Dlouhodobý vliv časné suplementace železa a psychosociální stimulace na růst a vývoj anemických kojenců s nedostatkem železa

Miliony malých dětí v rozvojových zemích mají vývojové deficity kvůli některým faktorům, kterým lze předejít, jako je špatná výživa, nedostatek stimulujícího prostředí a chudoba. Ačkoli si Bangladéš vede dobře v dosahování rozvojových cílů tisíciletí, stále převládá špatná výživa, chudoba a špatné vzdělání rodičů. Tyto vzájemně se vylučující faktory mají dopad nejen na budoucnost jednotlivců, ale také na národní důchod a rozvoj.

Obvykle je nedostatek železa v novorozeneckém období a raném dětství považován za klíč k rozvoji poruch kognitivního vývoje. Přibývá důkazů, že anémie z nedostatku železa škodlivě ovlivňuje vývoj dětí. Mnoho průřezových studií ukázalo, že nedostatek železa je spojen se špatným psychomotorickým vývojem a poruchami chování u malých dětí a špatnými kognicemi a školními výsledky u dětí školního věku. Anémie je však spojena s mnoha nepříznivými sociálními a ekonomickými rodinnými okolnostmi, které mohou nepříznivě ovlivnit vývoj dětí.

Výživa spolu se zásahy do raného vývoje dítěte mohou mít aditivní nebo synergické účinky na vývoj dítěte a v některých případech i na nutriční výsledky. Metaanalýza, studie provedené v zemích s nízkými, středními a vysokými příjmy v randomizovaných kontrolovaných studiích mezi dětmi ve věku základní školy (5-12 let) ukázaly, že souběžná suplementace železem zlepšila globální kognitivní skóre a růst a snížila riziko anémie a nedostatku železa u anemických dětí. o 50 %, respektive 75 %. Podle recenzí Lancet o vývoji dítěte je anémie z nedostatku železa v raném dětství, kdy dochází k prudkému růstu mozku, jedním z identifikovaných rizikových faktorů pro pozdější vývoj. Podobně raná psychosociální stimulace působí jako ochranný faktor při optimalizaci pozdějšího vývoje. Studie v Indonésii a Kanadě zjistily výhody léčby železem pro motorický vývoj kojenců, ale ne pro duševní vývoj. Bylo navrženo, že špatná úroveň duševního vývoje zjištěná u kojenců s IDA může být za určitých okolností nevratná. Jeden systematický přehled a metaanalýza odhalily, že každodenní suplementace železem u dětí ve věku 2 až 5 let zvyšuje hemoglobin a ferretin, ale má omezené důkazy o kognitivním vývoji a fyzickém růstu.

Anémie je problémem veřejného zdraví v Bangladéši, kde trpí 51 % malých dětí ve věku 6 až 59 měsíců a hlavní příčinou tohoto problému je nedostatek železa. Studie provedená v Bangladéši zjistila nevýznamný přínos pro motorický rozvoj ze samotného železa, nicméně síla studie byla extrémně omezená a skupina užívající železo a zinek měla prospěch z motorického rozvoje. V letech 2007–2008 jsme také provedli klastrovou randomizovanou kontrolovanou studii na 6–24měsíčních dětech s nedostatkem železa (IDA) a neanemických dětech s nedostatkem železa (NANI) s doplňováním železa dětem s IDA po dobu 6 měsíců a týdenní psychosociální stimulací. všem dětem ve stimulačních skupinách po dobu 9 měsíců v Bangladéši. Výsledek ukázal, že ačkoli se intervenovaná skupina IDA zotavila ze stavu nedostatku železa po 9 měsících, měla významně nižší index psychomotorického vývoje (PDI) a schopnost reagovat na vyšetřujícího ve srovnání se skupinou NANI. Náhodné víceúrovňové regrese vývojových skóre ukázaly, že psychosociální stimulace zlepšila index mentálního rozvoje dětí (MDI) v obou skupinách. Interakce mezi stavem železa a stimulací vykazovala sugestivní trend, který naznačuje, že děti s IDA a NANI reagovaly na stimulaci odlišně, tj. skupina IDA se zlepšila méně než skupina NANI. Během této doby jsme předpověděli, že přínos suplementace železa a psychosociální stimulace u dětí se může objevit v pozdějším věku s aplikací citlivějších nástrojů měření inteligence. Tato studie nám poskytuje jedinečnou příležitost prozkoumat dlouhodobý vliv časné suplementace železa a psychosociální stimulace na růst a vývoj anemických dětí s nedostatkem železa.

Hypotéza:

3. Přínos časné suplementace železa vedle psychosociální stimulace na růst a vývoj dětí s IDA se objevuje v pozdějším věku.

4. Přidání rané psychosociální stimulace u léčených dětí s IDA jim pomáhá časem dohnat ve vývoji jejich neanemické vrstevníky.

Cíl(e) studie

1. Zjistit dlouhodobý účinek rané psychosociální stimulace poskytované ve věku 6-24 měsíců vedle léčby železem u dětí s IDA na jejich růst (výška, váha a obvod hlavy), IQ, výkonné funkce, školní výsledky, jemná motorika a chování
2. Porovnat růst a vývoj IDA kojenců s neanemickými kojenci po 7 letech intervence se suplementací železa a psychosociální stimulací.

Studijní prostředí Umístění: 30 vesnic Monohardi Upazilla v okrese Narsingdi. Design studie: Sledování klastrové randomizované kontrolované studie. V původní studii byla randomizace provedena na úrovni vesnice pro psychosociální stimulaci. Dvě stě dvanáct dětí (106 anemických a 106 neanemických) ve věku 6-12 měsíců v „stimulačních vesnicích (S)“ dostalo věkově specifickou psychosociální stimulaci a 212 dětí z „nestimulačních vesnic (NS: 106 anemických a 106 neanemické) byly zařazeny jako kontroly. Mírně a středně anemické (Hb 80,0-109 g/l) a děti s nedostatkem železa (feritin <12 μg/l) děti ze všech přidělených vesnic (jak S, tak NS) dostávaly síran železnatý (Fe2SO4) sirup. Děti byly považovány za neanemické, pokud měly Hb>110 g/l a hladiny feritinu ≥12 μg/l. U všech skupin bylo vzdělání rodičů nižší než X. ročník.

Vzorek: Zapsány budou všechny děti, které se zúčastnily původní studie ve věku 6 až 24 měsíců a lze je lokalizovat.

Skupina IDA: Všechny děti, které byly identifikovány jako IDA v raném dětství (6-24 měsíců) na základě hladiny Hb mezi 80-110 g/l a hladin sTfR ≥ 5,0 mg/l.

Neanemická skupina: Všechny děti, které byly identifikovány jako NANI během raného dětství na základě Hb > 110 g/l a sTfR < 5,0 mg/l), žijící ve stejných venkovských oblastech. .

Identifikace vzorku: studie se pokusí sledovat děti prostřednictvím jejich adres a dostupných mobilních telefonních čísel, která jsou registrována při jejich zápisu. Studie bude také kontaktovat místní zaměstnance, kteří pracovali jako vedoucí her a zdravotní pracovníci a měli úzký kontakt s rodinami, aby nám pomohli děti najít.

Randomizace: V původní studii byly vybrány vesnice s nejméně 12 dětmi (6 IDA a 6 NANI) ve věku 6-24 měsíců a náhodně rozděleny do skupin psychosociální stimulace nebo nestimulace.

Intervence V původní studii dostávaly všechny anemické děti v raném dětství 30 mg síranu železnatého denně na základě doporučení WHO a IOM po dobu 6 měsíců. Psychosociální intervence trvala 9 měsíců a zahrnovala ukázky her doma od herního vedoucího (PL), který byl vyškolen k tomu, aby navštěvoval domovy a učil matky o vývoji a péči o dítě. Studie ukázala matkám, jak si hrát s dětmi pomocí hraček tak, aby podpořily dobrý vývoj dítěte.

Plán práce: Po obdržení písemného souhlasu budou identifikované matky a děti pohovory pro domácí měření (SES, HOME & SDQ) týmem dvou členů - jedné vyškolené testerky (absolventky psychologie nebo sociálních věd) a jednoho zdravotnického pracovníka ( Absolvent střední školy). Matka bude pozvána, aby přišla se svými dětmi do testovacích center (centrálně ve vesnici) na vývojová a antropocentrická hodnocení. Stejný tester bude provádět psychologická vyšetření dětí, zatímco zdravotník bude pomáhat s jejich přinášením a testováním. Testeři a zdravotníci nebudou vědět o intervenční skupině (nevidomí). Čtyři týmy zahájí hodnocení současně ve 4 vesnicích a po dokončení jedné se otočí do další. předpokládá se, že testeři dokončí hodnocení 10-12 dětí v jedné vesnici přibližně za dva a půl dne.

Měření

V současném sledování, ve věku kolem 8-9 let, budou všechny dostupné děti měřeny pro:

• WASI: Wechslerova zkrácená škála inteligence – druhé vydání (WASI-II), revize WASI, poskytuje stručné a spolehlivé měřítko kognitivních schopností pro použití v klinických, vzdělávacích a výzkumných prostředích. Skládá se ze čtyř dílčích testů: Vocabulary, Block Design, Similarities a Matrix Reasoning. Skóre těchto dílčích testů vede k výpočtu IQ výkonu (PIQ), verbálního IQ (VIQ) i úplného IQ (FSIQ). Průměrné koeficienty spolehlivosti subtestu WASI se pohybují od 0,87 do 0,92 pro celý dětský vzorek (Guilford1954 a Nunnally 1978). WASI byla dříve používána touto skupinou v Bangladéši a před použitím byla kulturně přizpůsobena. Upravená a přeložená verze byla před použitím posouzena z hlediska platnosti a prokázala smysluplnou korelaci s nutričními a socioekonomickými proměnnými (Ali-osobní komunikace).

Předchozí studie, kterou jsme provedli, ukázala, že kognitivní testování obrázků, pilotovalo původní test na 35 dětech v Gaibandha a 20 dětech v Dháce a znovu seřadilo položky podle obtížnosti. Spolehlivost opakovaného testu přizpůsobeného nástroje se pohybovala od 0,77 do 0,86 pro různé subškály.

• Školní úspěchy: Školní výsledky dětí budou měřeny pomocí místně vyvinutého testu založeného na „širokém dosahovém testu úspěchu (WRAT), který měří matematické, čtení, psaní a porozumění. Dále se bude měřit stupeň jejich ročníku, počet opakovaných ročníků, školní docházka, věk zápisu do základní školy, věk ukončení školní docházky, předškolní docházka atd. Tento test byl použit členem naší skupiny v předchozí intervenční studii na venkově v Bangladéši a byl citlivý na změny sérového jódu. Tato upravená verze školního testu prokázala dobrou validitu před testováním. Vykázala také vysokou souběžnou validitu (r=0,71) s Wechslerovou inteligenční škálou pro děti (WISC-IV) po 10 letech a středně vysokou prediktivní validitu (r=0,54) Wechslerovy předškolní a primární škály inteligence (WPPSI) použité po 5 letech. v naší nedávno dokončené kohortové studii v Bangladéši (Tofail – osobní komunikace). Ukázala také významnou korelaci se socioekonomickými proměnnými, vzděláním rodičů a nutričním stavem dětí.
• Číslo Stroop: Číslo Stroop měří výkonnou funkci dětí. Je to psychologický test na mentální (selektivní pozornost) vitalitu a flexibilitu. Byl použit v Bangladéši v jiné studii v Gaibandha, kde zachytil intervenční efekty (Ali-osobní komunikace). Použili jsme také modifikovaný test slov a barev v Matlabu, který ukázal přiměřenou souběžnou validitu (r> 0,45) s dalšími kognitivními měřítky a sociodemografickými proměnnými. V této studii provedeme pilotní test pro číselný stroop, abychom vyhodnotili validitu obličeje a otestovali - před použitím znovu otestujte spolehlivost.
• Dotazník síly a obtíží (SDQ): bude použit k identifikaci behaviorálních a emočních problémů dětí na základě zprávy matky. Jedná se o široce a mezinárodně používaný nástroj krátkého behaviorálního screeningu, který hodnotí pozitivní a negativní vlastnosti dítěte v 5 dílčích škálách: 1) Emoční symptomy, 2) Problémy s chováním, 3) Hyperaktivita-nepozornost, 4) Problémy s vrstevníky, 5) Prosociální chování. SDQ byl rozsáhle zkoumán s různými populacemi a byl přeložen do více než 40 jazyků. Spolehlivost byla obecně uspokojivá, když byla hodnocena podle vnitřní konzistence: (průměr Cronbachova α: 0,73), vzájemné korelace mezi informátory (průměr: 0,34) nebo stability opakovaného testu po 4 až 6 měsících (průměr: 0,62). Náš tým to použil v několika studiích v Bangladéši a ukázal smysluplnou korelaci dílčích škál se socioekonomickými proměnnými. Použili jsme rodičovskou zprávu o SDQ a ta ukázala dobrou validitu a koncepčně smysluplný vzorec meziškálových korelací a přijatelné odhady vnitřní spolehlivosti nalezené pro každou subškálu. V pěti letech věku zaznamenala v naší nedávné analýze intervenční účinek prenatální suplementace.
• Paměťové dílčí testy NEuro PSYchological (NEPSY) Assessment: je komplexní nástroj určený k hodnocení neuropsychického vývoje a poskytuje pohled na akademické, sociální a behaviorální potíže u dětí předškolního a školního věku. Použijeme pouze paměťový test NEPSY. Tento test paměti jsme použili v jedné z naší nedávné venkovské studie na školních dětech. Ačkoli byl v Bangladéši používán již dříve, budeme jej pilotovat na současné populaci, abychom jej odpovídajícím způsobem upravili a přizpůsobili.
• Rozpětí číslic: Rozpětí číslic dopředu a dozadu bude použito k měření paměti a výkonných funkcí dětí. Byl použit jako součást Wechslerovy inteligenční škály pro děti (WISC-IV) u 10letých dětí a v současné době se používá v jedné studii na venkovské populaci. Vykázala dobrou validitu obličeje a spolehlivost opakovaného testu po 7 dnech. Budeme jej také pilotovat v naší současné studijní oblasti na nestudujících dětech, abychom jej před použitím odpovídajícím způsobem upravili a přizpůsobili.
• DOMA: k hodnocení kvality domácí stimulace bude použita verze domácího pozorování ve středním dětství pro měření prostředí. Celková spolehlivost mezi pozorovateli pro střední dětství -HOME byla hlášena jako uspokojivá. Procentuální shoda pro konkrétní položky v EC-HOME se pohybovala v rozmezí 79–100 %, zatímco Cohenovy hodnoty kappa se pohybovaly od 0,45 do 1. Vnitrotřídní korelace pro skóre subškály byla v intervalu 0,79 až 0,94. Vnitrotřídní korelace pro celkovou škálu byla 0,92. Byl použit v několika studiích v Bangladéši a ukázal středně vysokou souběžnou validitu s mírami IQ (r> 0,5).
• Jemné motorické dovednosti pomocí kolíkové desky Purdue nebo baterie pro hodnocení pohybu pro děti-2 (věkové pásmo 2 po dobu 7-10 let): preferováno bylo provedení MABC-2, ale rozhodneme se po pilotáži obou testů. Korelace mezi složkami testu MABC-2 se pohybovaly mezi 0,25 a 0,36 (což naznačuje malé překrývání mezi dílčími testy). Korelační skóre se pohybuje od 0,73 do 0,84 pro dílčí skóre a je rovno 0,80 pro celkové skóre testu. Studie provedená dříve námi MABC v Bangladéši u mladších dětí a MABC-2 u 8letých dětí. Tentokrát bude provedena pilotní studie na naší současné studijní oblasti na nestudovaných dětech, abychom ji před použitím odpovídajícím způsobem upravili a upravili.
• Socioekonomický status (SES) bude měřen pomocí standardního dotazníku. Antropometrické měření: Výška, váha a obvod dětí budou měřeny pomocí standardních měření. Všechna tato měření byla kulturně upravena v Bangladéši a naše skupina je již dříve používala. Všechny nástroje jsou připraveny k použití, ale před použitím budou předem otestovány v komunitě.

Spolehlivost Spolehlivost mezi pozorovateli bude hodnocena u všech měření před zahájením studie a během studie u 10 % všech měření.

Velikost vzorku V původní studii byla velikost vzorku vypočtena jako 212 dětí v každé skupině IDA a NANI s ohledem na 5% hladinu významnosti, 80% sílu, zlepšení o 0,5 SD ve vývoji dětí, ICC 0,01, designový efekt 1,5 a 25 % vyřazení. V návaznosti posoudíme všechny dostupné děti těchto skupin. V původní studii analýza ukázala, že nedošlo k žádnému vlivu shlukování. Proto nemusíme počítat s efektem návrhu a velikost vzorku bez efektu návrhu bude 64 v každé skupině. Vzhledem k poklesu o 10 % musíme do každé skupiny zapsat 70 dětí a věříme, že je možné vysledovat, že tolik dětí v těchto vesnicích bude mít dostatečnou sílu k provedení studie.

Analýza dat Po zakódování budou data vložena do osobního počítače pomocí softwaru SPSS 11.5. Provedeme kontrolu normality dat. Transformace protokolu bude provedena, pokud jsou některá data pozitivně zkreslená. Charakteristiky testovaných a ztracených skupin budou porovnány pomocí „studentského t testu“ nebo ANOVA pro spojité proměnné a χ2 pro kategorické proměnné. Pearsonova bivariační korelace bude provedena za účelem prozkoumání souvislostí mezi věkem dítěte a každým vývojovým měřítkem.

Sociodemografické charakteristiky a míry růstu na začátku budou porovnány mezi skupinami IDA a NANI, jakož i mezi stimulovanými a nestimulovanými skupinami pomocí náhodných efektů ANOVA.

Nakonec bude použit víceúrovňový regresní model s náhodnými účinky na skóre inteligence a skóre nutričních výsledků pomocí analýz záměrné léčby. Budeme zkoumat účinky skupin IDA/NANI a stimulovaných/nestimulovaných skupin a jejich interakce. V každé regresní analýze bude výsledkem konečné vývojové skóre a my se upravíme o relevantní počáteční skóre spolu s vybranými kovariátami, které jsou identifikovány jako spoluzakladatelé.

Plán monitorování bezpečnosti dat (DSMP) Dotazníky studie budou zaznamenány na papírové formuláře, které budou uchovávány v zabezpečeném zařízení pod odpovědností hlavního řešitele této studie. Všechny dotazníky a datové formuláře budou přezkoumány z hlediska nesrovnalostí a chybějících datových bodů. Upravená data budou vložena do osobního počítače pomocí SPSS.

Etické záruky ochrany lidských práv

Bude shromažďován souhlas výborů pro výzkum a etické přezkoumání icddr,b.

Písemný informovaný souhlas jednoho z rodičů bude získán po důkladném vysvětlení účelu studie, požadavků na účast, studijních postupů a rizik a přínosů pro dítě. V době podpisu souhlasu bude vystupovat jako svědek jiná osoba.

Budou přijata opatření k zajištění přísné důvěrnosti získaných informací.