vi vurdere alle de tilgængelige børn i disse grupper. I den oprindelige undersøgelse viste analysen, at der ikke var nogen effekt af klyngedannelse. Derfor behøver vi ikke tage højde for designeffekten, og stikprøvestørrelsen uden designeffekt vil være 64 i hver gruppe. I betragtning af et frafald på 10 %, er vi nødt til at tilmelde 70 børn i hver gruppe, og vi mener, at det er muligt at spore, at mange børn i disse landsbyer har tilstrækkelig magt til at udføre undersøgelsen.

Dataanalyse Efter kodning vil dataene blive indtastet på en personlig computer ved hjælp af SPSS 11.5 software. Vi vil kontrollere, om dataene er normale. Logtransformation vil blive udført, hvis nogen data er positivt skæv. Karakteristikaene for de testede og tabte grupper vil blive sammenlignet med 'student t test' eller ANOVA for kontinuerte variable og χ2 for kategoriske variable. Pearsons bivariate korrelation vil blive udført for at udforske sammenhænge mellem barnets alder og hvert udviklingsmål.

De sociodemografiske karakteristika og vækstmål ved baseline vil blive sammenlignet mellem IDA- og NANI-grupperne såvel som mellem de stimulerede og ustimulerede grupper ved at bruge tilfældige effekter ANOVA.

Endelig vil den blive tilpasset multilevel regressionsmodel med tilfældige effekter til intelligensscorerne og ernæringsresultatscorerne ved at bruge intention-to-treat-analyser. Vi vil undersøge virkningerne af IDA/NANI-grupperne og stimulerede/ustimulerede grupper og deres interaktion. I hver regressionsanalyse vil resultatet være den endelige udviklingsscore, og vi vil justere for den relevante initiale score, sammen med de udvalgte kovariater, der er identificeret som con-founders.

Data Safety Monitoring Plan (DSMP) Undersøgelsesspørgeskemaer vil blive registreret på papirformularer, som vil blive opbevaret i en sikker facilitet under ansvar af hovedefterforskeren for denne undersøgelse. Alle spørgeskemaer og dataformularer vil blive gennemgået for uoverensstemmelser og manglende datapunkter. Redigerede data vil blive indtastet på en personlig computer ved hjælp af SPSS.

Etisk sikkerhed for beskyttelse af menneskerettigheder

Godkendelse af forsknings- og etisk vurderingsudvalg for icddr,b vil blive indsamlet.

Skriftligt informeret samtykke fra en af ​​forældrene vil blive indhentet efter grundig forklaring af formålet med undersøgelsen, krav til deltagelse, undersøgelsesprocedurer og risici og fordele for barnet. En anden person vil optræde som vidne på tidspunktet for samtykkeunderskrivelsen.

Der vil blive truffet foranstaltninger for at sikre streng fortrolighed af de indhentede oplysninger.